表格護理記錄與傳統護理記錄用于眼科效果比較

陳華蓉 施穎輝 吳淑慧 余林敏 (溫州醫學院附屬眼視光醫院 325000)

眼科病人住院時間短，周轉快，出入院人數多，且常規護理工作也較多，加之病情相對穩定，每天的觀察記錄語句描述基本一致，既浪費時間，又缺乏直觀性[1]。為此，我院護理部根據過去幾年開展整體護理積累的經驗，結合《浙江省病歷書寫規范》的要求，設計了眼科表格式護理記錄單，通過半年多的試用和修改用于眼科，并與傳統護理記錄單進行應用效果比較，報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選取2009年3-4月因眼外傷入院的100例病人作為研究對象，男70例，女30例，年齡3～80歲。其中眼球貫通傷45例(45.0%)，眼球鈍挫傷23例(23.0%)，眼異物傷32例(32.0%)。將100例分為表格記錄組和傳統記錄組，各50例，并分給我科10名護士(高年資5名，低年資5名)，每人每組5份。兩組一般資料大體一致。

1.2 方法

1.2.1 表格記錄組 眼科表格式護理記錄單由首次護理記錄頁、手術頁和一般護理記錄頁構成。(1)首次記錄頁分為首次護理記錄、健康宣教和出院護理記錄。①首次護理記錄包括護理級別、飲食、生命體征、眼壓、淚道情況、簡要病史、治療、過敏史、既往史、跌倒/危險因子評分、備注等。備注中一般記錄病人的高眼壓、高血壓、高血糖、疼痛表現及跌倒危險因子評分高于4分的一些有特殊或異常表現的內容，必要時附紙，多見于需要會診或伴有全身疾病者。②健康宣教包括住院、術前、術后、出院等宣教內容。入院宣教：住院須知、飲食、安全、衛生、疾病相關知識、用藥知識及其他；術前宣教：術前準備、術前和術中注意事項、全麻相關知識、眼球運動訓練、臥位知識及其他；術后宣教：用藥知識、衛生、臥位知識、術后注意事項、術后安全知識、飲食及其他；出院指導：復查時間、用藥知識、衛生及其他注意事項。③出院護理記錄欄內主要記錄視力、眼壓及出院指導。(2)手術頁包括術前準備、術日護理記錄及術后護理記錄。①術前準備是針對當天手術病人，羅列出各項術前準備選項。責任護士除記錄生命體征外，只需打鉤確認，包括淚道沖洗、鼻腔沖洗、結膜囊沖洗、剪睫毛、剪鼻毛、瞳孔用藥、擴瞳/縮瞳、降眼壓藥、消炎眼藥水頻滴、鼻部用藥、鎮靜藥、止血藥及抗生素圍術期應用。其他特殊處理記錄在其他欄內，責任護士確認打鉤后記錄送病人入手術室的時間。②術日護理記錄包括麻醉方式、填寫手術名稱、返回病房時間、生命體征、護理級別、意識狀態、臥位、飲食、疼痛、傷口情況、跌倒/墜床危險因子評分，治療上也備有一定的選項，如是否抗感染、縮瞳、擴瞳、降眼壓、營養角膜、減輕鼻腔水腫、止血或其他治療，均以表格的形式提供選擇。③術后護理記錄包括眼壓、傷口情況、疼痛、生命體征、睡眠情況等。若有其他情況，需補充記錄在備注欄內。(3)一般護理記錄頁是針對一般住院或術后仍需留院觀察的病人，內容同術后護理記錄。

1.2.2 傳統記錄組 護士先巡視病房，了解病人的身心狀況，再整理病情變化、治療、護理、宣教等內容，以文字形式描述記錄在護理記錄單上。

1.3 觀察指標 觀察兩組護理病歷書寫所需時間及眼壓、傷口情況、疼痛、生命體征、睡眠、跌倒/墜床危險情況并進行記錄。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理病歷書寫所需時間比較 書寫每份病歷的平均時間：傳統記錄組(4.29±1.41)min，表格記錄組(1.92±0.39)min。表格記錄組書寫每份病歷的平均時間明顯短于傳統記錄組，差異有統計學意義(t＝11.46，P ＜ 0.01)。

2.2 兩組護理病歷記錄漏寫情況比較(表1)兩組除眼壓、生命體征漏寫率比較差異無統計學意義外，余各項觀察指標漏寫率比較差異均有統計學意義。總體上，表格記錄組較傳統記錄組書寫更為全面。

3 討論

3.1 縮短了護理病歷書寫時間，增加了護患接觸時間。傳統記錄組護理病歷書寫的流程，既浪費時間又增加工作量，必然會減少護士與病人的接觸時間。況且，轉抄過程中很容易出現失誤，造成錯漏。而表格式護理記錄單的設計大部分用打“√”的形式，少部分以文字表達和填空的形式記錄，省略了大量的文字描述，便于護士攜帶記錄單巡視病房，邊了解病情邊記錄，讓病人感受到護士對他的重視，同時也減少了組織語言和整理的時間。本文結果顯示，表格記錄組書寫每份病歷的平均時間明顯短于傳統記錄組，提示使用眼科表格式護理記錄單能夠有效縮短書寫護理記錄的時間，提高了護士的工作效率，與以往研究結果[2]相同。這樣使護士能充分與病人溝通、交流，進行宣教，也能讓病人有足夠的時間表達自己的需要，從而提高護理質量和病人的滿意度，同時也彌補了目前護士嚴重缺編的狀況。

表1 兩組護理病歷記錄漏寫情況比較 ［例（%）］

3.2 提高了書寫的全面性和正確性。護理記錄作為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據，法律允許申請人復制，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任[3]。因此，正確完整書寫護理記錄為保護護士提供了法律依據。傳統手寫護理記錄雖有統一的書寫格式和規范，但書寫的隨意性很大[4]。此外，不同層次的護士，其書寫的質量也有很大的差異。高年資的護士臨床經驗豐富，收集資料的能力相對較強，書寫內容較全面；而低年資的護士經常三班倒，與病人接觸的時間相對較少，加之臨床經驗尚淺，收集資料的能力較弱，在書寫交班時容易出現漏記、錯記等現象。本科畢業的護士文字功底好，寫作能力較強，在書寫方面用詞得當，語句通順，表達準確；中專畢業的護士動手能力相對較強，但寫作能力欠缺，往往會出現語句不通順、寫錯別字、涂改等現象。本文結果顯示，表格記錄組較傳統記錄組書寫更為全面。使用眼科表格式護理記錄單既保證了書面的清潔整齊，對業務水平低的護士也起到了幫助作用[5]。

3.3 具有指導作用，利于臨床帶教。影響護理記錄的因素很多，最主要的問題是資料的遺漏。表格式護理記錄單評估項目少而精，突出了專科特點，可以指導護士收集資料，對于缺乏書寫經驗的低年資護士、輪轉護士或新調入科室的護士來說，無疑是一份具有指導意義的護理記錄指南，是提高護理記錄質量的有效方法之一[2]。

3.4 便于查閱，節約了交接班及護理文書質控時間。表格式護理記錄單版面清晰、簡潔，可以簡單、快捷、清晰地體現出病人的病情變化，對于一些異常表現也能做到一目了然，利于醫護人員在短時間內了解病情，便于交接班，從而促進整個醫療護理工作的順利開展。同時，質控者在檢查護理記錄時也可以清楚看出各項內容有無漏鉤、錯鉤等現象，節約了閱讀時間。

3.5 表格式護理記錄的實施能充分體現專科特色，護理病歷完全按照專科特點自行設計，各種選項羅列了眼科臨床中可能會碰到的情況，在備注欄里能夠充分體現病人的個體化差異。但是，表格式記錄也有一定的缺陷，如記錄時間先后可能存在顛倒情況，不利于檢查者檢查，還有待于進一步研究，加以改進。

[1]向世瓊.骨科護理記錄單的設計與臨床應用[J].家庭護士，2008，6（1）：23-24.

[2]區淑儀.兩種護理記錄方式的耗用時間比較[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（9）：91-92.

[3]陳賢梓，何金愛.護理記錄對舉證責任倒置的影響[J].護士進修雜志，2003，18（3）：242.

[4]卿愛萍，李紅梅.電子護理記錄與手寫護理記錄臨床效果比較[J].實用醫院臨床雜志，2008，5（1）：87-88.

[5]劉明，韓幸萍，袁克儉.護理文件書寫質量現狀分析及品質改進[J].解放軍護理雜志，2004，21（8）：27.