對我國孤兒藥政策的思考與建議

王夢潔　陸承坤

摘 要：孤兒藥政策是近幾年來倍受關注的問題。本文通過從罕見病缺少定義、孤兒藥政策不完善這兩方面介紹我國孤兒藥政策的現狀并比較歐美日和我國相關政策的異同，進而從政策如何細化、如何加快速度、國家與地方同步以及藥企應走在政策之前這幾個方面提出了相關建議。

關鍵字：孤兒藥；罕見病；政策；建議

1 我國孤兒藥政策的現狀

罕見病無定義、政策法規無以立是如今我國孤兒藥發展方面兩大顯著的問題。

一方面，罕見病缺乏官方的定義，盡管罕見病曾以患病率和發病率為衡量標準定義，但是在眾多專家眼中，罕見病的定義涉及到了社會保障、經濟水平等多個層面的問題，而并非是簡單的醫學問題。所以，如何平衡經濟、法律以及倫理之間的關系來對罕見病進行定義直到如今對于政策制定者來說都是一個未完成的挑戰。與此同時，罕見病人數據的缺乏也是一大問題，而這一數據庫有重大的意義，不僅體現在數據庫可以使流行病學數據的匱乏得到補充，孤兒藥的科學基礎和核心知識得到進一步的完善，同時也為藥物的研發提供了數據使藥企在藥物設計方面更加合理化。

另一方面，孤兒藥的發展缺少相關政策的支持。無論是在針對罕見疾病專門的醫學科研基金方面還是孤兒藥市場準入激勵機制上或者是醫療保險和社會保障體系的策略上，我國都有很大的不足。對于藥企而言，上述不足將其研發與生產孤兒藥的積極性打消，具體原因在于：孤兒藥由于適用人群較少從而導致臨床試驗難度的上升而進一步增加了藥企的研發成本，何況是在我國的醫藥企業創新能力嚴重不足的前提之下；再者是審批方面，我國的審批很大程度上是行政上而非科學上的概念，也就是說走的是流程。而且審批時間長，一般為3—5年，另外，即使是在外國上市已久的仿制藥不僅要經過漫長的審批流程，還需重新進行臨床試驗。

2 國內外孤兒藥政策比較

美國的孤兒藥法案的頒發是國外罕見病領域政策開始推動的重要標志。近年來，歐美在該領域的發展趨勢更是迅猛，這主要得益于光研發而言歐美國家就有較為健全的孤兒藥研發的激勵政策，涉及到了價格管理機制、基金資助、稅務減免、市場獨占期等多方面。以美國為例，其孤兒藥研發激勵政策包括：價格管理對內實行市場調節對外由市場干預、政府提供基金資助支持臨床研究且無需企業返還、7年的市場獨占期以及減免臨床研究費50%，向前3年向后15年有效以及評審費減免的稅務減免政策等。這使得在美國，對于藥企而言，投資孤兒藥是一個風險較小卻能顯著提高收益的選擇。而在我國，雖然在2015年8月出臺的44號文中所提及的鼓勵以臨床價值為導向的創新藥品研發、優化創新藥審批程序以及MAH制度等對于孤兒藥政策的發展有重要意義，但是由于政策缺乏細化，筆者擔心這些并未有實質性的作用，藥企的積極性不會被帶動，那么我們所面臨的孤兒藥方面的問題便不會被解決。而且，盡管歐美國家使用單一體系很好解決了孤兒藥的問題，但前提是政府管理水平和籌資能力都足夠強，相對而言多層次的保障體系更符合我國的國情，有學者指出提高保障水平的四個層次：基本醫保、大病保險、醫療救助以及社會慈善。

3 對孤兒藥政策的建議

首先，對于上文中所提及的政策細化的問題，借鑒歐美日相關規定提出以下建議：一、罕見病的定義方面：也以人數來定義，但是根據國情來合理定義，五萬到十萬之間是合適的。二、稅收減免政策落實到位并且減免的幅度應盡快確定。三、藥品定價方面建議采用自主定價和政府集中采購相結合的形式。四、銷售方面：為減少流通環節，孤兒藥應采取直接銷售的形式即病人直接從藥廠直購，即在兩票制的基礎上在簡化。五、考慮到現在我國要起得創新能力有限生產的多數藥品為仿制藥，因此建議藥企關注國外原研藥專利到期的情況并開發與之對應的仿制藥。六、流程方面，無論是注冊、招標、以及國家的醫保目錄的談判流程都建議優先以及簡化，這里特別要強調的是孤兒藥上市后建議立馬進入國家孤兒藥醫保目錄。市場問題一直以來是中國新藥開發的主要問題，新藥上市后不能馬上在全國銷售，進入醫院困難，需要企業逐個談判從而增加銷售成本。所以，通過進入醫保目錄來解決市場問題顯得尤為關鍵。七、經濟因素是制約患者購買藥品的重要因素，所以在孤兒藥的報銷上應采用多重保障，不僅要有醫保、商保還應有國家的補貼，從而使患者都能用得起藥。

其次：在孤兒藥問題解決的速度上也有以下兩點建議：上文中有提到我國面臨著流行病數據缺失這一困境從而難以進一步立法。今日有學者提出了一個較為新穎的觀點：“罕見病的立法可以繞過發病率等流行病學統計數據”，該學者認為立法的思路應改變，嘗試發現一個納入一個。不僅如此，我國還應學習美國建立國立衛生研究院（NIH）、罕見病研究辦公室（CRDR）、罕見病產品開發辦公室（OOPD），有國家設立專門負責罕見病用藥的審批機構以避免由于職責界限不清使孤兒藥審批緩慢。

再次：近年來就罕見病立法而言在中國部分地區比如青島上海等地探索出了幾個模式，雖然在這些模式下，孤兒藥問題未全部解決但是對于其他地區來說仍然是具有借鑒意義的。以青島模式為例，青島模式以使用多層次的保障體系為理念：建立了“多層次待遇結構”包括基本醫療保險、大病保險、大病救助、民政救助、社會互助以及涵蓋醫保經濟保障待遇和服務保障待遇的雙支柱待遇體系。在籌資方面倡導多元增量，在醫保方面則強調以藥帶病。幾年的實踐證明青島模式在提升罕見病保障水平上有明顯的效果，但是由于大環境的限制比如前文中提到的罕見病定義模糊、數據缺乏、國家相關政策不夠完善所以也存在一定的困境。所以筆者建議，國家政策完善與地方模式建立應互相促進與同步發展。

最后，鼓勵藥企能夠走在政策之前，有計劃地開始研發藥物。國內藥企可以和國外研發藥物的藥企進行合作來彌補自身創新性不足的劣勢，比如說把中國作為一個臨床試驗的基地，藥物上市也能盡早的進入我國。這樣，一旦藥物已被患者使用，藥企便可向政府提出經費支持，政府如果給予較大的支持便會鼓勵我國越來越多的新藥研發。但是這需要藥企很大的魄力以及完善的策略。