發揮檔案管理作用，助推醫院上等達標

滑高社

2014年6月，菏澤市立醫院順利通過山東省衛生和計劃生育委員會組織的專家評定，成為三級甲等綜合性醫院。該院在創建“三甲”整個過程中，檔案工作起到重要作用，正是由于充分的資料準備及檔案工作規范化、標準化的管理，為醫院順利通過等級評審打下了堅實的基礎。

1 醫院各類檔案在醫院等級評審中的地位和作用

1.1 病歷檔案

病歷是等級醫院評審檢查的重點。病歷檔案又是醫院檔案管理的重要組成部分，也是評價衡量醫院管理、醫療質量和技術水平的重要依據。在醫院管理中，病歷作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫院醫療質量、技術水平、管理水平的依據。為做好病歷檔案工作，醫院加強了對醫務人員病歷書寫的規范化培訓，對病歷書寫質量、三級查房記錄、病情討論記錄、手術記錄等作嚴格規范。

1.2 設備檔案

查閱設備檔案是了解醫療設備運行情況的重要內容。醫療設備管理直接關系到醫院醫療工作的開展，完善的醫療設備檔案為醫院全面、準確地了解設備購置使用情況提供了可靠的技術依據和查考憑證，也為設備的正常運轉提供了保障。設備檔案在設備使用、運轉、保養、維修等工作中具有重要的作用，具有很高的潛在價值。在購置大型醫療設備時須經過嚴格的可行性論證，設備的情況都要有完整記錄。因此，醫療設備檔案也是促進醫療技術質量乃至醫院全面發展的關鍵點。

1.3 科研檔案

科研檔案是體現一個醫院的醫療技術水平和技術影響力的重要方面。醫院發展離不開科研技術，當今時代是一個信息化的時代，科學知識的更新突飛猛進，而現代化科學技術對醫學的發展起到了極大的推進作用。醫療技術檔案材料的收集，是開展醫療科研、引進醫療新項目等的基礎，注重平時原始技術資料的積累，定期整理，定期移交醫院檔案室立卷歸檔，達到統一保管和利用。

2 各科室專兼職檔案員（資料員）在等級評審中所起的作用

在等級創建工作中，為體現以“質量、安全、服務、管理、績效”為核心扎實開展的各項工作，按照國家衛計委《三級綜合醫院評審標準實施細則（2012）版》要求，提供完整、規范的各類原始資料是醫院必須做好的基本功課。為此，醫院要求每個科室指定1—2名責任心強、工作認真的同志，擔任科室專兼職檔案員（資料員），具體負責檔案資料的收集、整理和保管。同時，重視對專兼職檔案員（資料員）進行規范培訓和嚴格要求，使其能夠按照等級評審要求規范日常工作。

2.1 邀請醫院評審專家，來院對專兼職檔案員（資料員）進行培訓指導

事實上，如何將匯集的資料按評審要求進行規范化、標準化的整理，確保等級醫院評審，是順利通過評審的關鍵。在培訓中，著重要求：一是從準備文件材料形成開始，就要按照檔案管理要求去做，確保檔案質量、門類和內容齊全完整。二是為了有效地提高案卷質量，對資料用紙作出統一要求，一律使用標準型A4紙，盒面及盒脊背同樣提出統一的字體要求，并帶有院徽圖案。三是卷內材料根據盒面所注內容進行依次排列，要求分類科學、組卷合理、標題簡明、整齊美觀，從而保證了檔案材料的完整性和系統性。

2.2 知曉醫院等級評審查閱的檔案內容

根據評審要求，評審專家以查看近3年的醫院管理和醫療質量的檔案資料為主線，結合現場檢查、操作考試等途徑進行全方位評審。內容涉及醫院管理的各個方面，每1類又細化為幾十項專項指標，比如醫療安全、核定床位、人員配比、人才建設、院務公開、滿意度調查、信息管理、醫德醫風等等，從制度、流程、各類預案的制定到執行落實情況，從最原始記錄到匯編，無一不納入評審內容。評審中，各個資料組成員根據要求提供原始檔案，如：行政組要提供組織機構圖、醫療執業許可證、科室架構圖、醫院辦公會記錄、醫院規章制度、總值班流程、行政查房記錄、各類委員會活動記錄等；醫療組要提供病案管理、輸血、院感、藥事、護理、醫療安全等相關委員會工作記錄、質量控制的有關業務報表、病床使用情況、病床周轉情況、手術分級、藥品占收入比例以及新技術新項目技術檔案、重點專科建設、科研課題及成果、病歷書寫、病歷管理、三基培訓、急會診及搶救記錄、討論記錄等資料。各科室、各部門專兼職檔案員（資料員）首先必須做到心中有數。

2.3 完善等級醫院評審所需的檔案資料

一是嚴格按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》的要求，做好各類原始資料的收集整理工作。以往的檔案更加側重于醫院大事記、人員檔案、年度報表等。此次等級評審工作，要求將醫療質量管理、專科醫師培訓等專題也作為檔案工作的重要內容。二是科學有效地收集整理，分門別類地利用好各類檔案資料，做好各類臺賬資料備查。醫院等級評審涉及的部分指標是醫院日常的工作，但卻并不在原有的歸檔范圍之列，如門診預約診療、與基層醫療機構合作開展預約轉診服務、醫院有法律法規培訓計劃、課程安排、職能部門對臨床科室的監管資料、醫療救治的制度流程、各類委員會的活動記錄、紀要、后勤部門消防演練記錄等等，都是以往歸檔中沒有的項目，這次等級評審要求及時納入歸檔范圍，使醫院的檔案不僅完整，而且更加豐富。

2.4 建立等級醫院評審專用的檔案系列

在迎接評審中，我院按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》新標準，重新梳理醫院質量管理組織架構，建立了醫療、護理質量管理和持續改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標等，同時對標準中提及的重點科室、重點部門、關鍵環節，如醫療技術、臨床路徑、單病種管理、手術管理、急診、麻醉、重癥醫學科、輸血、感染管理等方面，均給予重點關注，按照標準重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循環，反復督查新建制度的可操作性及規范性。2014年，我院各科室在三甲評審中共準備了1100余卷檔案資料，其中醫務部321卷，護理部182卷，院感辦52卷，院辦39卷等等，這些完整齊備的檔案資料，全面細致地反映了醫院醫療、管理等部門的真實活動情況，得到了評審專家的一致好評。

3 檔案工作在等級評審中暴露出的問題及引起的思考

等級醫院評審對醫院檔案工作提出了一個區別于傳統檔案管理的新要求，檔案工作不再僅僅局限于醫院檔案室、人事、病案、財務、科研、設備等幾個部門，它對各個職能部門及臨床、醫技科室都提出了要求。這次等級評審，雖然彰顯了檔案工作在醫院管理中的重要性，但也暴露了各部門檔案收集意識的薄弱，很多部門在評審資料準備階段才發現許多原始資料如會議記錄、演練記錄等不完全，雖然工作都做了，但是什么記錄都沒有，如既沒有留計劃、簽到、講課內容，也沒有留影像記錄等，許多第一手資料就這么缺失了。所以，在今后的工作中，應當理念先行，提高檔案管理全員化認識，努力營造檔案工作人人重視和參與的氛圍，完善醫院的檔案管理制度，使醫院檔案工作更趨制度化、規范化和科學化。