《中國卒中后認知障礙管理專家共識》解讀

董漪

摘 要 中國是卒中和癡呆的大國，卒中后認知障礙是卒中常見的并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔(dān)。卒中后早期干預(yù)可以減少血管性癡呆的發(fā)生，血管性因素的可控性為癡呆的治療提供了新的思路。《中國卒中后認知障礙管理專家共識》將切實指導(dǎo)臨床，使得卒中患者的生活質(zhì)量得以提高。

關(guān)鍵詞 卒中后認知 血管性癡呆 血管危險因素

中圖分類號：R749.13 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）15-0003-02

Interpretation of “Expert Consensus on Management of Post-stroke Cognitive Impairment in China”

DONG Yi*

（Department of Neurology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of stroke and dementia is high in China. Post-stroke cognitive impairment is one of the common complications of stroke， which not only seriously affects the life quality of patients， but also significantly reduces survival time of patients with stroke. Moreover， it can also bring in big burden to relatives and family. The development of vascular dementia would be reduced by early intervention after stroke. Management of vascular risk factors could be an effective way to prevent dementia. “Expert Consensus on Management of Post-stroke Cognitive Impairment in China” would guide the clinical practice so that the quality of life of patients with stroke would be improved.

KEY WORDS post-stroke cognitive impairment； vascular dementia； vascular risk factor

據(jù)世界衛(wèi)生組織和國際老年癡呆癥協(xié)會統(tǒng)計，目前全球有超過1 800萬名老年人患老年癡呆癥。預(yù)計到2020年，全球老年癡呆癥患者將達3 400萬人[1]。隨著癡呆研究的深入，發(fā)現(xiàn)1/3的癡呆患者尸檢存在血管病理性改變，血管性因素作為癡呆的又一項病因成為繼阿爾茨海默病以后癡呆研究領(lǐng)域的熱點。血管性因素的可控性為癡呆的治療提供了新的思路。從血管性癡呆（vascular dementia，VaD）到血管性認知功能損害概念的轉(zhuǎn)變把癡呆的預(yù)防放在了首位，因此也受到了越來越多的關(guān)注[2]。據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國40歲以上人群的卒中患病率達2%，中國也是世界上卒中發(fā)病率最高的國家之一[3]。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔(dān)，臨床中需特別重視PSCI[4]。

早在1672年Thomas Willis首次描述了卒中后患者所表現(xiàn)出的“思維遲鈍、健忘”，是最早關(guān)于血管性癡呆的臨床記錄[5]。但血管性癡呆的概念真正的提出源于20世紀下半葉，它是涵蓋腦血管疾病所導(dǎo)致的各種臨床及病理學(xué)表現(xiàn)的一個病因診斷。1993年，加拿大Hachinski教授首次提出了血管性認知功能障礙（vascular impairment，VCI）這一新概念，為早期發(fā)現(xiàn)VaD前期的認知功能下降，盡早干預(yù)及改善預(yù)后開辟新篇章[6]。2006年第六屆世界卒中聯(lián)合大會，《世界卒中日宣言》提出：亞臨床（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識別、治療和預(yù)防血管性認知功能損害。2008年世界卒中日主題強調(diào)識別、治療和預(yù)防血管性認知功能損害——要認識到老年患者的某些認知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等。隨著卒中及其相關(guān)認知障礙研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，PSCI已成為當前國際卒中研究和干預(yù)的熱點，Hachinski教授在2015的世界卒中日宣言提出，“卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2016年的國際卒中會議也提出了“需將認知障礙和卒中干預(yù)策略進行整合”的理念。

加拿大健康和老年研究中心對10 263 名隨機選擇的社區(qū)居民和住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲或以上老年人中發(fā)生認知功能損害者約為5%，5年隨訪發(fā)現(xiàn)，無癡呆的血管性認知損害患者中46%進展為癡呆，52 %死亡，而某些血管性認知功能障礙患者的癥狀可自動改善，提示血管性認知功能障礙并非肯定會進展為血管性癡呆[7]。因此，腦血管疾病與認知損害的發(fā)生有密切關(guān)系，認知功能的損害是可以預(yù)防并且可逆的。因此，VCI的提出變得更加必要，早期發(fā)現(xiàn)診斷患者，使其能夠得到盡早的干預(yù)，可以防止VCI向VaD的進展。

我國最新發(fā)表的一篇以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究，共計納入599例卒中患者，結(jié)果提示：PSCI的總體發(fā)病率高達80.97%，其中PSCI患者占48.91%，卒中后癡呆患者占32.05%。卒中后癡呆患者的病死率較非癡呆的卒中患者顯著增高[4]。2013年發(fā)表的一篇關(guān)于卒中后認知障礙流行病學(xué)的匯總分析文章，共納入35篇文獻，結(jié)果顯示：卒中后癡呆患者1.5年的病死率則高達50%[8]。PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴重影響患者的日常生活能力和社會功能。Hommel等對處于工作年齡的卒中患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是輕中度腦卒中，也有高達70%的患者的工作能力和社會功能明顯的受損[9]。此外，殘疾也是PSCI的常見并發(fā)癥，是困擾患者及其家屬的主要問題之一。有報道，發(fā)達國家和地區(qū)的腦卒中急性期過后3個月的殘疾率為42.6%～54.1%[10]。所以，如何規(guī)范管理PSCI，通過早期篩查、早期干預(yù)和管理，對于卒中患者的康復(fù)，改善患者預(yù)后以及卒中整體醫(yī)療質(zhì)量的提高都有非常積極的作用。

為推動中國PSCI領(lǐng)域?qū)W術(shù)及臨床實踐的發(fā)展，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對PSCI進行合理診治，從而提高卒中患者的生活質(zhì)量和生存時間，綜合管理卒中患者，改善患者預(yù)后，由中國卒中學(xué)會發(fā)起，邀請全國20余位卒中和認知領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉懥酥袊讉€關(guān)于PSCI評估篩查、預(yù)防治療的《中國卒中后認知障礙管理專家共識》（以下簡稱《共識》）。《共識》主要圍繞PSCI的定義診斷、流行病學(xué)及嚴重危害、篩查評估、干預(yù)和管理等內(nèi)容展開，注重臨床的指導(dǎo)性和實踐性，參考大量國內(nèi)外文獻和指南，結(jié)合中國卒中患者管理實際情況進行整理和推薦，為廣大醫(yī)生在臨床實踐中對于PSCI進行管理提供實踐指導(dǎo)，讓PSCI診療有理可據(jù)，規(guī)范管理，對重塑患者的認知，改善卒中患者預(yù)后起到了積極的作用。

《共識》首次明確了PSCI的定義：在卒中這一臨床事件以后出現(xiàn)的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調(diào)了卒中與認知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性。PSCI共識圍繞以下4個問題進行了討論：①針對血管性疾病患者，何時需要進行認知功能障礙的篩查；②針對血管性疾病患者，如何利用現(xiàn)有工具篩查其認知功能；③依據(jù)篩查結(jié)果，如何選擇需要藥物干預(yù)治療的患者群；④如何判斷藥物的療效及停藥時間。《共識》主題內(nèi)容親民，切合實際，利于臨床實踐。另外，《共識》特別就VCI進行了分析，PSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認知障礙，與VCI相比，它強調(diào)要重視卒中人群中廣為存在的認知障礙，并對其進行識別和管理，因此臨床的操作性和識別度更高，方便醫(yī)生的實際診斷及管理。

控制卒中的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生，是PSCI預(yù)防的根本方法。《共識》建議對PSCI高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）進行標準化篩查與評估（圖1）。國際諸多指南共識均針對這個問題有所探討，但國內(nèi)這個領(lǐng)域尚為空白，包括從篩查人群到評估測驗工具，《共識》很好地詮釋了普適性的工具應(yīng)和個體化選擇相結(jié)合。

PSCI是可以治療的。雖然目前PSCI尚沒有特異性的治療藥物，但已被FDA批準治療癡呆的膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和加蘭他敏可改善PSCI患者的認知功能和日常生活能力，是目前治療PSCI的良好藥物。卡巴拉汀和美金剛改善卒中后認知障礙的作用尚需進一步證實。PSCI出現(xiàn)的精神行為癥狀首選非藥物治療方式。藥物治療的同時聯(lián)合康復(fù)治療以盡可能改善患者的認知功能。

總之，PSCI亟需重點關(guān)注，迫切需要行業(yè)的各位同仁共同攜手，加入防治的大家庭，共同參與疾病的管理。《共識》的發(fā)布起到了有理有據(jù)，規(guī)范管理的作用，將會為進一步提升臨床中對PSCI的重視，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對PSCI的合理診治提供一定的指導(dǎo)，為中國PSCI領(lǐng)域的臨床管理、科學(xué)研究起到重要推動作用。

參考文獻

[1] Ferri CP1， Prince M， Brayne C， et al. Global prevalence of dementia： a Delphi consensus study[J]. Lancet， 2005， 366（9503）： 2112-2117.

[2] Ritter A， Pillai JA. Treatment of Vascular Cognitive Impairment[J]. Curr Treat Options Neurol， 2015， 17（8）： 367.

[3] 王隴德. 中國腦卒中防治工作進展報告[EB/OL].（2015-06-24）[2016-06-25]. http：//wenku.baidu.com/link？url=XsTsGTforYBsopt42bnk3cYQbmHa8rw2QYOfpi Cjy1ZpWFwa-jaYt5jWm_7e0SK7CctTlO8JOEZELa3_ g69jSM2zLQ1VLAKlfC8xka-yE2y.

[4] Qu Y， Zhuo L， Li N， et al. Prevalence of post-stroke cognitive impairment in China： a community-based， crosssectional study[J/OL]. PLoS One， 2015， doi： 10.1371/journal. pone.0122864.

[5] McNabb J. Thomas Willis： the faculties and his two cognitive frameworks[J/OL]. Brain Cogn， 2014， doi： 10.1016/ j.bandc.2014.08.005.

[6] Hachinski VC， Bowler JV. Vascular dementia[J]. Neurology， 1993， 43（10）： 2159-2160.

[7] Ingles JL， Wentzel C， Fisk JD， et al. Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment， without dementia[J]. Stroke， 2002， 33（8）： 1999-2002.

[8] Makin SD， Turpin S， Dennis MS， et al. Cognitive impairment after lacunar stroke： systematic review and meta-analysis of incidence， prevalence and comparison with other stroke subtypes[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013， 84（8）： 893-900.

[9] Hommel M， Miguel ST， Naegele B， et al. Cognitive determinants of social functioning after a first ever mild to moderate stroke at vocational age[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2009， 80（8）： 876-880.

[10] Robinson RG， Jorge RE. Post-stroke depression： a review[J]. Am J Psychiatry， 2016， 173（3）： 221-231.