早期拔管聯合吞咽功能障礙訓練對腦卒中氣管切開患者吞咽功能康復的作用

楊鳳鳴　郝宗嬌　薛藝紅

河南新鄉市中心醫院　新鄉　453000

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早期拔管聯合吞咽功能障礙訓練對腦卒中氣管切開患者吞咽功能康復的作用

楊鳳鳴郝宗嬌薛藝紅

河南新鄉市中心醫院新鄉453000

腦卒中；氣管切開；拔管；功能障礙；吞咽功能；康復

腦卒中氣管切開患者由于氣管套管留置可導致氣管狹窄、氣管食管瘺、氣管壁塌陷等并發癥，進而加重其吞咽功能恢復的難度。吞咽治療通常是重新設計訓練肌肉功能導致一連串新的肌肉活動或刺激增加的感覺輸入，進行系統地強化感覺輸入，當氣管切開留置套管時經口進食訓練或空吞咽練習時，會直接影響感覺輸入，影響因感覺缺陷造成的吞咽障礙，清醒患者留置套管會給患者造成壓力，導致焦慮、抑郁狀態。有研究顯示，整合呼吸與吞咽功能，患者有肺部異常同時有吞咽障礙時，病人在呼吸問題改善后其吞咽功能也開始呈現好轉。因此，對于伴吞咽功能障礙的腦卒中氣管切開患者，其吞咽功能的恢復則顯得更具有臨床和社會意義[1-2]。本文采用早期拔管聯合吞咽功能障礙訓練對腦卒中氣管切開患者進行吞咽功能康復，取得較滿意療效，現將2013-03—2015-03入住新鄉市中心醫院氣管切開的腦卒中患者，并發吞咽功能障礙患者120例為觀察對象，報告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料選取2013-03—2015-03入住我院氣管切開的腦卒中患者，并發吞咽功能障礙120例為觀察對象，隨機將其分為對照組和試驗組各60例。對照組男32例，女28例，平均年齡58歲，平均病程50 d；試驗組男36例，女24例，平均年齡54歲，平均病程44 d。2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1．2早期拔管指標拔除氣管切開留置套管的時機，患者意識不一定要恢復，符合生命體征平穩，無呼吸道感染、無大量痰液，能自主有效的清理呼吸道，經綜合評價吞咽、咳嗽情況即可拔管。試驗組氣管切開留置管拔除時間平均17.5 d，比傳統拔管法留置時間減少15 d[3]。

1．3拔管方法采用試堵管后直接拔管法，拔管前通常給予試堵管：視患者病情可考慮先行封堵留置管直徑的1/3～1/2，觀察患者有無呼吸困難現象，時間一般為24 h，若患者呼吸通暢良好可考慮全部閉合堵管，繼而觀察24～48 h，給予側臥位，加強翻身拍背、霧化吸入、吸凈口鼻腔分泌物等措施，使患者呼吸道保持通暢。患者生命體征平穩則考慮拔除留置套管。拔管時需要床旁準備氣管切開包、小一號的氣管套管、吸痰器、氧氣、地塞米松針、氨茶堿針及止血劑等。進行拔管時，病人去枕平臥位，保持頭部后仰。首先檢查有無縫合線固定，剪開縫合線，輕柔而迅速將留置套管拔除，給予常規消毒，蝶形膠布加壓固定。常規換藥，經3～7 d后創口可自行愈合。拔管操作本身簡單，然后拔管后的密切觀察十分重要，拔管后患者應呼吸平穩、體溫正常、無痰或痰能自行咳出或咽下、血氣分析正常，如出現咳嗽無力、吞咽差，可消毒后用血管鉗撐開，重新置入小一號套管，待咳嗽、吞咽好轉及生命體征穩定、痰量減少時重新直接拔管。窒息情況可能隨時發生，一旦發生窒息時迅速改變患者體位，使其側臥位，即刻給予吸痰、吸氧。

1．4吞咽功能障礙訓練(1)康復治療師每日常規給予患者吞咽功能障礙訓練：①口唇部訓練，目的為了加強口唇的運動控制和協調，從而提高進食吞咽功能；②舌訓練目的是加強舌的運動控制，包括訓練做舌肌的側方運動練習、舌尖和舌體向口腔背部升起、面頰吸入、舌體卷起、抗阻等動作；③ 下頜、面部、腮部練習；④咽部冷刺激。(2)針刺治療。(3)吞咽治療儀治療[4]。

2　結果

早期拔管聯合吞咽功能障礙訓練可明顯改善患者的吞咽功能。同時減少拔管后支氣管痙攣、吸入性肺炎、氣道阻塞等并發癥的出現。見表1～2。

表1　2組療效比較　(n)

表2　2組相關并發癥情況比較　(n)

3　討論

腦卒中后吞咽障礙易影響患者進食，進而導致患者誤吸、脫水、營養不良、吸入性肺炎，甚至出現窒息等危及生命的嚴重并發癥。有關資料表明，急性腦卒中后40%～70%的患者出現吞咽障礙[6-7]。與此同時，腦卒中病人早期大多合并不同程度的急性呼吸功能障礙，氣管切開成為保證搶救成功的關鍵之一[8]。然而，長期留置氣管切開套管，可增加患者肺部感染的機會，還可出現氣管內出血、氣管狹窄、氣管食管瘺、氣管壁塌陷等并發癥[9]。

傳統的氣管切開拔管選擇時機為當患者意識恢復、生命體征穩定、咳嗽反射良好、痰量減少、肺部炎癥完全消退[10-11]，而早期拔管時則要求患者意識不一定要恢復，只要生命體征穩定、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道，經綜合評價咳嗽、吞咽情況即可[6]。盡早拔除氣管切開套管可減少患者肺部的再次感染或多重感染，同時給予吞咽障礙訓練，可明顯改善患者吞咽功能，減少支氣管痙攣、誤吸、窒息等并發癥的發生，從而促進患者恢復，縮短患者住院時間。

[1]曲艷霞，王科英．吞咽言語診治儀用于腦卒中吞咽障礙康復治療的療效觀察[J]．現代中西醫結合雜志，2013，22(33)：3 731-3 733．

[2]蘇月珍．健康教育對腦卒中患者并發癥的影響[J]．實用醫技雜志，2011，22(9)：66-67．

[3]姜昭，王亞平，郭承承．神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，23(5)：357．

[4]夏文廣，鄭嬋娟，華強．腦卒中后吞咽障礙的研究現狀[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，23(3)68-69．

[5]燕鐵斌．低頻電刺激臨床應用及研究新思路[J]．中華物理醫學與康復雜志，2011，22(6)：401-402．

[6]王相明，李光宗，詹成．神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的影響[J]．中華物理醫學與康復雜志，2010，21(11)：26-29．

[7]楊曉劍．氣管切開術后綜合護理[J]．中國社區醫學專業，2012，14(3)：340．

[8]伍龍，李文華，劉一爾．腦卒中后吞咽困難36例治療分析[J]．內科，2006，23(1)：43-44．

[9]鄭嬋娟，夏文廣，張陽普．神經肌肉電刺激聯合吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2013，23(3)：201-204．

[10]粟漩，賴新生．通督調神法電針治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J]．針灸臨床雜志，2010，12(6)：3-6．

[11]李茹芳．367例昏迷患者氣管切開后早期拔管的護理 [J]．護理與康復，2006，12(2)：20．

(收稿2015-08-15)

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1673-5110(2016)18-0104-02