顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的危險因素分析

張松坡　高玉松　胡承嘯　郭宏偉　羅新銘　柴　超　扈俊華　雷亞平

河南駐馬店市第159中心醫院神經外科　駐馬店　463000

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·診治研究·

顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的危險因素分析

張松坡高玉松胡承嘯郭宏偉羅新銘柴超扈俊華雷亞平

河南駐馬店市第159中心醫院神經外科駐馬店463000

目的探討顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的危險因素。方法選取我院行開顱手術治療的顱腦損傷患者180例為研究對象，術后均復查頭顱CT，了解是否存在遲發性出血，并分析遲發性出血的危險因素。結果未出現遲發性顱內血腫161例，占89.44%；出現顱內血腫19例，占10.56%；其中21.05%發生時間<術后8 h，63.16%發生于術后8～24 h，10.53%發生于25～72 h，5.26%發生時間>72 h。遲發性顱內血腫組GCS評分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折發生率均較對照組高，APTT、TT水平較對照組高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。對有統計學意義項行多因素Logistic回歸分析，發現GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的獨立危險因素。結論顱腦損傷術后遲發性顱內血腫常發于與術后8～24 h，其中GCS評分為3～5分Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT為獨立危險因素。

顱腦損傷；遲發性顱內血腫；出血率；危險因素

顱腦損傷是神經科常見的疾病，占外傷患者的60%左右[1]。顱內血腫是顱內損傷常見的繼發性損傷，隨著血腫量的增大，會引發占位性病變，增加腦組織的壓迫，損傷神經系統，誘發不良預后。遲發性顱內血腫指顱腦創傷患者首次CT掃描未發現顱內血腫，開顱術后一段時間行頭顱CT復查時發現顱內血腫，易影響患者預后，增加病死率。目前，顱腦損傷合后遲發性顱內血腫的影響因素較多，可能與凝血機制、血管擴張情況、腦挫裂傷等相關[2]。對此，筆者分析了180例顱腦損傷患者的病例資料，了解遲發性顱內血腫的發生幾率及危險因素，為臨床早期診斷，早期治療提供依據，現報道如下。

1　資料與方法

1．1納入及排除標準(1)經頭顱CT、MRI確診為顱腦損傷；(2)入院后首次頭顱CT顯示未見顱內血腫；(3)無嚴重復合傷；(4)年齡20～72歲。排除標準：(1)未行開顱術治療；(2)影像學資料缺乏；(3)術后復查未出現遲發性顱內血腫；(4)合并顱內腫瘤；(5)入院后存活時間≤3 d。

1．2一般資料選取2012-09—2014-09我院神經外科收治的顱腦損傷患者180例為研究對象，均行開顱手術治療，其中男109例，女74例，年齡20～72歲，平均(52.06±4.19)歲；致傷原因：車禍傷84例，高處4墜落傷2例，重物砸傷34例，打擊傷19例。180例患者均伴隨不同程度的意識障礙。雙側瞳孔正常121例，單側瞳孔散大35例，雙側瞳孔散大5例，雙側瞳孔等大遲鈍19例。

1．3方法術后均定期行頭顱CT復查，了解患者是否出現遲發性顱內血腫。根據是否有無出現遲發性血腫情況分組，以術后出血出現遲發性顱內血腫患者為遲發性血腫組，未出現遲發性顱內血腫組為對照組，記錄2組的年齡、性別、顱內損傷類型、損傷程度、GCS評分、血腫量、血壓等的變化情況。

2　結果

2．1遲發性顱內血腫發生率未出現遲發性顱內血腫161例，占89.44%；出現顱內血腫19例，占10.56%；以術后8～24 h發生率較高，占63.16%，<術后8 h 4例(21.05%)，25～72 h 2例(10.53%)，>72 h 1例(5.26%)。

2．2危險因素分析遲發性顱內血腫組GCS評分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折發生率均較對照組高，APTT、TT水平較對照組高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．3多因素Logistic回歸分析單因素分析結果顯示，對有統計學因素進行賦值GCS評分(12～15分記為1分，9～12分記為2分，3～8分記為3分)、Babinski征陽性(是為1分，否為0分)、腦挫裂傷(是為1分，否為0分)、顱骨骨折(是為1分，否為0分)、APTT(異常1分，正常為0分)、TT(異常1分，正常0分)，以危險因素作為自變量，以遲發性顱內血腫為因變量，采用多因素Logistic回歸分析，發現GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的獨立危險因素。見表2。

表1　顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的危險因素分析

表2　顱腦損傷術后遲發性顱內出血的多因素 Logistic回歸分析

3　討論

近年來，顱腦損傷發生率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康。顱內血腫屬于顱腦損傷繼發性病變，可能增加對腦組織的壓迫，誘發占位性病變，若未及時行針對性治療，可能損傷神經組織、腦水腫、腦疝，甚至死亡[2]。遲發性顱內血腫指患者入院后第1次頭顱CT掃描或尸檢檢查未見血腫，但術后復查頭顱CT時發現顱內血腫。本研究中，本組180例重型顱腦損傷患者中，161例未出現遲發性顱內血腫，占89.44%；19例出現顱內血腫，占10.56%。國內研究結果顯示，遲發性顱內水腫的發生率為1.37%～7.40%，略低于本研究結果，筆者認為可能與納入研究對象的數量、顱內損傷程度、發病至入院治療時間密切相關。

3．1發病機制顱腦創傷術后遲發性顱內血腫的發生機制主要表現在一下幾個方面：(1)術后焦慮、抑郁心理，會造成血壓波動較大，易誘發遲發性厲內血腫；(2)受腦外傷的影響，凝血機制異常，增加血液黏稠度，導致凝血系統和抗凝血系統失衡。同時，血液凝結期間，會消耗血液中大量的凝血因子，激發纖溶亢進[5]；(3)顱內組織血管受損，易造成血管內皮功能異常，進而影響血液流變學，形成血腫；(4)顱腦損傷患者入院行手術治療后，顱內壓力恢復正常，但填塞效應驟然消失，會誘發對側血腫。除此之外，低血氧、高血壓也可能誘發顱腦創傷術后遲發性顱內血腫[6-7]。有學者指出，顱腦損傷術后遲發性顱內血腫若治療無效，增加殘疾率和病死率[4]。因此，臨床應加強對顱腦損傷術后遲發性顱內血腫發生危險因素的觀察，并結合CT檢查，評估其是否出現顱腦損傷術后遲發性顱內出血，早期行干預治療，提高術后生存質量。

3．2危險因素本組研究顯示，GCS評分為3～5分是術后遲發性顱內血腫的獨立高危影響因素。GCS評分是臨床評估顱腦損傷患者受損程度的重要指標，兩者正相關關系，即GCS評分評分越低，顱腦損傷程度越嚴重，3分往往提示較差預后[8-9]。本組研究中，重型顱腦損傷患者出現延遲性顱內血腫的幾率為57.89%，與國內外研究結果相符。

Babinski征陽性是顱腦損傷術后遲發性顱內水腫的獨立高危影響因素。Babinski征陽性提示患者存在彌漫性腦損傷，血管內皮細胞嚴重受損。國內研究結果顯示，Babinski征陽性患者出現顱腦損傷術后遲發性顱內水腫的幾率較高[10]，與本組研究結果相符。

本研究結果發現，腦挫裂傷、顱骨骨折患者出現顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的幾率高達73.68%、84.21%，與對照組相比，差異顯著具有統計學意義(P<0.05)。結果顯示，腦挫裂傷、顱骨骨折與顱腦損傷術后遲發性顱內血腫密切相關。多項研究結果顯示，腦挫裂傷會加重對顱內血管組織的損傷，是顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的基礎因素，與本組研究結果相符[11-12]。因此，首次CT檢查是加強對患者顱腦組織損傷類型的判定，評估是否存在術后遲發性顱內水腫高危因素[13]。

顱腦損傷患者入院后，血液中促凝血酶原激酶明顯增多，激發外源性凝血機制；顱內缺血、缺氧，易損傷內皮細胞，激發內源性凝血機制，造成血小板大量聚集，進而會誘發術后遲發性顱腦血腫[12-14]。本研究結果表明，TT是術后遲發性顱內血腫的高危影響因素。因此，應加強對顱腦創傷患者凝血指標的動態檢測，預測術后遲發性顱腦血腫的發生[15]。

綜上所述，遲發性顱內水腫是顱腦損傷術后較為較為常見繼發性損傷，若治療不當會誘發不良預后；GCS評分為3～5分、Babinski征陽性、腦挫裂傷、顱骨骨折、TT是顱腦損傷術后遲發性顱內水腫的高危影響因素，臨床應加強對患者顱腦損傷程度、損傷類型及凝血指標的觀察，了解其是否存在出血的高危因素，盡早行針對性干預治療，降低病死率。

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(收稿2015-08-27)

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1673-5110(2016)18-0064-02