多發性顱內動脈瘤的治療

殷萬春，彭立基

肇慶市第一人民醫院腦血管病區，廣東肇慶 526000

*腫瘤治療技術*

多發性顱內動脈瘤的治療

殷萬春，彭立基

肇慶市第一人民醫院腦血管病區，廣東肇慶 526000

目的 探討和分析顱內多發性動脈瘤的治療方法。方法 以該院2011年1月—2016年1月共收治的顱內多發性動脈瘤患者50例，分成手術治療組(G1，14例)、介入治療組（G2，20例）以及聯合治療組（G3，16例）3組，分別比較3組患者術后3個月、術后1年的GOS，以及3組患者的平均住院費用。結果 50例患者110個動脈瘤均進行手術成功處理，按照手術治療組、介入治療組和聯合治療組比較。以術后3個月和術后1年GOS評分分析3組，按照恢復良好與輕殘中殘之和比較，結果為：χ2= 0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95，3組之間比較差異無統計學意義；平均住院費用3組之間的對比為：G1和G2平均住院費用比較，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院費用比較，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院費用比較，t=16.89，P=0.00，差異均有統計學意義。結論 多發性顱內動脈瘤及時采取合適、經濟的手術方式是取得患者良好預后的關鍵。開顱手術平均治療費用較低。

多發性顱內動脈瘤；開顱夾閉術；血管內栓塞術

多發性顱內動脈瘤 （multiple intracranial aneurysms, MIA）是指顱內同時有2個或2個以上的動脈瘤。該研究搜集了該院2011年1月—2016年1月所有50例MIA患者，分成手術治療組、介入治療組和聯合治療組3組進行分析比較，以期對MIA患者的治療方法選擇達到最佳。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組MIA患者50例，男22例，女28例，年齡38～74歲，平均56歲。該組50例共有動脈瘤110個，有2個動脈瘤者46例，有3個動脈瘤者6例。臨床表現：頭痛、嘔吐46例，意識障礙20例伴有肢體偏癱6例，動眼神經麻痹10例。Hunt-Hess分級：0級2例，1～2級40例，3級6例，4級2例。頭顱CT平掃發現蛛網膜下腔出血44例，其中伴腦內血腫10例，腦室內出血14例，雙側顱內占位表現2例。所有患者均行頭顱CTA和（或者）選擇性全腦血管造影檢查證實為多發性顱內動脈瘤。動脈瘤部位分布情況如下：46例2個動脈瘤患者中雙側頸內動脈后交通段動脈瘤10例，雙側頸內動脈眼動脈段動脈瘤4例，雙側大腦中動脈分叉段動脈瘤8例，一側頸內動脈后交通段動脈瘤+前交通動脈瘤8例，雙側頸內動脈海綿竇段4例，頸內動脈眼動脈段動脈瘤+對側后交通動脈瘤4例，大腦后動脈Y1段+大腦中動脈M1段動脈瘤2例，大腦中動脈瘤+前交通動脈瘤3例，頸內動脈分叉部動脈瘤+前交通動脈瘤1例，頸內動脈后交通段動脈瘤+同側頸內動脈脈絡膜前動脈段動脈瘤2例。6例3個動脈瘤患者中2例患者動脈瘤分別位于大腦中動脈分叉部+頸內動脈眼動脈段+對側頸內動脈分叉部分，2例動脈瘤分別位于大腦中動脈水平段和分叉部各1個動脈瘤+對側頸內動脈后交通段動脈瘤，最后1例左PICA+基底動脈頂部+前交通動脈瘤。按動脈瘤所在區域劃分：位于單側幕上(包括幕上中線的前交通動脈瘤)14例，位于雙側幕上32例，位于幕上幕下4例。

1.2 治療方法

按照治療方法的不同分成手術治療組、介入治療組和聯合治療組3組。所有患者入院后均積極控制血壓，脫水，給與尼莫地平擴張腦血管，維持水電解質和酸堿平衡，呼吸困難或者血氧低者給與呼吸機輔助呼吸。手術麻醉全部為氣管插管下全麻。其中一期開顱夾閉動脈瘤30個，一期血管內栓塞治療動脈瘤60個，二期聯合治療動脈瘤的患者16例，另有4個小動脈瘤還處于門診隨診當中。

1.2.1 開顱夾閉術 行開顱夾閉顱內動脈瘤共30個。該手術全部應用顯微神經外科技術，選擇翼點或改良翼點入路完成。手術具體操作如下：常規調整患者體位，頭架固定。消毒后從翼點或改良翼點入路，由顴弓上緣、耳屏前方約1 cm處沿發際內弧形切開至中線附近，充分保護穎淺動脈、面神經分枝，游離肌皮瓣，于顱骨鉆孔5～6個并鋸開，游離骨瓣。剪開硬腦膜并縫吊，依次打開側裂池、視交叉池及頸內動脈池，釋放腦脊液，充分減壓，以利于暴露。分離載瘤動脈，充分暴露瘤頸，必要時采用臨時瘤夾阻斷載瘤動脈防止術中動脈瘤破裂，選擇合適動脈瘤夾，夾閉動脈瘤。徹底止血后縫合腦膜，若水腫較嚴重者行去骨瓣減壓術，最后關顱并縫合頭皮。硬膜外放置引流管引流。

1.2.2 血管內動脈瘤栓塞術 血管內栓塞治療動脈瘤60個。全麻后，插管置鞘，全身肝素化。根據3D選擇性全腦血管造影的結果，分析瘤體形狀、瘤體位置、瘤頸情況、動脈瘤與載瘤動脈關系等選擇合適的方法行動脈瘤栓塞（必要時應用支架或球囊輔助栓塞）。栓塞后造影結果確認致密栓塞。術后8 h拔除動脈鞘，臥床24 h以制動。

1.2.3 聯合治療 開顱夾閉動脈瘤聯合二期血管內栓塞治療動脈瘤患者16例。其中有患者7例急診行動脈瘤夾閉+腦內血腫+去骨瓣減壓術，11例患者行動脈瘤夾閉+去骨瓣減壓術。

1.3 統計方法

應用SPSS 13.0統計學軟件分析所有數據，計量資料以（±s）表示，并應用t檢驗；計數資料采用例數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人情況

按照治療方法不同，分別分為手術治療組（G1）、介入治療組(G2)和聯合治療組(G3)，各組具體資料對比情況如表1 。

表1 病人一般情況（n）

2.2 GOS評分

該組25例患者手術治療全部成功，按照GOS評分分別于術后3個月和術后1年進行預后評估，結果見表2和表3。 25例按時隨訪，隨訪期限13個月～5年，平均隨訪期限18.6個月。該組無死亡病例。

表2 術后3個月GOS評分（n）

表3 術后1年GOS評分（n）

2.3 住院費用

手術治療組（G1）平均住院費用（55 527.17±1 205.22）元，介入治療組（G2）平均住院費用（147 616.70±11 460.50）元，聯合治療組（G3）平均住院費用（97 492.03±3 321.70）元，手術治療組平均住院費用最低，其次是聯合治療組，而介入治療組平均住院費用最高。經過SPSS 13.0檢驗，G1和G2平均住院費用比較，t=-29.81，P=0.00；G1和G3平均住院費用比較，t=-44.69，P=0.00；G2和G3平均住院費用比較，t=16.89，P=0.00，差異均有統計學意義。

3 討論

3.1 MIA的概述

該研究結果提示多發性顱內動脈瘤在同期顱內動脈瘤中的發生率，占12.5%，女性多過男性，前循環發病率高過后循環，與秦洪等[1]研究結果中 MIA發病率為 7%～17%，女性多于男性，前循環高于后循環相似。與若伴有纖維肌營養不良及多囊腎的患者其多發性顱內動脈瘤的發病率增高更加明顯。選擇性全腦血管造影目前仍然是診斷MIA的“金標準”。但是頭顱CTA因其檢查速度快、普及范圍廣，已成為血管造影檢查的重要無創篩查手段，特別適用于危重患者[2]。

3.2 MIA的發病機理

顱內多發動脈瘤的發病機理，理論較多，主要有以下幾種：①先天性或中膜缺陷理論：20世紀20～30年代Forbus提出了中膜缺陷理論。這個中膜缺陷理論認為此種缺陷是先天性的，是動脈瘤形成的基礎。②酶活性改變：Schievink等[3]的研究發現顱內動脈瘤的患者中，其雜合α1抗胰彈力蛋白酶缺乏者明顯多于正常人。于是認為，α1抗胰彈力蛋白酶或其他蛋白酶抑制因子的缺陷，導致動脈瘤血管壁的蛋白合成分解失衡，動脈瘤的動脈壁降解，產生動脈瘤以及動脈瘤的破裂出血；③退行性變和內彈力層缺陷理論[4]：顱內動脈與顱外動脈內膜結構不同，顱內動脈僅有1層彈力組織，即內彈力層。當內彈力層的損害達到一定程度后就可以產生動脈瘤。該理論基礎是，內彈力層局部的退行性改變是多發性顱內動脈瘤形成的最主要原因。④動脈壁膠原改變：Braga等[5]的研究發現Ⅲ型膠原基因的基因型改變與顱內動脈瘤，特別是顱內多發性動脈瘤的病理變化有關。⑤血流動力學的改變：研究表明血流動力學的改變因素也是引起顱內多發動脈瘤的一個重要因素。軸向血流對血管特別是分叉部血管的持續沖擊，導致血管壁的內彈力層的破壞，導致囊狀突起，而這種囊狀突起又可進一步加重此部位的血液渦流，引起血管壁振蕩，促進動脈瘤血管壁的變性，并可以導致動脈瘤破裂出血[6]。通過該研究可以看出多發性顱內動脈瘤好發在血管的分叉部位、彎曲部位以及血流動力改變的血管。影響多發性顱內動脈瘤破裂出血的因素有：血流應力、壓力分布、血流沖擊力、流入動脈瘤的流量和血液在動脈瘤內駐留時間等等。

3.3 MIA的治療

MIA出血的機會較單發的顱內動脈瘤多，故全部1次處理是較好的辦法，如果不能1次處理那就要分次處理。分次的原則認為：已經出血的MIA患者先處理責任動脈瘤；而對于沒有出血的MIA患者則可以依據頭顱CTA或3D-DSA中動脈瘤大小、形態來決定處理多發性顱內動脈瘤的順序。對于MIA破裂出血的患者實施分期聯合治療手術前，明確責任動脈瘤是處理多發性顱內動脈瘤的首要問題。該組病例中根據臨床資料、頭顱CT、頭顱CTA和3D-DSA都能明確責任動脈瘤，為治療MIA成功提供了很好的依據。例如動眼神經麻痹多見于頸內動脈后交通段動脈瘤破裂；頭顱CT的蛛網膜下腔出血集中或較多的部位則在責任動脈瘤附近；選擇性全腦血管造影中痙攣的血管以及血管的移位也多位于責任動脈瘤旁邊；形態不規則的或者呈分葉狀的動脈瘤，一般都是破裂出血的責任動脈瘤的可能性大。

對于已經出血的多發性顱內動脈瘤應盡快手術治療，這是神經外科醫師的共識[7]。手術方法有：①開顱動脈瘤夾閉術：開顱夾閉術具有療效肯定、復發率低、費用較低等優點，但創傷較大[8]。該研究結果也提示開顱夾閉術在3種治療方法中平均住院費用最低。②血管內栓塞術：血管內栓塞治療具有創傷性小、恢復快等的優點，但是費用相對較高。③聯合治療，即分期應用開顱夾閉術和血管內栓塞術治療動脈瘤。對MIA中發現的未破裂動脈瘤，也應該盡快積極處理。MIA患者采取何種手術方法，需要結合患者的臨床表現、動脈瘤特征、患者的經濟承受能力、醫生的技術水平等來綜合考慮[9]。目前對于大多數的動脈瘤，開顱瘤頸夾閉和介入栓塞都可以達到臨床治療目的。

但對于開顱手術難度及風險較大的動脈瘤;全身狀祝差不能耐受開顱的病人宜行介入栓塞治療[10]。該組研究的全部患者經過一期或者二期聯合手術，均達到了較好的治療效果。

通過該研究，可以發現多發性顱內動脈瘤積極的采取相應的手術治療方式，不僅可以取得較好的治療效果，而且還可以取得較好的預后；開顱夾閉術花費也是最少的。

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[1]秦洪，彭愛軍，陳誠，等.顱內多發動脈瘤的處置策略[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（15）：88-89.

[2]王飛，白慧茹，王君，等.顱內多發動脈瘤的血管內介入治療[J].內蒙古醫學雜志，2014，46（2）：166-167.

[3]Schievink WI，Katzmann JA，Piepgras DC，et al．Alpha-lantitrypsin phenotypes among patients with intracranial aneurysms[J].J Neurosurg，1996，84(5)：781-784．

[4]趙云龍，李京臣，李志清.顱內多發性動脈瘤概述[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（6）：567-569.

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[6]凌鋒，李鐵林，劉樹山．介入神經放射學[M].北京：人民衛生出版社，1991：139－143．

[7]汪雷，王煒，馬金陽.多發性顱內動脈瘤外科治療23例臨床分析[J].環球中醫藥，2013，6（S1）：73-74.

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[9]湯恒心，王守森，張小軍.顱內動脈瘤破裂診療的抉擇[J].臨床神經外科雜志，2015，12（1）：20-24.

[10]曹鵬飛，楊媛媛，黃文輝.開顱手術與血管內介入治療顱內動脈瘤臨床療效對比分析[J].遼寧醫學雜志，2015，29（3）：157.

綜述的寫作格式

綜述的寫作格式一般包括四部分，即前言、正文、小結、參考文獻。 前言，要用簡明扼要的文字說明寫作的目的、必要性、有關概念的定義、綜述的范圍、闡述有關問題的現狀和動態以及目前對主要問題爭論的焦點等。正文，是綜述的重點，主要包括論據和論證兩個部分，正文部分根據內容的多少可分為若干個小標題分別論述。小結，是在綜述正文部分作扼要的總結，作者應對各種觀點進行綜合評價，提出自己的看法，指出存在的問題及今后發展的方向和展望。

Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms

YIN Wan-chun，PENG Li-ji
The First People’s Hospital of Zhaoqing,Gerebravascular Ward,Zhaoqing,Guangdong Proivnce,526000 China

Objective To investigate and analyze the treatment of multiple intracranial aneurysms.Methods In our hospital from January 2011 to January 2016 were treated in 50 patients with multiple intracranial aneurysms.The patients were divided into operation group (G1，n=14),intervention group(G2，n=20)and combined treatment group（G3，n=16）,compared three groups the average cost of treatment and GOS of the three months after operation and one year after operation.Results 50 patients with 110 aneurysms were treated successfully.The patients were compared between the operation group,the intervention group and the combination group.Analysis GOS of the three months after operation and one year after operation,the data were χ2=0.21 P=0.90；χ2=0.11，P=0.95,there were no statistically significant differences between the three groups in terms of good recovery and the sum of mild disability and moderate disability,the average costs of treatment were compared between the three groups：G1：G2 t=-29.81，P=0.00;G1：G3 t=-44.69，P=0.00; G2：G3 t=16.89，P=0.00，all had significant statistical significance.Conclusion Multiple intracranial aneurysms to take appropriate and economical surgical approach are to obtain good prognosis of patients.The average cost of treatment is lower in the surgery group.

Multiple intracranial aneurysms;Craniotomy clipping;Endovascular embolization.

R651.1

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.27

2016-03-10；

2016-04-08

2011年廣東省科學技術廳科學事業費計劃項目（編號2011B031800293）。

殷萬春（1970.1-），男，安徽池州人，碩士，主任醫師，研究方向：腦血管病的微創治療。