人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間不穩定骨折

朱春冀，崔家平，李梅烽，劉應旭，吳曉涵

昭通市第一人民醫院骨二科，云南昭通 657000

*老齡與康復醫學*

人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間不穩定骨折

朱春冀，崔家平，李梅烽，劉應旭，吳曉涵

昭通市第一人民醫院骨二科，云南昭通 657000

目的 探討老年股骨粗隆間不穩定骨折髖關節置換治療的臨床應用。方法 2010年8月—2014年12月，選取昭通市28例老年股骨粗隆間不穩定骨折用人工髖關節置換的方法治療，術后給評估下肢功能，患者生活自理能力評價。結果 28例病例全部隨訪，所有患者基本恢復術前功能，生活能力基本自理，Harris的評分平均有88分。結論 老年粗隆間不穩定骨折用髖關節置換手術治療對患者生活質量的改善效果明顯。

股骨粗隆間骨折；髖關節置換；高齡患者

我國目前老齡化程度越來越快，住院病人中老年人，甚至高齡病人所占比例逐年增高。在這些病人中常常伴有多系統的疾病，這也就為治療該類病人增加難度，往往骨科疾病的治療是其次，內科基礎病的治療才是重頭。從2010年8月—2014年12月收治老年粗隆間不穩定性骨折病人28例，所有患者給全髖關節置換手術及人工股骨頭置換手術治療，術后定期來該院行X線檢查復診。

1 資料與方法

1.1 基本資料

病例量28例，其中男性患者18例女性患者有10例，患者年齡在65～90歲之間，平均年齡有76歲。髖關節置換部位中，左側有17例，右側有11例。骨折受傷原因為：滑到19例交通傷2例，跌落傷7例。內科基礎疾病有的是一種疾病，有的是同時合并多種多種，常見內科疾病是，高血壓，糖尿病，冠心病，腦梗，慢支氣管炎。骨折分型根據Evans：III型骨折6例，Ⅳ型15例，V型7例。病人受傷后人院的時間為2 h～1個月，人院后完善相關檢查到手術時間為3～10 d，平均手術時間4 d。受傷后14 d內手術患者24例，21 d才手術的患者4例。所用假體是北京春立公司的春立品牌關節，雙動頭半髖關節假體11例，生物性假體17例。

1.2 術前處理

術前給皮膚牽引制動，減少骨折斷端活動引起的疼痛，盡可能減少患者的全身應激性反應。因為患者均為高齡，基礎疾病多，故術前的檢查都盡量的全面，要對所有系統做一個全面的評估，特別是心電圖，血壓，血氣分析。心血管系統有問題的患者術前行心肌酶檢查，給心肌營養治療。為了防止應激性胃出血給保護胃粘膜治療。糖尿病術前使用胰島素治療，空腹血糖水平在8 μmol／L以下，餐后血糖11 μmol／L以下，術后逐漸調整使用口服降糖藥物。預防性使用抗生素，術前30 min至術后3～5 d，并復查C反應蛋白，血常規。術后24 h后使用低分子肝素鈉（國藥準字H20030429）預防深靜脈血栓治療，連續一個星期。有貧血的患者術前輸血把血紅蛋白提升到90 g/L以上，低蛋白血癥患者給白蛋白，氨基酸等支持治療。術后下肢用T型枕頭擺在外展位，對于精神狀態不穩定的患者可以使用皮膚牽引或者穿丁字鞋防止術后髖關節脫位。引流管在術后24～48 h拔出，尿管可以留1～2 d防止患者過多翻身引起脫位。至于術后復查X線時間要看患者個體情況，在拔出管子病人翻身好轉后再去復查，①搬運方便，②可以減少搬運過程中不適當的動作引起脫位，③患者可以擺個標準的體位行X線檢查。術后第2天開始行肌肉收縮的功能鍛煉，拔管后3～5 d逐漸用助行器下床活動。

1.3 手術方法

麻醉都選用腰麻或者硬膜外麻醉，因為患者都是高齡病人，肺功能差，全身麻醉后肺功能丟失約60%，術后拔管困難。手術入路都采用直接外側入路，切開皮膚，皮下組織，闊筋膜張肌，沿腱部分切斷臀中肌前沿一小部分，暴露股骨粗隆，股骨頸，保留大小粗隆骨折塊。留0.5～1 cm股骨距切除股骨頸，取出股骨頭。挫擴髖臼至軟骨下骨直到有均勻滲血，測試假體模型選擇合適的髖臼假體，調整好髖臼假體角度打壓植入。用手術鉗提拔髖臼假體感覺已經壓配結實穩固后方才進行下一步操作，不能靠螺釘去穩定髖臼杯。C臂透視臼杯位置正常后安放高聚聯聚乙烯內襯，也可以先安放內襯試模，待股骨假體安放好后一起測試髖關節脫位情況。如果出現脫位，還可以根據是前脫位，還是后脫位調整假體的角度。做好髖臼后復位股骨距，大小粗隆的骨折塊用鋼絲捆綁固定。股骨擴髓后安放長柄生物型人工假體，或者安放骨水泥型的股骨假體。髖關節在復位之前應檢查大小粗隆處骨折塊的復位情況，如果出現骨折塊的移位應該從新復位固定。爭取重建股骨大小粗隆處的骨質結構，特別是股骨距的重建。做前后脫位測試，若出現一側的脫位，看是否是假體安放位置是否有大的問題，有必要的話從新調整。手術結束后縫合關節囊，臀中肌前沿，闊筋膜張肌。所用病例用雙動頭半髖關節假體11例，生物性假體17例。

2 結果

手術過程中未發生死亡病例，無假體周圍骨折，術后癥狀統計見表1?；颊咝g后可以在短時間內下床活動，后期康復快，明顯縮短臥床時間，下肢功能恢復滿意，生活自理，給家屬護理帶來極大的方便。避免了長期臥床帶來的一系列并發癥，如泌尿系感染，呼吸系統感染等。所做的全部病例回訪，時間3.5個月～3年，沒有髖關節脫位，假體松動，感染，大腿疼痛等情況。Harris評分平均有88分(78～91分)。

2.1 手術目的

表1 術后癥狀統計表

表2 28例病人治療效果

高齡患者的心肺等臟器還有一定的儲備功能，就應該積極的采取手術的方式，給患者營造盡早下床的條件，改善自身的生活質量，盡量恢復到以前的生活水平，減少長期臥床的一系列并發癥。所以，在面臨高齡患者，特別是不穩定性粗隆間骨折的病人，早期下床活動是預防各種并發癥的關鍵。治療的目的是促進功能恢復，減少并發癥，早期積極的手術現已經達成共識[1]。高齡粗隆間不穩定性骨折的病人骨質疏松明顯，若使用骨折復位內固定的方法治療，可能會出現骨折不愈合，骨折斷端移位，內固定切割，松動的情況，后期出現髖內翻而導致內固定失效[2]。高齡患者心肺功能具有一定的代償能力，在情況允許下應該積極進行人工全髖關節置換或者股骨頭置換的手術。使患者早期下床，減少并發癥避免二次手術。

2.2 手術方法

對于老年患者粗隆間骨折的髖關節置換手術目前有一定的爭議，是用股骨頭半髖置換術還是全髖關節置換手術，許多學者看法不一。部分學者認為如果患者術前活動狀體好，生活機能強，預期生活時間長的人可以給全髖關節置術[3]。部分學者認為股骨頭置換術沒有必要，因為在并發癥上看并不比全髖關節置換有明顯差距[4]。半髖置換還可能出現假體磨損髖臼而出現疼痛，甚至髖臼中心骨折[5]。其二者的并發癥差異無統計學意義[6]。部分病人的關節功能略低于全髖關節置換手術。認為一部分病人對選擇股骨頭置換卻是一個較好的選擇，看手術目的是要解決疼痛及護理方面的問題，還是解決患者后期下肢功能的問題[7]。對于全身狀態不好，喪失二期手術機會，預期壽命不長，基礎疾病多而且重，平時有腦梗，偏癱患者。平時就對下肢活動要求低，手術后也不希望能較術前有活動方面的改善，其主要是為了方便護理，減少疼痛，我們選擇行股骨頭半髖關節置換術，同時這樣的病人還可以減少術后脫位的情況[8]。目前股骨頭置換手術的假體都是雙動頭的，對髖臼的磨損也不想之前單動頭的那么大[9]。對于骨質疏松不嚴重，一般情況較好，平時下肢功能好，活動空間的患者均建議行全髖關節置換手術，假體盡量選擇生物性的。一則可以減少骨水泥反應危及生命的并發癥，二則可以有利于二期的翻修手術。根據這樣基本的原則對28例病人治療，用雙動頭和光面骨水泥柄假體11例，非骨水泥柄假體17例。所做的全部病例回訪。Harris評分平均有88分(78～91分)見表2。陳永龍等人[10]進行的相關34例療效分析，結果顯示：手術療效優14例，良13例，中4例，差2例，優良率為81.8%。說明該方法是可行的。

3 結語

老年粗隆間骨折也許是人生的最后一次骨折，對于髖部不穩定的骨折，在積極完善術前檢查，穩定內科疾病的條件下應該盡早手術。受傷后手術時間越長，病人可能越沒有手術的機會。有的時候不能完全等內科疾病平穩后才手術，應該積極和家屬溝通冒著比平時較大的風險也要手術，否則在基礎病的并發癥上就失去機會?；颊邽楦啐g骨質均較疏松，術中操作切忌粗暴防止二次骨折加重手術難度，特別是股骨距處骨質對術中定位及后期承重意義重大。所以該研究建議使用加長的股骨柄160 MM，200 MM有較好的遠端初始固定效果。生物型的假體選擇上盡可能用加長的柄，其原因是：①避免過度的應力集中在股骨近端 。③股骨粗隆間骨折后對近端穩定性生物假體就失去固定作用，只有通過遠端固定才有作用。③加長柄可以增加與股骨髓腔的接觸面積，減少假體與骨的單位負荷[11]。

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[1]唐順,郭衛,楊榮利,等.惡性骨巨細胞瘤的外科治療及預后[J].中國矯形外科雜志，2015(5)：417-421.

[2]陳魏,廖瑛.股骨粗隆間骨折髓內固定治療進展[J].中國矯形外科雜志，2014(8)：723-726.

[3]關長勇,常青,彭偉,等.PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013(2)：110-112.

[4]原元凱,呂智,馮毅,等.Companacci分期以及術式對骨巨細胞瘤治療效果的影響[J].中國當代醫藥，2013(12)：4-6.

[5]Tang T H,Tang S Y,Yang H.Advances in research of hip arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fracture of femur in elderly patients[J].Orthopedic Journal of China, 2014，55(2)：202-209.

[6]Knobe M,Siebert C H.Hip fractures in the elderly：Osteosynthesis versus joint replacement[J].Der Orthopǎde，2014，43(4)：314-324.

[7]馬斌,杜勇,張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對比研究[J].中國醫學創新，2013(31)：49-50.

[8]劉德忠，姜紅江，黃相杰.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折長期隨訪[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16)：1676-1678.

[9]余穎鋒,謝文偉,姚漢剛,等.股骨近端鎖定解剖鋼板和PFNA治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效比較[J].中華關節外科雜志：電子版，2013(4)：33-36.

[10]陳永龍,張怡五,王曉勇,等.人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J].重慶醫學，2013(8)：934-936.

[11]Rogmark C,Leonardsson O.Hip arthroplasty for the treatment of displaced fractures of the femoral neck in elderly patients.[J].Bone&Joint Journal,2016,98-B(3)：291-297.

Artificial Hip Replacement in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fracture in the Elderly

ZHU Chun-ji，CUI Jia-ping，LI Mei-feng，LIU Ying-xu，WU Xiao-han
Second departmentof Bone，The First People's Hospital of Zhaotong，Zhaotong，Yunnan Province，657000 China

Objective To investigate the clinical application of artificial hip replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.Methods From August 2010 to December 2014，the data of 28 cases of unstable fracture of the femoral intertrochanteric EvanslII-V type unstable fracture were treated by artificial hip joint replacement,and the Harris score was evaluated after operationin Zhaotong.Results All 28 patients were followed up.All the patients recovered to the preoperative function and the living ability was basically self-care.Harris had an average score of 88 points.Conclusion The elderly patients with intertrochanteric unstable fracture preoperative comprehensive assessment of the whole body,control of a good combination of artificial hip replacement is an effective method.

Femoral intertrochanteric fractures;Hip replacement;Elderly patients

R683.42

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.06

2016-03-28；

2016-04-20

朱春冀（1975.2-），男，云南昭通人，本科，副主任醫師，研究方向：創傷，關節骨科。