徐匯區在分級診療制度方面的實踐和探索

摘 要 本文對上海市徐匯區在分級診療方面的做法進行介紹。徐匯區區域內有豐富的醫療衛生資源，通過完善優質的社區衛生服務體系，借助信息化手段，推進慢性病長處方、醫聯體等試點，積極探索區域內分級診療可行的政策支持和技術路線。

關鍵詞 分級診療 長處方 醫聯體

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）16-0015-03

Practice and exploration of the hierarchical medical system in Xuhui District

XUAN Zeliang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT This article introduces how Xuhui District probes the hierarchical medical system. There is a wealth of medical and health care resources in the Xuhui District Region. Through the improvement of the excellent community health service system， with the help of information technology， and pilot projects of promotion of the long-term prescription for chronic diseases and medical conjoined hospitals， Xuhui District actively explores the feasible policy support and technical route for the hierarchical medical system in the region.

KEY WORDS hierarchical medical system； long-term prescription； medical conjoined hospitals

國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）中明確提出了建立分級診療制度的原則[1]：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。上海市徐匯區不斷深化社區衛生服務綜合改革，注重資源整合，注重制度創新，重視實際應用，借助信息化手段，進一步做實家庭醫生簽約服務，夯實社區基礎，在推進區域分級診療制度建立方面進行了有益的探索和實踐。

1 豐富的區域醫療衛生資源是推進分級診療的基礎

徐匯區具有完善的社區衛生服務體系[2]，13家社區衛生服務中心、73個社區衛生服務站、7家上海市示范社區衛生服務中心、3家全國示范社區衛生服務中心共同形成了“步行15 min就醫圈”。

1.1 優質從業人員

徐匯區2014年全科臨床醫生439名（高級職稱16%，中級職稱73%），每萬人全科醫生超過4名。社區衛生服務中心門診量達到536萬人次，開放床位1 154張，出院4 690人次，床位使用率100.7%；家庭病床4 487張，上門服務人次7.6萬人次。

1.2 優質醫療衛生資源

徐匯區擁有三級甲等醫院8家，二級甲等綜合性醫院2家，二級乙等綜合性醫院1家，民辦醫院12家。2014年區域內各醫療機構門、急診總量2 494萬人次，住院手術29.9萬人次，出院48.6萬人次。

2 家庭醫生簽約服務內涵不斷充實

家庭醫生簽約普及率高[3]。徐匯區自2011年5月份啟動家庭醫生制簽約服務工作以來，由試點到全面推廣，形成了“全人群簽約，分類健康管理”的服務模式。截止2015年底，13個社區共簽約20.8萬戶家庭，59萬人，按戶簽約率達到66%，家庭醫生“誰簽約、誰服務、誰管理”的服務理念深入人心。徐匯區于2011年率先建立了“家庭醫生實訓評估中心”，加強家庭醫生能力建設和人才培養，每年選拔優秀的家庭醫生赴海外培訓。先后有5名家庭醫生被評選為“上海市十佳家庭醫生”，朱蘭醫生更榮獲了“第九屆中華醫師獎”和“上海市勞動模范”稱號；2014年2項科研成果榮獲“上海醫學科技獎”。

3 借助信息化整合區域優質資源

3.1 信息化建設為雙向轉診、分級診療提供了技術保障

借助信息化手段，整合區域內優質的醫療衛生資源，成立了“徐匯區社區臨床影像診斷中心”、“徐匯區社區心電診斷中心”、“徐匯區社區臨床檢驗中心”，為家庭醫生提供技術支撐和集約化服務，實現優質資源共享。截止到2015年底，以上海市第六人民醫院為基地的影像診斷中心共出具報告90 894張，心電診斷中心出具報告20 349張。

構建社區與區域優質醫療衛生資源的雙向轉診通道，截止到2015年底，由社區家庭醫生轉診至龍華醫院333人次，國際婦幼保健院607人次，中山醫院80人次，大華醫院22人次，徐匯區牙防所32人次。

3.2 創新服務機制，開展出院患者隨訪管理

2014年徐匯區創新性開展“出院患者隨訪管理”，整合二、三級醫院與社區衛生服務中心的衛生信息資源，完善雙向轉診中的“下轉”機制，為患者提供連續性醫療衛生服務，形成“大病上醫院，康復在社區”的良性循環。2年來，徐匯區家庭醫生隨訪管理的出院患者達6 249人次，為分級診療、連續性醫療衛生服務進行了有益的探索，該項目榮獲“2015年度醫院協會信息化優秀應用獎”。

4 社區慢性病長處方探索卓有成效

在推進慢性病長處方的過程中[4]，徐匯區堅持1個“必須”：慢性病患者必須與家庭醫生簽約才能享受長處方；2個“結合”：長處方與延伸處方相結合、長處方與慢性病管理相結合；3個“突破”：突破社區基藥限制、突破藥品“一品兩規”、突破進藥流程。

截止2016年6月底，徐匯區共簽約長處方患者28 864人（其中高血壓患者25 729人，糖尿病患者7 940人），開具長處方90 320張。自長處方簽約以來，簽約患者的復診率平均為2.02，次均費用為153.33元。

5 組建醫療聯合體為分級診療加推助力

5.1 徐匯區-龍華醫院中醫醫療聯合體

2014年徐匯區與上海中醫藥大學附屬龍華醫院組建了中醫醫療聯合體，由龍華醫院、徐匯區區屬二級綜合性醫院、社區衛生服務中心組成的跨行政隸屬關系的聯合體，旨在提升基層中醫藥服務能力，探索中醫分級診療。中醫聯合體實行“五聯”工作制度，聯合開展重大項目協作、聯合師帶徒人才培養計劃、聯合推廣特色適宜技術項目、聯合實施“治未病預防保健服務體系項目”，聯合開通專家門診網絡預約功能。

中醫聯合體以開展重大項目為平臺，自組建以來先后開展了“徐匯區構建慢性阻塞性肺病患者群肺康復模式”研究、“中醫綜合干預措施預防老年人骨質疏松性骨折的社區應用研究”、“中醫非藥物技術干預肺癌術后狀態的大樣本、多中心觀察研究”、“中醫治未病非藥物技術干預肺癌術后狀態的多中心、大樣本觀察評價”等項目。

與龍華醫院共同組織和實施徐匯區中醫人才培養計劃，該計劃歷經3年，以上海中醫藥大學附屬龍華醫院名中醫群體為支撐，通過一對一導師帶教的培養方式，培養優秀中醫人才，累計25名學員完成了培養計劃。

5.2 徐匯區-市六醫院醫療聯合體

2015年12月1日，“徐匯區-市六醫院醫療聯合體”正式簽約揭牌。徐匯區區政府委托上海市第六人民醫院對上海市第八人民醫院實施全面管理，上海市第八人民醫院加掛“上海市第六人民醫院徐匯分院”的第二冠名。一個以上海市第六人民醫院為龍頭，上海市第八人民醫院為骨干，田林、虹梅、康健、漕河涇、龍華等社區衛生服務中心共同參與的醫療聯合體正式啟動運行。此次形成的徐匯區-市六醫院醫療聯合體，包含三級醫院、二級醫院與社區衛生服務中心的“3+2+1”分級診療體系框架，旨在促進優質醫療資源更好地服務所屬區域市民。

截止到目前，上海市第六人民醫院的HIS系統已與徐匯所有社區衛生服務中心的HIS系統順利對接，并已開始試運行，其中包括預留部分專屬徐匯社區的號源，供區域醫療平臺所有社區衛生服務中心的家庭醫生為簽約患者預約，通過區域醫療平臺轉診的患者自動實現“社區簽約”進行優先住院排隊等。

6 未來工作展望

6.1 提升基層服務能力，筑牢分級診療網底

徐匯區在新一輪社區衛生綜合改革過程中，將著力提高全科醫療服務水平，大力發展社區護理服務，充分發揮中醫藥服務特色與優勢，大力發展社區康復服務，提高專科醫療服務能力，做實醫養結合服務；通過社區醫務人員薪酬制度改革，提升社區醫務人員的工作積極性，做強做大家庭醫生隊伍，筑牢分級診療的網底。

6.2 深化慢性病長處方，真正做到急慢分治

徐匯區將在高血壓、糖尿病兩種慢性病基礎上，研究進一步擴大長處方病種[5]，探索與綜合性醫院聯動，不斷擴大受益面，真正做到急慢分治。

6.3 借助醫療聯合體，做好1+1+1簽約試點

徐匯區在龍華醫院中醫聯合體和市六醫院醫聯體的基礎上，將再組建徐匯區-中山醫院醫聯體，借助醫聯體載體，組建“組合式簽約專家團隊”，以常見病、慢性病為重點，做實雙向轉診和“1+1+1”簽約服務。

參考文獻

[1] 國務院辦公廳. 關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）[EB/OL]. （2015-09-11）[2015-12-30]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.

[2] 劉詩強， 玄澤亮， 王克利. 上海市徐匯區社區衛生服務改革實踐與思考[J]. 中國衛生資源， 2012， 15（3）： 173-175.

[3] 吳克明， 朱蘭， 王劍波， 等. 城市社區家庭醫生制度服務的實踐與探索[J]. 中國衛生資源， 2012， 15（3）： 184-186.

[4] 上海市人力資源和社會保障局， 上海市衛生和計劃生育委員會， 上海市醫療保險辦公室. 關于開展本市醫保慢性病長處方試點工作的實施意見（滬人社醫監[2015]79號）[EB/OL]. （2015-04-01）[2015-09-15]. http：//article.haoxiana. com/196213.html.

[5] 玄澤亮. 社區衛生服務中心試行慢性病長處方的實踐和思考[J]. 上海醫藥， 2015， 36（24）： 19-20， 33.