步行運動對左心室射血分數保留心力衰竭患者的運動耐力的影響*

戴　玫，付　珞，趙　新，王　超，蔣　暉，王引利

(四川省成都市第三人民醫院:1.心內科;2.康復醫學科　610031)

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論著·臨床研究

步行運動對左心室射血分數保留心力衰竭患者的運動耐力的影響*

戴玫1，付珞2，趙新2，王超1，蔣暉1，王引利1

(四川省成都市第三人民醫院:1.心內科;2.康復醫學科610031)

目的觀察在藥物治療基礎上步行運動訓練對左心室射血分數保留心力衰竭(HFPEF)患者心功能康復的效果。方法142例HFPEF患者在藥物治療基礎上分為兩組；對照組70例，只給予常規藥物治療，但無運動處方；運動組72例，按設定的運動處方進行康復訓練。經過24周的隨訪，比較兩組6 min步行試驗距離、血漿N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)和左心室舒張功能等指標變化。結果運動組與運動訓練前及對照組比較6 min步行試驗距離、靜息心率顯著增加、NT-proBNP顯著降低 (P<0.01)。結論按運動處方進行步行訓練能顯著改善HFPEF患者的運動耐力。

運動療法；左心室射血分數；心力衰竭；心室功能，左

左心室射血分數保留心力衰竭(HFPEF)是由于左心室舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓(LVEDP)增高而發生心力衰竭后出現的癥狀和體征，左心室射血分數(LVEF)大致正常而心臟舒張功能異常的臨床綜合征。國外若干臨床研究中HFPEF在心力衰竭中所占的比例均不同，其范圍為40.0%～71.0%，平均56.0%。2004年國內有研究發現HFPEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%[1]。目前，關于HFPEF的藥物治療有了進展，但有關康復運動對于HFPEF的改善尚缺乏循證醫學證據，本文就步行運動訓練對HFPEF患者運動耐力和左心室舒張功能的影響進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2013年12月在成都市第三人民醫院就診，年齡46～65歲，診斷為HFPEF的患者為研究對象。排除標準：瓣膜性心臟病、心肌病、病竇綜合征、高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩、低血壓、心源性休克、腎功能不全、肝功能異常、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、其他有呼吸困難的運動受限疾病。共142例患者，其中男89例，女53例。分為兩組，運動組72例，其中男41例，女31例；年齡48～65歲，平均(56.6±5.73)歲；病程1～7年，平均(4.2±1.1)年；心功能Ⅱ級30例，Ⅲ級42例；冠心病10例，高血壓37例，心房顫動19例，糖尿病6例。對照組70例，其中男48例，女22例；年齡46～63歲，平均(54.2±6.8)歲；病程1～6年，平均(3.8±1.2)年；心功能Ⅱ級28例，Ⅲ級42例；冠心病8例，高血壓40例，心房顫動17例，糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能評級及伴發疾病比較，差異均無統計學差異(P>0.05)。

1.2步行運動訓練方法患者進行病因治療和改善心功能藥物(降壓藥、控制血糖藥物、地高辛、利尿劑)治療，進行心臟評估，6 min步行試驗，作血漿N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)測定并分組。步行運動方式如下：運動組通過6 min步行運動試驗來判斷機體對運動的反應結果，從而制訂出運動處方。步行運動開始的前幾天，以低于6 min步行運動最大距離的10%～20%作為基礎運動量，根據體力逐步增加運動量，循序漸進，緩慢增加運動的量和頻次。運動方式包括熱身、鍛煉期運動和恢復運動。熱身運動5～10 min，采取慢走、伸展和關節運動。鍛煉期運動25～40 min，此過程循序漸進，主要為步行，達到持續步行運動20 min左右，步行2 000～3 000步。恢復運動5 min左右，以慢走為主。對照組：鼓勵患者根據自身情況多做運動，但不作具體運動方式、量和時間的要求。

1.36 min步行試驗6 min步行試驗按照Linke等[2]介紹的

表1　　兩組隨訪前后血壓、血漿NT-proBNP、6 min步行距離等情況對比

a：P<0.01，與治療前比較；b:P<0.01，與運動組同時間點比較。

方法進行。要求患者在平直的走廊里以盡可能快的速度行走，測量其6 min內的步行距離。患者在步行的過程中實行限制性運動，即在旁監測的醫護人員，如果發現患者發生呼吸困難、胸悶不適、頭暈、肌肉疼痛等立刻讓其停止并休息。如患者體力無法承受，可暫時休息或中止試驗[3]。

1.4組織多普勒成像檢查采用西門子Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀。探頭置于標準心尖四腔心切面，采用脈沖多普勒測量二尖瓣口早期血流頻譜E峰(E)及舒張晚期血流頻譜A峰(A)，計算E/A值。用組織多普勒顯像，取心尖四腔心切面測定室間隔和側壁的舒張早期峰值(Ea)、舒張晚期峰值(Aa)，在心尖兩腔心切面測定前壁和下壁的二尖瓣環Ea和Aa，計算Ea/Aa。以上所有數據測量均取3個心動周期，以平均值為最終結果。

1.5血漿NT-proBNP水平測定所有研究對象在安靜狀態下休息20 min后，抽清晨(與6 min步行試驗同日)空腹肘靜脈血3 mL，用熒光免疫分析的試劑盒測定血漿NT-proBNP水平。

1.6隨訪患者每周到門診隨訪或醫務人員電話隨訪至少1次，記錄患者隨訪期間的運動情況、服藥情況、心血管事件、再住院次數、住院原因、死亡病例的死亡原因。隨訪時間24周，隨訪前及隨訪24周后進行包括靜息心率、血壓、6 min步行試驗、血漿NT-proBNP和彩色多普勒超聲等檢查。

2　結　　果

2.1兩組患者治療前后靜息心率和血壓等變化兩組患者治療前靜息心率、血壓、6 min步行距離、血漿NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。24周后，運動組與隨訪前及對照組比較靜息心率下降，6 min步行試驗距離明顯增加，血漿NT-pro BNP水平明顯降低(均P<0.01)。見表1。

表2　　兩組隨訪前后組織多普勒指標對比±s)

a：P<0.01，與治療前比較；b:P<0.01，與運動組同時間點比較。

2.2左心室舒張功能指標比較24周后，運動組治療后E、E/A、Ea、Ea/Aa與隨訪前及對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3　討　　論

HFPEF好發于老年肥胖者，女性發病多于男性，凡是引起左心室舒張功能障礙的因素均可導致HFPEF，包括糖尿病、高血壓等，出現心肌缺血、心肌肥厚、心肌纖維化和心肌浸潤性病變[4]。近年來有關報道提示單純HFPEF和LVEF降低HFREF患者的發病率、住院率及醫療費用相似，在過去的20年中，HFREF的生存率明顯改善，而HFPEF卻改善不明顯，已成為一個不容忽視的公共健康問題。因此，如何提高HFPEF患者的臨床療效具有重要現實意義，其運動功能康復也日益受到臨床關注。

國外有研究發現，運動訓練可改善HFPEF患者運動能力和生活質量，但該觀點還需進一步臨床研究證實[5]。國內有研究發現，步行試驗運動訓練后，慢性充血性心力衰竭患者6 min步行距離和LVEF顯著增加[6]。本研究結果提示，HFPEF患者進行步行運動訓練后，6 min步行試驗距離明顯增加，明顯改善患者的運動耐力和生活質量，同時還能降低患者血漿NT-proBNP水平。

本研究對運動組HFPEF患者進行有計劃的、每周4～6次、共持續24周的循序漸進的步行運動，結果發現運動組患者較對照組患者6 min步行試驗距離明顯增加(P<0.01)，提示步行試驗運動可增強HFPEF患者運動耐力和改善運動功能，其治療機制可能為步行運動改善機體微血管，改善患者骨骼肌功能[7]；提高患者骨骼肌肌力和骨骼肌耐力，改善骨骼肌的氧化酶活性，提高機體抗炎能力[8]。

本研究結果還發現，運動組血漿NT-proBNP水平較對照組明顯下降，其治療機制包括：運動訓練可減少患者左心室舒張末期容積及收縮末期容積，改善心肌側支循環，降低左心室舒張末期壓力，有助于加速左室重構，促進患者心臟功能提高[7]；步行運動訓練通過降低交感神經張力，增加迷走神經活性和心率變異性，促使HFPEF患者迷走及交感神經功能達到新的平衡，減少炎性細胞因子(如IL-6、TNF等) 釋放及降低NT-proBNP水平[9-10]。

綜上所述，步行運動能夠提高HFPEF患者運動耐力，改善患者生活質量，同時還能降低患者血漿NT-proBNP水平。

[1]射血分數正常心力衰竭診治的中國專

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Influence of walk exercise on exercise tolerance in patients with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction*

DaiMei1,FuLuo2,ZhaoXin2,WangChao1,JiangHui1,WangYinli1

(1.DepartmentofCardiology;2.DepartmentofRehabiliationMedicine,ChengduMunicipalThirdPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610031,China)

ObjectiveTo evaluate the rehabilitation effects of walk exercise training on the heart function rehabilitation in the patients with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (HFPEF).MethodsA total of 142 cases of HFPEF were randomly assigned to 2 groups on the basis of medication therapy；the control group (70 cases) was given only routine medication therapy without the exercise prescription;On the bases of control group,the exercise group (72 cases) conducted the rehabilitation training according to the exercise prescription.After 24 weeks follow up,6 min walking distance,plasma NT-proBNP level and left ventricular diastolic function were compared between the two groups.ResultsThe 6 min walking distance after walk exercise training in the exercise group was significantly increased compared with before walk exercise training and the control group,while the level of NT-proBNP was significant decreased(P<0.01).ConclusionThe walking exercise training mode according to the exercise prescription can significantly improve the exercise tolerance in the HFPEF.

exercise therapy；left ventricular ejection fraction；heart failure;ventricular function，left

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.013

四川省醫學會科技基金資助項目(SHD11-14)。作者簡介：戴玫(1972-)，副主任醫師，碩士，主要從事心血管疾病方向研究。

R541.6

A

1671-8348(2016)12-1627-02

2015-12-08

2016-01-22)