內(nèi)鏡微創(chuàng)對比外科手術(shù)治療胰腺假性囊腫的Meta分析

廖敏琪　趙云珊　劉吉祥　夏　亮南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌　330031

內(nèi)鏡微創(chuàng)對比外科手術(shù)治療胰腺假性囊腫的Meta分析

廖敏琪趙云珊劉吉祥夏亮
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西南昌330031

目的 系統(tǒng)評價(jià)內(nèi)鏡微創(chuàng)、外科手術(shù)兩種處理胰腺假性囊腫（PPC）方法的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行手動(dòng)檢索，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取相關(guān)文獻(xiàn)，在對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評估和資料提取后，采用Chocrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入2篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和4篇病例對照研究，包括247例患者（內(nèi)鏡組141例，手術(shù)組136例）。Meta分析結(jié)果提示，兩種方法的技術(shù)成功率均高且接近100%；內(nèi)鏡組的短期成功率低于外科手術(shù)組（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）；內(nèi)鏡組的長期成功率（RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）、并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）、復(fù)發(fā)率（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）相較于手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)鏡組的住院天數(shù)（SMD=-4.55，95%CI: -8.25～-0.84，P=0.02）、花費(fèi)（SMD=-1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）少于手術(shù)組。結(jié)論 推薦內(nèi)鏡治療作為胰腺假性囊腫的首選治療方法，若內(nèi)鏡治療后囊腫持續(xù)存在或出現(xiàn)危急并發(fā)癥等情況可轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。

胰腺假性囊腫；內(nèi)鏡；微創(chuàng)；手術(shù)；系統(tǒng)評價(jià)

［Abstract］Objective To systematically evaluate the efficacy of the endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts.Methods Databases of Cochrane Library，Medline，Embase were electronically searched to collect related controlled clinical trials，and the relevant references of included papers were manually collected.The trails were screened according to the inclusion and exlution criteria，after assessing the methodology quality and extracting the data，Meta-analysis were performed by using the Cochrane Collaboration's RevMan 5.3 software.Results Two randomized controlled trials and four case-control studies were enrolled involving 247 patients （endoscopic group:141 patients，surgical group:136 patients）.The result of Meta-analysis showed that the technical success rate of the two methods were high，almost 100%.The short-term success rate of the endoscopic treatment was lower than that of the surgical treatment（RR=0.14，95%CI:0.05-0.36，P＜0.0001）.There were no significant differences in long-term success rate（RR=0.56，95%CI:0.22-1.42，P=0.22），complication rate（RR=0.90，95%CI:0.44-1.82，P=0.77）and recurrence rate（RR=0.52，95%CI:0.13-2.06，P=0.35）between endoscopic treatment and surgical treatment.The length of stay（SMD=-4.55，95%CI:-8.25--0.84，P=0.02）and the total costs（SMD=-1.09，95%CI:-1.51--0.68，P＜0.000 01）of the endoscopic treatment were less than those of the surgical treatment.Conclusion Endoscopic therapy is recommended as the optimum method in pancreatic pseudocysts.In the condition of persistent cyst after endoscopic treatment or critical complications should turn to surgical treatment.

［Key words］Pancreatic pseudocyst；Endoscope；Minimally invasive；Surgery；Systematic evaluation

胰腺假性囊腫是重癥急性胰腺炎后期常見的局部并發(fā)癥，一般發(fā)生在間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)病后的4周以后［1-2］。內(nèi)鏡下透壁引流能對靠近胃壁的胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）進(jìn)行處理，通過在胰腺內(nèi)置入支架恢復(fù)導(dǎo)管的連續(xù)性，支架可以直接插入到PPC內(nèi)達(dá)到引流的目的［3-4］。內(nèi)鏡治療的操作成功率在90%以上，患者預(yù)后較好，死亡率低，被一些學(xué)者推薦為假性囊腫的首選治療方法［3，5-7］。內(nèi)鏡治療最常見的并發(fā)癥為出血、穿孔，其他并發(fā)癥包括感染、支架移位和堵塞。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的PPC治療方法，手術(shù)治療的優(yōu)勢在于能對多個(gè)或位于胰尾的假性囊腫進(jìn)行處理，也可進(jìn)行壞死物質(zhì)清除術(shù)［8］，技術(shù)成功率高達(dá)90%以上，但由于創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生切口感染、腹膜炎、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率為5%～10%［5-6，9-10］。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，但操作視野較開腹手術(shù)局限，有氣腹風(fēng)險(xiǎn)，且對大出血止血效果差［7，11］。本文運(yùn)用Meta分析方法，評價(jià)內(nèi)鏡微創(chuàng)和手術(shù)治療PPC的有效性和安全性，為臨床治療PPC提供證據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或?qū)φ昭芯浚{入的文獻(xiàn)全為英文文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①PPC診斷符合研究進(jìn)行時(shí)國際公認(rèn)的2012年修訂后的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)［2］；②初發(fā)的PPC；③年齡為18～70歲。④排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，如高血壓三級、糖尿病、腎功能不全、心功能不全、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等。

1.3干預(yù)措施

分別采用內(nèi)鏡治療（內(nèi)鏡組）和手術(shù)治療（手術(shù)組）。

1.4結(jié)局觀察指標(biāo)

①技術(shù)成功率；②短期成功率；③長期成功率；④并發(fā)癥發(fā)生率；⑤復(fù)發(fā)率；⑥住院時(shí)間；⑦總費(fèi)用。

1.5文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、Medline、Embase數(shù)據(jù)庫，手動(dòng)檢索已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，包括會(huì)議摘要等。檢索時(shí)間截至2016年4月。使用MESH關(guān)鍵詞“pancreati c psuedocyst”AND “pseudocyst drainage”O(jiān)R“surgical drainage”O(jiān)R“percutuneous drainage”O(jiān)R“transpapillary drainage”O(jiān)R“transmural drainage”。通過已檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行回溯性檢索和引文檢索作為補(bǔ)充。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與資料提取

用Cochrane手冊制訂的新的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具和New-Castle Otwwa Scale分別評估納入的RCT和病例對照研究文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于二分類變量資料計(jì)算比值比（RR）或連續(xù)性變量資料標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）。采用χ2檢驗(yàn)對各項(xiàng)納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，I2＜50%認(rèn)為各項(xiàng)納入研究結(jié)果間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%認(rèn)為納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索流程

檢索及篩選文獻(xiàn)的過程詳見圖1，共納入2篇RCT和4篇病例對照研究。

圖1　文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對納入的病例對照研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)（選擇4分，可比性2分，暴露4分，共 10分），3篇［11-13］評分為 7分，1篇［14］評分為8分。對納入的RCT［15-16］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，見表1。

2.3文獻(xiàn)的基本信息

納入的文獻(xiàn)是在2008～2013年內(nèi)發(fā)表的 2篇RCT和4篇病例對照研究，共納入247例患者（內(nèi)鏡組141例，手術(shù)組136例），年齡為40～52歲，PPC的直徑為8.7～15.0 cm。內(nèi)鏡組和手術(shù)組的各結(jié)局觀察指標(biāo)見表2。

表1　對納入的RCT進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1技術(shù)成功率1篇RCT［16］和3篇病例對照研究［11-12，14］均提及技術(shù)成功率，內(nèi)鏡組和手術(shù)組的技術(shù)成功率均接近100%。

2.4.2短期成功率2篇RCT［15-16］、2篇病例對照研究［13-14］提及短期成功率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%，P=0.51），各研究無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組的短期成功率高于內(nèi)鏡組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.14，95%CI:0.05～0.36，P＜0.0001）。見圖2。

圖2　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC短期成功率比較的Meta分析

2.4.3長期成功率6篇文獻(xiàn)［11-16］提到長期成功率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%，P=0.84），各研究無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較長期成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （RR=0.56，95%CI:0.22～1.42，P=0.22）。見圖3。

圖3　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC長期成功率比較的Meta分析

2.4.4并發(fā)癥發(fā)生率6篇文獻(xiàn)［11-16］均提到并發(fā)癥發(fā)生情況，最常見的并發(fā)癥為出血及感染。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%，P=0.48），各研究無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.90，95%CI:0.44～1.82，P=0.77）。見圖4。

圖4　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5復(fù)發(fā)率2篇RCT［15-16］、3篇病例對照研究［11-13］提到復(fù)發(fā)情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=0%，P=0.35），各研究無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.52，95%CI:0.13～2.06，P=0.35）。見圖5。

圖5　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC復(fù)發(fā)率比較的Meta分析

2.4.6住院時(shí)間2篇RCT［15-16］、3篇病例對照研究［11，13-14］提及住院時(shí)間，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=98%，P＜0.000 01），各研究有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組比手術(shù)組住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （SMD=-4.55，95%CI:-8.25～-0.84，P=0.02）。見圖6。

圖6　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC住院時(shí)間比較的Meta分析

2.4.7總花費(fèi)2篇RCT［15-16］和1篇病例對照研究［14］提及總花費(fèi)情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=25%，P=0.26），各研究無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組比手術(shù)組花費(fèi)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD= -1.09，95%CI:-1.51～-0.68，P＜0.000 01）。見圖7。

圖7　內(nèi)鏡組與手術(shù)組治療PPC總花費(fèi)比較的Meta分析

2.5發(fā)表偏倚情況

納入文獻(xiàn)中短期成功率做漏斗圖示存在發(fā)表偏倚，長期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間、總花費(fèi)漏斗圖示無發(fā)表偏倚。

3　討論

PPC一般小于4 cm可以自行吸收，但是當(dāng)PPC大于4 cm且持續(xù)存在超過6周，經(jīng)保守治療難以自然消退，且易發(fā)生囊內(nèi)感染，囊內(nèi)出血，囊腫穿孔、破裂，壓迫鄰近器官等并發(fā)癥［8，17］，當(dāng)囊腫大于4 cm，腹部疼痛持續(xù)存在6周以上，或者出現(xiàn)并發(fā)癥則需要對其進(jìn)行處理。

內(nèi)鏡微創(chuàng)和外科手術(shù)治療PPC各有優(yōu)劣，本文共納入2篇RCT和4篇病例對照研究。所有文獻(xiàn)對比觀察指標(biāo)除住院時(shí)間外異質(zhì)性檢驗(yàn)均顯示無異質(zhì)性，系各文獻(xiàn)所描述的治療方法和觀察指標(biāo)大致相同。外科手術(shù)的短期成功率較內(nèi)鏡治療高，并且兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于有些文獻(xiàn)不是以短期成功率為觀察指標(biāo)，而是比較兩種方法的長期成功率或并發(fā)癥發(fā)生率，可能存在發(fā)表偏倚。現(xiàn)內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療方法發(fā)展較成熟，手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)水平高，兩種方法在比較技術(shù)成功率、長期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入的文獻(xiàn)中有分別有5篇和3篇提及住院時(shí)間及總花費(fèi)，內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療相比，平均可減少3～7 d的住院時(shí)間并節(jié)約5000～14000美元。

傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下透壁引流適用于向胃十二指腸腔內(nèi)膨出的PPC，1990年超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)擴(kuò)大了內(nèi)鏡下透壁引流的適應(yīng)證，提高了成功率［18-20］。本文納入的文獻(xiàn)中大都是在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可以更精確地測定囊腫的位置、大小、囊壁厚度以及囊腫離胃壁的距離，并可探及胃壁有無較大血管，有更高的操作成功率并且更安全。

當(dāng)然，本文的Meta分析還有一些不足，因?yàn)镻PC的治療需要根據(jù)囊腫的位置、與胃腸道的解剖關(guān)系等特點(diǎn)來決定治療方式，要做到RCT的難度大，目前比較兩種治療方法的前瞻性研究較少，本文納入的文獻(xiàn)中除了2篇RCT外，還有4篇病例對照研究。本文對這些文章進(jìn)行了質(zhì)量評價(jià)，2篇RCT質(zhì)量較高，但都沒有做到盲法，是因?yàn)榻?jīng)管醫(yī)生需根據(jù)患者的實(shí)際情況來進(jìn)行治療方法分組。4篇病例對照研究的評分均在7～8分，質(zhì)量沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)高。

綜合各項(xiàng)觀察指標(biāo)，推薦內(nèi)鏡為胰腺假性囊腫的首選治療方法，其操作的成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，能明顯減少患者的住院時(shí)間和花費(fèi)。若內(nèi)鏡治療后囊腫持續(xù)存在或出現(xiàn)危急并發(fā)癥等情況則需進(jìn)一步干預(yù)，轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。

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Meta-analysis of endoscopic minimally invasive versus surgical operation in the treatment of pancreatic pseudocysts

LIAO MinqiZHAO YunshanLIU JixiangXIA Liang
Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330031，China

R657.52

A

1673-7210（2016）08（a）-0052-05

2016-05-04本文編輯:程銘）

江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（20141BBG70022）。

夏亮（1979.3-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向:重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床研究。