“急診不急”讓人著急

“急診不急”讓人著急

在急救中心人手不足的情況下，相當比例的騷擾電話、“騙車”行為等使有限的急救資源被濫用。據介紹，急救中心的調度指揮室每天呼入電話超過2/3為無效電話。“誤撥、非急救需求，甚至是惡意騷擾等占比很大。”

國家衛生計生委統計信息中心的公開數據顯示，2007年，急診科診療5187.9萬人次，2012年，這個數字翻了一番，達到10780.5萬人次。中華醫學會急診醫學分會主任委員、北京協和醫院（下稱協和醫院）急診科主任于學忠說，急診科“外熱內冷”，表明“急診系統已經負荷過重，有功能衰竭之憂”。急診科緣何“重病”纏身？急診科的疾患又需要怎樣的“調治”？諸多問題已無法回避。

“不急”的急診病患

一項由協和醫院牽頭、覆蓋全國31個省（區、市）、33家三級醫院的急診資源調研結果顯示，急診科建科多在上世紀80年代，當時科室面積大多為五六百平方米。雖然急診科規模五到十年會擴張一次，現有面積大多達到5000-8000平方米，但由于年急診量比建科初期增加了5-15倍，多數醫院的急診科仍然十分擁擠，過道、走廊“加床”遍布。

于學忠說，就全國而言，建筑面積過萬、從業人員過百、年急診量過十萬的“巨無霸”式急診科已經屢見不鮮，但無論急診科如何“做大”、“擴張”，“亂”與“擠”卻幾乎如影隨形。然而，急診科“超載”的，大多是“不急”的急診病患。據于學忠估計，通常而言，真正需要看急診的患者不到總量的50%。“急診科充斥非急診病患的情況十分嚴峻，這意味著，有限的急診資源正在被大量濫用。”

“急診不急”，首先源于公眾對急診的認識誤區。急診，即緊急情況下的治療。在于學忠看來，醫院設立急診科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是穩定患者脈搏、血壓、心率、血氧等生命體征，解除其潛在生命危險；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡魚刺等。“總而言之，急診的存在，是為了保證公眾在突發疾病、意外傷害的緊急時刻，能夠在最短時間獲得專業、科學的救治。但公眾理解的急診，可能是慢性病加重，可能是過去沒病但現在出現了癥狀，這些通常不是嚴格意義上的急診范疇。”

急診與非急診的難以區分，也在客觀上加劇了“急診不急”。于學忠說，一般而言，普通感冒無需看急診，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不馬上到急診處理就可能死亡。再如，老年人偶爾會感覺胸悶，但這有可能是潛在的心梗，如果患者大意，貽誤了心梗的治療，很可能造成嚴重后果。“由于一些疾病在癥狀上不好區別，患者及其家屬干脆不加區別，直接到大醫院來看急診，雖然屢屢被證明只是‘狼來了’，但這種行為也無可厚非。”

急診科病房，幾乎能加床的地方都放置了病床

急診滯留也是“急診不急”的重要因素。據于學忠介紹，歐美國家通常規定急診科為緊急醫療場所，超過24小時就要轉送專科病房，但在國內，即便國家把急診留觀患者的時間放寬到72小時，“超時”現象仍然比比皆是，急診滯留的問題非常突出。“這倒不是急診科‘攔截’患者，而是三甲醫院的專科病房常常沒床，專科醫生不收走患者，那就只能讓患者滯留在急診病房。”于學忠解釋說，“我們急診醫生沒有權力強行把患者轉到專科病房，只能向專科醫生推薦，主導權在專科醫生手中。”北京宣武醫院（下稱宣武醫院）急診科主任孫長怡的表述更為直白：“專科醫生來急診收患者，顯然更青睞那些‘含金量’高、‘優質’的患者，即有支付能力的、沒有合并癥的患者，一些年齡大的、合并癥多的、支付能力差的患者往往就被‘剩’在了急診。”

協和醫院急診科副主任朱華棟說出了專科醫生“挑揀”急診患者的苦衷：“當前醫療衛生管理和醫保部門對各醫院、各專業科室都在進行嚴格的考核，對病房使用率、床位周轉率、次均住院費用、住院時間等都設有較為細致的指標。將重癥慢病及合并癥患者收治住院，意味著考核成績會被‘拖后腿’，在考核壓力下，專科醫生自然傾向于把有限的床位提供給有利于考核結果的患者。”舉例來說，由于北京市規定患者的住院時間不能超過11天，那么預計11天出不了院的患者，專科病房就不樂意收。“所以我們有時開玩笑說，你要會得病，假如你的病恰好趕上了醫院的在研課題，那么再難住的院你都能順利住進來。這雖然很荒誕，但卻是真實發生過的。”一位不愿透露姓名的醫生告訴記者。

流失的急診醫生

“急診不急”的背后，是急診科醫生難言的苦澀與尷尬。在孫長怡看來，醫院沒有任何一個科室的勞動強度可以跟急診相提并論。“白夜下休（一天白班、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一輪是急診科醫生護士的工作常態，熬夜更是家常便飯。即便到了節假日，其他科室放假，門診停開，但急診室的門總是敞開的。”

急診醫生的工作壓力還體現在接診患者的疾病譜較寬，患者的病種、數量難以預期，以及由此產生的種種不可控因素。“門診的專科醫生每天接診的患者數相對固定，接診患者的疾病種類也相對固定，局面顯然相對容易控制。”

與此同時，急診科醫生的收入待遇卻常常“拿不出手”。據于學忠介紹，與動輒三五百元的專科醫生特需號、14元的專科醫生專家號相比，協和醫院急診科一直是1元的掛號費、4元的診療費，哪怕接診患者的醫生已經具備高級職稱。“就北京而言，除了5家取消藥品加成的試點醫院，其他醫院都在執行這一收費標準。”此外，由于“三無”患者（沒身份、沒家屬、沒錢）、吸毒人員屢屢“光臨”急診科，急診醫生因患者欠費蒙受經濟損失的概率亦相應加大。

另據業內人士分析，初入行時，急診科醫生的優勢是能夠在短時間內遇到各種患者、多種疾病，眼界較為開闊，動手機會也多，而專科醫生由于分科細、專家多，很多疾病一輩子也碰不上，也較少有機會實戰，因此，當同年資的專科醫生還在病房埋頭書寫病歷時，急診科醫生可能早已帶組值班、獨當一面。但假如從10年這樣的時間維度去看，此時的專科醫生大多已經開始領略本領域廣闊天地的美好和深邃，但同年資的急診科醫生卻往往還在重復昔日駕輕就熟的業務，難免心生疲倦、感覺前途暗淡。

種種因素之下，急診科招不來人、留不住人的情況非常普遍。于學忠的尷尬是：“憑著協和醫院的金字招牌，急診科雖不至于招不滿人，但醫學生們往往是實在沒得可選才不得不選擇來我們科。”大名鼎鼎的協和醫院尚面臨如此窘境，醫學生們“捏著鼻子干急診”的傳言似乎并非虛言。

而在急救中心人手不足的情況下，相當比例的騷擾電話、“騙車”行為等使有限的急救資源被濫用。據北京急救中心副主任劉紅梅介紹，急救中心的調度指揮室每天呼入電話數在4000-6000次之間，其中超過2/3為無效電話。“誤撥、非急救需求，甚至是惡意騷擾等占比很大。”

未來的急診

事實上，不獨一些醫生“嫌棄”急診科，即便在醫學學科內部，急診醫學也常常是一個被遺忘的角落，各種誤讀、誤解、誤會層出不窮。不僅參與評獎沒有急診醫學的身影，在很多人的頭腦里，急診科不過是患者進入專科病房的一條“過道”、一個高級“分診臺”，無非處理些感冒、腹瀉類的輕癥患者，遇到心衰、心梗，或是嚴重外傷等危重癥則立刻束手無策，此時的急診醫生往往雙手一攤，火速讓護士將患者分流到相關專科病房。

北京朝陽醫院（下稱朝陽醫院）急診科主任郭樹彬對此觀念難以認同。在他看來，隨著醫學專科技術不斷向縱深進步和發展，專科取得的成績逐漸被社會認可和熟知，但“專科化”帶來的瓶頸也日漸凸顯，而在醫學學科內部，始終秉承整體醫學觀的就是急診醫學。目前，急診醫學是與內科、外科、婦科、兒科平級的二類學科。“這是國家從管理層面對急診醫學的承認，特別是現在的高級職稱晉升考試中增加了急診醫學的專業內容，解決了急診醫生的高級職稱晉升問題。這種情況下，未來的急診醫學顯然是不折不扣的朝陽學科，急診醫生將是非常有吸引力的工作。”

另外，朝陽醫院在建設綜合病房收治多疾病患者之外，還在探索與基層醫院聯動的急診模式——三甲醫院的急診科主要負責救治危急重癥，急診科醫生需要快速接診判斷，處理完畢即可將患者轉至基層醫院，由基層醫院承擔非急診病患的治療康復。這種模式相當于把基層醫院變成了三甲醫院急診科的一個療區。郭樹彬透露，未來朝陽醫院還要通過遠程醫療等手段，使相關合作醫院的急診科醫護人員能夠經常接受朝陽醫院的培訓，在醫教研方面展開更為廣泛、全面的合作，切實提高基層醫院的業務能力，真正做強基層醫院。

（《瞭望》新聞周刊2016年第23期）