以周圍神經病為首發癥狀的ANCA相關性血管炎1例報告

程　娜，　朱洋洋，　李春曉，　鄧　方

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以周圍神經病為首發癥狀的ANCA相關性血管炎1例報告

程娜，朱洋洋，李春曉，鄧方

抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)是一組累及多個器官系統的全身性自身免疫性疾病，ANCA是目前診斷該病的敏感血清學指標，其與中性粒細胞表面相對應靶抗原的結合是該病的發病機制[1]。AAV可累及全身多系統中、小血管，因其累及的血管不同，臨床表現各異，常可出現神經系統損害。但因其神經系統癥狀缺乏特異性，以神經系統癥狀為首發及主要表現者早期診斷較困難且極易被誤診。我科收治一個以周圍神經癥狀為主要臨床表現而最終確診為ANCA相關性血管炎的患者，現對這個病例報道如下。

1　臨床資料

患者，男，62歲，主因“雙下肢無力20 d，雙小腿疼痛15 d，雙足麻木4 d”收住我院。患者于入院前20 d因“感冒”于當地診所接受抗生素治療期間出現雙下肢無力，表現為攙扶下尚可行走，入院前15 d出現雙下肢浮腫、小腿后部肌肉疼痛且進行性加重，至難以忍受、哭泣，為明確診治曾就診于當地醫院，行肌電圖示：雙股神經、雙脛神經、雙腓總神經、雙腓淺神經及雙腓腸神經損害(軸索損害)，雙脛神經H波潛伏期延長，雙股內肌、雙脛前肌及雙腓腸肌可見神經源性損害。肺CT掃描示：雙肺支氣管擴張伴炎癥，右肺中葉及左肺下葉外基底段索條影，右肺上葉后段、中葉及雙肺下葉散在鈣化灶，縱隔及雙側腋窩數枚淋巴結，心包少量積液，雙側胸膜增厚?；颊唠S后按“肺內感染、心臟病”治療，雙下肢浮腫較前略有好轉，但肢體無力、小腿疼痛無明顯改善。入院前4 d，患者出現雙足麻木，位于踝關節以下，以左側為著，為求進一步明確診治就診于我院，門診以“周圍神經病”收住我科。病程中患者伴發熱、排尿困難、腹瀉，無上肢運動及感覺障礙。自發病以來精神、食欲、睡眠差，近期體重無明顯減輕。既往支氣管擴張病史40余年，肺心病病史數年，類風濕性關節炎10余年，高血壓病史10 y，糖尿病病史15 y。入院查體：血壓123/69 mmHg，心率128次/分，雙下肢肌力4級，雙下肢皮膚多發紅色斑丘疹(見圖1)，左側踝關節以下、右側踝關節內側面以下痛覺減退，左足關節位置覺較右側差，雙側Babinski征、Chaddock征陰性，無項強，Kernig征陰性。輔助檢查：抗髓過氧化物酶抗體98.68 AU/L，pANCA1∶32陽性；風濕3項：類風濕因子474.00 IU/ml，超敏C反應蛋白測定224.00 mg/L；免疫5項：免疫球蛋白IgG19.30 g/L；抗角蛋白抗體1∶100陽性，抗環瓜氨酸肽抗體474.00 U/ml；血沉93 mm/1 h；降鈣素原0.52 ng/ml；血常規：白細胞11.04×109/L，中性粒細胞百分比0.79；鐵代謝示：鐵4.2 μmol/L，總鐵結合力42.6 μmol/L，鐵蛋白1035.1 μg/L；溶血檢查：血漿游離血紅蛋白測定99.3 mg/L；網織紅細胞計數：網織紅細胞百分比2.47%，未成熟網織紅細胞比率27.80%；白蛋白24.6 g/L；尿潛血()，尿蛋白(+)，尿紅細胞130.0/μl，24 h尿蛋白1.85 g/24 h；腦脊液免疫球蛋白IgG46.60 mg/L；促甲狀腺素11.560 μIU/ml；糖化血紅蛋白9.20%。頭部磁共振平掃示：雙側基底節、放射冠、右側丘腦見多發斑點狀、斑片狀等及稍長T1、稍長T2信號，Flair像呈高及低信號，DWI呈高信號(見圖2)。

患者入院治療期間再次出現雙下肢水腫，且持續發熱，體溫最高可達38.8 ℃，給予抗感染治療后未見明顯好轉。綜合患者資料，臨床診斷為ANCA相關性血管炎，給予糖皮質激素、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯及對癥治療后，患者發熱、雙下肢水腫較前好轉，雙下肢疼痛及麻木緩解，肌力4+級。

圖1患者雙下肢皮膚改變，可見水腫及多發紅色斑丘疹

雙側基底節、放射冠、右側丘腦見多發斑點狀、斑片狀等及稍長T1、稍長T2信號，Flair像呈高及低信號，DWI呈高信號

圖2患者頭部MRI

2　討　論

AAV是由抗中性粒細胞胞漿抗體介導、以免疫性壞死性小血管炎為主要特征的一組自身免疫性疾病，根據2013年最新公布的血管炎分類標準，ANCA相關性血管炎可分為顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangitis，MPA)、肉芽腫性多血管炎(granulomatosispolyangitis，GPA)；原稱為韋格納肉芽腫(Wegener’sgranulomatosis，WG)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(esoinophilicgranulomatosiswithpolyangiltis，EGPA)3種疾病。MPA是一種髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞漿抗體(MPO-ANCA)相關性系統性小血管炎，其特征主要為急進性壞死性腎小球腎炎和出血性肺毛細血管炎[2]。GPA是一種可以累及任何臟器的系統性血管炎，但主要累及上、下呼吸道和腎臟，約30%～50%累及神經系統，多累及周圍神經及顱神經[3]。EGPA則多見于成年人，特征是嗜酸粒細胞增多，主要表現為哮喘及其他過敏性癥狀[4]。在ANCA引起的AAV所致多系統損害過程中，中性粒細胞活化是其始動因素，而ANCA的靶抗原主要為中性粒細胞及單核細胞胞質中的髓過氧化物酶，ANCA使中性粒細胞活化，通過直接釋放一些氧化物或酶類或通過補體激活、血小板活化及血栓形成等機制間接引起內皮細胞損傷而出現小血管壁纖維素樣壞死、內彈力層和內膜增生、血管壁及周圍組織纖維化、管腔狹窄或閉塞等最終使小血管供血部位缺血而出現相應的臨床癥狀[5～7]。

神經系統損害是ANCA相關性血管炎的常見癥狀，但通常不是首發癥狀，ANCA相關性血管炎引起的神經系統損傷包括中樞神經系統損害及周圍神經系統損害，往往以周圍神經系統損害最多見，多由供應神經的血管發生血管炎而導致神經組織缺血所致。外周神經損害最多表現為多發性單神經炎，而各個神經受累的時間往往不一致。北京大學第三醫院神經科對15例血管炎性周圍神經病患者臨床表現、電生理特點及腓腸神經活檢病理特點進行的回顧性分析提示周圍神經損害主要表現為軸索型[8]。AAV的中樞神經系統損害最常見的癥狀是頭痛，據文獻報道其發生率約為58%。其他常見臨床表現還有偏癱、下肢輕截癱、四肢癱、偏身感覺障礙、偏盲、抽搐等局灶性腦實質損害癥狀，有時還可出現精神癥狀、人格變化、意識障礙等癥狀。頭部CT或頭部磁共振檢查可見多數大小不等的低密度缺血病灶或梗死灶，可能出現彌漫性硬腦膜增厚，且呈不對稱性強化。而顱內血管檢查對診斷ANCA相關性小血管炎意義往往不大，主要因為受累血管管徑太小而呈陰性結果[9,10]。

除神經系統損害外ANCA相關性血管炎的臨床表現還可有發熱、乏力、厭食、關節痛和體重減輕等全身多系統損害癥狀。其中約90%患者可有肺臟受累，主要表現為咳嗽、咯血以及胸膜炎等癥，有時還可伴胸悶、氣短以及肺內陰影；本病的另一大特征為腎臟損害，主要表現為血尿、蛋白尿、管型尿、水腫和腎性高血壓等，部分患者甚至可出現腎功能不全，也可進行性惡化致腎功能衰竭，但是極少數患者可無腎臟病變；其他常見的臨床表現還有皮疹，多以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網狀青斑、蕁麻疹、壞死性結節、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血。此外ANCA相關性血管炎患者在急性期即可出現明顯異常的炎癥反應指標，如血沉增快和超敏C反應蛋白升高；血常規、尿常規異常；風濕免疫化驗異常c-ANCA、p-ANCA陽性對此病的診斷意義較大，且可協助ANCA相關性血管炎的分型。如韋格納肉芽腫患者血清c-ANCA多為陽性，且cANCA的滴度與疾病的活動性相關，90%以上病情活動的韋格納肉芽腫患者血清中出現c-ANCA，而病情靜止時僅約40%的患者陽性；p-ANCA陽性多見于CSS患者。MPA患者一半以上抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，其中抗髓過氧化物酶抗體陽性約占60%，抗蛋白酶-3抗體陽性約占40%，肺臟受累的患者多抗髓過氧化物酶抗體陽性[11]。

本例患者雙下肢無力、麻木、皮膚紫癜樣發疹，肌電圖示上下肢周圍神經損害(以軸索為主)，頭部MRI示腦內多發異常信號，符合AAV腦內病變的影像學特征，提示了其典型中樞神經系統小血管損害。患者持續發熱，抗感染治療效果欠佳，肺CT示雙肺肺炎、支氣管擴張，均提示肺臟損害。患者雙側小腿皮下水腫、雙側胸腔積液、心包積液、肝功異常、血白蛋白持續低于正常及尿蛋白、尿潛血、尿紅細胞升高均反映肝、腎損害。化驗血常規、鐵代謝、溶血系列提示溶血性貧血。綜上，不難得出患者出現腎臟、肺臟、血液系統、神經系統等多系統損害，且入院化驗抗髓過氧化物酶抗體明顯高于正常，pANCA陽性，血沉快，超敏C反應蛋白、血清免疫球蛋白高，類風濕因子陽性，且經糖皮質激素、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯治療后患者癥狀明顯好轉，復查血常規、肝功、血清蛋白、尿常規、溶血系列等均較前好轉，故考慮ANCA相關性血管炎的診斷明確。

近年對ANCA相關性血管炎的研究越來越深入。雖然目前對該病的治療手段及療效明顯提高，患者5 y生存率提高至約70%左右，但是顯著改善其預后仍是一項難題。影響該病預后的因素包括：ANCA在血清中的滴度、年齡、腎功能損害、廣泛肺間質纖維化等[11]。故早期診斷、早期治療對改善患者預后尤為重要。本病例提示對以神經系統損害為首要或主要臨床表現的ANCA相關性血管炎應予以重視。

[1]Bosch X,Guilabert A,Espinosa G,et al.Treament of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis [J].JAJM,2007,298(6):655-669.

[2]Endo Y,Minato H,Taki R,et al.Myeloperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody-negative microscopic polyangiitis with pulmonary haemorhage and IgA nephropathy[J].Case Rep Dermatol,2011,3:22-27.

[3]Mujagic S,Sarihodzic S,Huseinagic H,et al.Wegener’s granulomatosis of the paranasal sinuses with orbital and central nervous system involvement-diagnostic imaging[J].Acta Neurol Belg,2011,111:241-244.

[4]Abril A.Churg-strauss syndrome:an update [J].Curr Rheumatol Rep,2011,13:489-495.

[5]陳文萃,胡偉新.抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎分子發病機制[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(1):65-69.

[6]Csernok E.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and pathogenesis of small vessel vasculitides[J].Autoimmunity Rev,2003,2:158-164.

[7]Langford CA.Vasculitis[J].J Allergy Clin Immunol,2003,111:602-612.

[8]張英爽,孫阿萍,張斌,等.血管炎性周圍神經病15例臨床電生理及病理特點[J].中華內科雜志,2014,53(5):384-389.

[9]Kupersmith MJ,Martin V,Heller G,et al.Idiopathic hypertrophic pachymeniningitis[J].Neurology,2004,62:686-694.

[10]Berlit P.Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis[J].Ther Adv Neurol Disord,2010,3:29-42.

[11]戴青,鮑春德.ANCA相關性血管炎的治療與預后[J].實用醫院臨床雜志,2011,8(2):5-7.

1003-2754(2016)08-0745-02

R743.9

2016-06-09；

2016-08-02

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科，吉林 長春 130000)

鄧方，E-mail：defrances2000@163.com