3.0高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航在腦內(nèi)型海綿狀血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用

周　輝，楊　波，王俊寬，魏新亭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

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3.0高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振聯(lián)合功能神經(jīng)導(dǎo)航在腦內(nèi)型海綿狀血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用

周輝△，楊波，王俊寬，魏新亭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

磁共振；功能神經(jīng)導(dǎo)航；海綿狀血管瘤；顯微外科手術(shù)

海綿狀血管瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位,如腦皮層、基底節(jié)和腦干(腦內(nèi)型)以及中顱窩底、視網(wǎng)膜和頭蓋骨等(腦外型)[1]。針對(duì)腦內(nèi)型特別是深部及位于功能區(qū)的海綿狀血管瘤，手術(shù)切除常常具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年10月至2015年6月采用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航配合磁共振應(yīng)用切除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤23例，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年8月至2015年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦內(nèi)型海綿狀血管瘤患者23例，其中男12例，女11例；年齡7～58歲，平均(39.6±12.4)歲。所有患者術(shù)前經(jīng)MRI和(或)CT掃描明確診斷；病變部位：額葉深部4例，顳葉4例，中央運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)區(qū)4例，海馬及鉤回3例，基底節(jié)及丘腦3例，島葉2例，枕葉2例，胼胝體壓部旁區(qū)1例。病變直徑0.5～3.0 cm，平均為(1.9±0.9) cm。23例患者中，10例以癲癇癥狀起病，9例常年有陣發(fā)性頭痛、頭暈等癥狀， 2例為突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，2例為無(wú)意中檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2術(shù)前計(jì)劃術(shù)前1 d在磁共振室應(yīng)用Siemens Neuro Ⅲ-SV 3.0T術(shù)中磁共振系統(tǒng)行頭部MRI掃描(3D T1、T2)，采用血氧水平依賴功能MRI(BOLD-fMRI)技術(shù)顯示語(yǔ)言區(qū)或運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，并使用彌散張量成像(DTI)技術(shù)重建錐體束及弓形束，將上述語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)功能結(jié)構(gòu)圖像和病灶相融合，依據(jù)病變與上述傳導(dǎo)束及功能區(qū)的相對(duì)關(guān)系設(shè)計(jì)手術(shù)入路，導(dǎo)航計(jì)劃輸入導(dǎo)航系統(tǒng)(Medtronic StealthStation i7)。并將導(dǎo)航影像投射到手術(shù)顯微鏡(德國(guó)OPMI Pentero,Carl Zeiss)輔助手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后及隨訪檢查參數(shù)與術(shù)前相同 。

1.3手術(shù)方法依照術(shù)前導(dǎo)航計(jì)劃設(shè)計(jì)切口，避開(kāi)重要功能區(qū)和傳導(dǎo)束切開(kāi)皮層，在導(dǎo)航探針指引下顯露病變并切除。如果術(shù)中腦組織移位，不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變所在或是因?yàn)椴∽冟徑匾Y(jié)構(gòu)而無(wú)法決定能否切除時(shí)行術(shù)中磁共振掃描，術(shù)中掃描序列參數(shù)與術(shù)前計(jì)劃相同。明確病灶與皮層切開(kāi)隧道以及功能區(qū)和傳導(dǎo)束三者間的位置關(guān)系后，更新導(dǎo)航計(jì)劃，繼續(xù)顯露并切除病變。如果掃描結(jié)果顯示病變未全部切除，則再次更新導(dǎo)航計(jì)劃后，繼續(xù)切除病變。直至磁共振掃描確認(rèn)殘留病變?nèi)袨橹埂?/p>

1.4結(jié)果

1.4.1手術(shù)結(jié)果該組23例患者手術(shù)中均成功應(yīng)用功能神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中磁共振掃描。其中15例術(shù)中通過(guò)導(dǎo)航指引準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并切除病變。8例位置深在的病變，由于腦移位及主觀判斷影響，依靠導(dǎo)航引導(dǎo)未能找到病變，或是因?yàn)椴∽冟徑匾Y(jié)構(gòu)而無(wú)法決定能否切除，行術(shù)中磁共振掃描后，確認(rèn)病變所在，更新導(dǎo)航計(jì)劃，指導(dǎo)手術(shù)切除病變(圖1、2)。5例術(shù)中磁共振掃描發(fā)現(xiàn)有病變殘留后，繼續(xù)手術(shù)切除殘留病變。全部病例術(shù)中末次磁共振掃描確認(rèn)海綿狀血管瘤完全切除。

1.4.2并發(fā)癥2例術(shù)后出現(xiàn)肢體輕度活動(dòng)障礙，1例出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。對(duì)比術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像資料未發(fā)現(xiàn)功能區(qū)及傳導(dǎo)束有明顯損傷。經(jīng)脫水及對(duì)癥治療后，出院時(shí)癥狀已改善。

1.4.3 隨訪情況18例獲2～3 a的隨訪，平均隨訪時(shí)間為(2.2±1.0) a。定期復(fù)查頭顱MRI，顯示病灶為全切除，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象。7例頭痛患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，8例癲癇發(fā)作患者術(shù)后用藥物控制良好，未再發(fā)作。2例肢體活動(dòng)障礙及1例部分運(yùn)動(dòng)性例失語(yǔ)患者經(jīng)康復(fù)治療后基本恢復(fù)正常。5例失訪。

A：MRI增強(qiáng)顯示左側(cè)丘腦部位海綿狀血管瘤；B：術(shù)前DTI顯示病變與錐體束的關(guān)系；C：術(shù)中MRI顯示避開(kāi)錐體束切除病變。圖1　腦實(shí)質(zhì)內(nèi)海綿狀血管瘤1例MRI結(jié)果

A：MRI顯示左側(cè)內(nèi)囊附近海綿狀血管瘤；B：術(shù)中腦移位造成病灶漂移，未能發(fā)現(xiàn)病灶；C：術(shù)中MRI掃描后，修正手術(shù)計(jì)劃，切除病變。圖2　左側(cè)內(nèi)囊附近海綿狀血管瘤1例MRI結(jié)果

2　討論

位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)(腦內(nèi)型)的海綿狀血管瘤。部分病變由于位置深在及毗鄰重要功能區(qū)等因素，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。既往常常采取保守的治療態(tài)度，行伽馬刀放療。但是放療療效并不十分明確，多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為放療不能有效阻止海綿狀血管瘤增長(zhǎng)和再出血。現(xiàn)多不主張對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的海綿狀血管瘤進(jìn)行放療。

手術(shù)切除病灶是治療腦內(nèi)型海綿狀血管瘤的根本方法[1]。對(duì)于部位深在及位于重要功能區(qū)的病變，常規(guī)顯微手術(shù)中只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)策略。術(shù)中存在定位困難，對(duì)周?chē)X組織的損害程度重等問(wèn)題；術(shù)后常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是一些體積小的病變，術(shù)中可能無(wú)法準(zhǔn)確找到并切除病灶。針對(duì)上述問(wèn)題，文獻(xiàn)[2]報(bào)道術(shù)前采用顯像材質(zhì)(自制標(biāo)記)定位及術(shù)中B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)指導(dǎo)手術(shù)入路等方法，但實(shí)際效果仍難以令人滿意。近年來(lái)導(dǎo)航技術(shù)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，并且隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展提高，例如DTI能夠顯示大腦內(nèi)主要的纖維傳導(dǎo)束，以及病變對(duì)纖維束的壓迫、推移或中斷破壞程度等情況[3]；采用BOLD-fMRI顯示運(yùn)動(dòng)區(qū)或語(yǔ)言區(qū)皮層等。兩者結(jié)合能夠很好地輔助腦內(nèi)型海綿狀血管瘤的手術(shù)切除。神經(jīng)外科醫(yī)生可以根據(jù)術(shù)前磁共振顯示病變與傳導(dǎo)束及功能區(qū)的關(guān)系設(shè)計(jì)合適的手術(shù)入路，并將手術(shù)計(jì)劃傳輸?shù)綄?dǎo)航工作站,投射到手術(shù)顯微鏡中,實(shí)現(xiàn)術(shù)中鏡下實(shí)時(shí)導(dǎo)航。手術(shù)過(guò)程中，在功能神經(jīng)導(dǎo)航的導(dǎo)引下，安全切開(kāi)皮層，顯露并切除病變，避免損傷重要功能結(jié)構(gòu)。該組中1例磁共振增強(qiáng)掃描顯示病灶位于左側(cè)丘腦部位,術(shù)前難以決定手術(shù)入路。經(jīng)3.0高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振掃描，DTI技術(shù)重建錐體束后顯示病灶位于錐體束內(nèi)側(cè)，如果從顳側(cè)方入路必定損傷錐體束，遂選擇病灶后方切口入路,病灶得以全切。術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙。

在開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中，由于腦脊液丟失、顱內(nèi)壓改變，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)受重力作用等因素都可能造成腦移位，導(dǎo)致神經(jīng)導(dǎo)航影像漂移[4-5]。如果手術(shù)醫(yī)生完全按照術(shù)前影像資料和導(dǎo)航計(jì)劃來(lái)指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行，將有可能出現(xiàn)定位困難和損傷到周?chē)匾窠?jīng)結(jié)構(gòu)等情況。如圖2病例所示，依照導(dǎo)航指引切開(kāi)皮層后，未能發(fā)現(xiàn)病變。為避免盲目找尋帶來(lái)的不必要損傷，遂進(jìn)行術(shù)中磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)病變位于切開(kāi)皮層隧道的前內(nèi)側(cè)方。了解未能發(fā)現(xiàn)的病變與周邊傳導(dǎo)束及功能區(qū)的最新位置關(guān)系后，進(jìn)一步更新數(shù)據(jù)，修訂導(dǎo)航計(jì)劃，為術(shù)者繼續(xù)提供實(shí)時(shí)鏡下導(dǎo)航，直至切除病變。術(shù)中磁共振是解決腦移位的最佳方法,可以有效糾正腦移位所引起的病灶漂移[6-7]。

海綿狀血管瘤是一種良性病變，如果能夠手術(shù)全切可有效降低再出血率、復(fù)發(fā)率和致殘率[8]。而對(duì)于部分腦內(nèi)型的海綿狀血管瘤病例，由于病變位置深在、視角受限、入路暴露不夠充分以及血腫腔之間存在分隔等原因，容易造成病變切除不完全。而高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振能夠在病變切除后進(jìn)行術(shù)中掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留病變以及周?chē)暮F血色素層，指導(dǎo)進(jìn)一步切除，提高了全切率。該組中有4例病變切除后磁共振掃描發(fā)現(xiàn)有殘留，進(jìn)一步全切除。

該組23例患者手術(shù)全切率為100%，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院前患者均未遺留明顯神經(jīng)功能障礙，效果滿意，與相關(guān)的研究[9-10]結(jié)果相仿。

綜上所述，在腦內(nèi)型海綿狀血管瘤的手術(shù)治療中，功能神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中磁共振應(yīng)用能夠提供全面詳實(shí)的影像資料信息，為病變的切除起到了保駕護(hù)航作用。

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(2015-11-12收稿責(zé)任編輯李沛寰)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.035

△男，1973年5月生，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦神經(jīng)病變，E-mail：1918162677@qq.com