常溫非體外循環下胸腹主動脈置換術一例

柳　兵，法憲恩，王宏山

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

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常溫非體外循環下胸腹主動脈置換術一例

柳兵，法憲恩#，王宏山

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

常溫非體外循環；全胸腹主動脈置換；胸腹主動脈瘤

全胸腹主動脈瘤(total thoracoabdominal aortic aneurysm,tTAAA)尤其是Crawford Ⅱ型主動脈瘤，由于動脈病變嚴重，常累及脊髓及腎、腸等臟器的血供，手術耗時長，術中需血量大，且必須在盡可能短的時間內進行主動脈重建及恢復內臟器官的血供，手術難度大。自全胸腹主動脈替換術(total thoracoabdominal aortic aneurysm repair，tTAAAR)用于治療Crawford Ⅱ型胸腹主動脈瘤以來，因對血管外科醫生的技術要求高而無法在臨床推廣；深低溫停循環下tTAAAR存在并發癥發生率及早期死亡率高等問題。針對以上問題，孫立忠教授與其團隊嘗試在常溫非體外循環下行tTAAAR，并取得突破性進展，其良好的臨床效果已得到國內外學者的認可[1]。鄭州大學第二附屬醫院院于2014年10月行常溫非體外循環下胸腹主動脈置換+左腎動脈支架植入術1例。現報道如下。

1　病例資料

患者，男，49歲，53 kg，167 cm，以“突發腰背部、腹部疼痛7 d，伴意識障礙2 d”為主訴急診入院。既往有高血壓病史1 a，吸煙史24 a(20支/d)，飲酒史24 a(50 g/d)。入院后積極予以止痛、降壓等對癥處理，查胸腹主動脈DSCTA(圖1)示：主動脈增寬，分為真假兩腔，真腔較假腔狹小，各動脈均起始于真腔，右側髂總動脈及降主動脈周圍可見低密度影，腹主動脈至右側髂總動脈可見起始部有動脈內膜撕裂影，右側髂總動脈明顯纖細，右側髂內動脈未見顯示。腎及腎周血管彩超示：左腎動脈近心段距腎動脈開口約7 mm處管壁增厚，致局部血管狹窄，最窄處內徑約1.9 mm。實驗室檢查示：WBC 10.09×109L-1,D二聚體 3.7 mg/L,肌酐 61 μmol/L。體格檢查示：心肺聽診陰性，肝頸靜脈回流征陰性，右下肢足背動脈搏動減弱，測四肢血壓分別為：左上肢187/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右上肢 192/108 mmHg,左下肢 219/103 mmHg,右下肢 142/94 mmHg，余未見明顯異常。經全科討論后，診斷明確，決定行胸腹主動脈置換+左腎動脈支架植入術，手術順利，術中及ICU情況分別見表1、表2。術后給予抗感染、抗凝、降壓等對癥及支持治療，恢復可，四肢肌力正常。術后復查無異常。

圖1　tTAAAR患者術前(A)和術后(B)CT三維圖片

表1　患者術中臨床資料

表2　患者ICU臨床資料

2　討論

目前開放性外科手術仍是tTAAA，特別是Crawford Ⅱ型主動脈瘤治療的金標準[2-3]。但開放性手術對心血管外科醫生的技術要求較高，手術復雜且早期死亡率高，所以Crawford Ⅱ型主動脈瘤手術一直以來是臨床醫生的巨大挑戰。國內外學者嘗試了不同的手術方式，但臨床效果仍不理想。國內有學者在非體外循環下采用單分支和雙分叉血管行tTAAAR，死亡達7.7%[4]，亦有學者采用深低溫停循環下行tTAAAR，術后早期死亡率接近8%，術后低氧血癥等相關并發癥發生率高達25.40%[5]。Kouchoukos等[6]亦報道， 在深低溫停循環下行tTAAAR治療CrawfordⅡ型胸腹主動脈瘤，術后早期死亡率高達15.6%。分析臨床效果不理想的原因，可能有以下幾點。①長時間體外循環伴隨紅細胞的嚴重破壞，易引起全身炎癥反應綜合征[7]。②深低溫條件下，紅細胞破壞及血液淤滯會激活纖溶系統，釋放白介素、血栓素等炎癥介質，加重炎癥反應及凝血功能紊亂。③術中血液制品的輸注加重內環境及凝血功能的紊亂。針對這些問題，孫立忠等[1]嘗試常溫非體外循環下tTAAAR，并取得良好的臨床效果。張明等[8]進一步研究發現，常溫非體外循環下tTAAAR患者的術后死亡率及術后低氧血癥等相關并發癥發生率等均明顯低于深低溫停循環手術患者。

作者行常溫非體外循環下tTAAAR 1例。患者采用復合麻醉后，取右側臥位，常規消毒鋪巾， 經左側胸后外至左側腹直肌旁胸腹聯合切口，經第5肋間進胸，截斷肋弓，經腹膜后找到主動脈。首先利用四分叉人工血管建立降主動脈至兩側髂動脈旁路循環；然后端端吻合重建肋間動脈，恢復脊髓血供；最后重建內臟血管，左腎動脈支架植入，封閉髂動脈近心端。作者體會，盡快進行血運重建、恢復重要臟器血供仍然是該手術最重要的步驟，特別是肋間動脈重建是脊髓保護的重要措施。根據文獻[8]報道，在37 ℃的條件下，脊髓的安全缺血時間可達25～50 min。該病例術中脊髓缺血時間為30 min，表明在脊髓的安全缺血時間內能夠進行肋間動脈重建并恢復血供。患者術后四肢肌力恢復正常，日常生活無明顯影響，進一步說明常溫非體外循環下tTAAAR良好的臨床效果。術中還應盡量防止吻合口瘺；人工血管擺放位置合適，避免吻合后異常成角，造成血流動力學改變；盡量縮短重要臟器供血阻斷時間，從而減少術后相關并發癥的發生。

常溫非體外循環tTAAAR也有一定的局限性。作者認為，以下情況下患者不宜采用常溫非體外循環手術。①降主動脈近端瘤體直徑過大無法阻斷。②腹膜后入路，發現髂動脈遠端病變明顯，且無法與降主動脈建立旁路循環。③合并嚴重的心臟瓣膜病或冠心病。

綜上所述，常溫非體外循環下tTAAAR值得臨床醫生學習和推廣。但由于常溫非體外循環tTAAAR手術復雜，時間要求嚴格，有一定的局限性，且對心血管外科醫生要求高，所以CrawfordⅡ型夾層患者的手術方式仍值得臨床醫生進一步研究和探索。

[1]JI B,SUN L,LIU J,et al.The application of a modified technique of SCP under DHCA during total aortic arch replacement combined with stented elephant trunk implantation[J].Perfusion,2006,21(5):255

[2]WONG DR,PARENTI JL,GREEN SY,et al.Open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm in the modern surgical era:contemporary outcomes in 509 patients[J].J Am Coll Surg,2011,212(4):569

[3]HUGHES GC.Endovascular repair will be the best option for thoracoabdominal aortic aneurysm in 2020[J].Tex Heart Inst J,2012,39(6):834

[4]GUAN H,ZHENG Y,LI Y,et al.Fractionated-clamping for thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a modified Crawford technique[J].Chin Med J,2002,115(9):1328

[5]程力劍,孫立忠,朱俊明,等.63例全胸腹主動脈置換術患者中期結果分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(5):339

[6]KOUCHOUKOS NT，MASETTI P，ROKKAS CK，et al．Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta[J].Ann Thorae Surg，2002，74(5)：S1885

[7]COSELLI JS,BOZINOVSKI J,CHEUNG C.Hypothermic circulatory arrest:safety and efficacy in the operative treatment of descending and thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Ann Thorac Surg,2008,85(3):956

[8]張明,孫立忠,劉永民,等.不同手術方式行全胸腹主動脈替換的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(2):68

[9]VON ASPERN K,LUEHR M,MOHR FW,et al.Spinal cord protection in open-and endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair:critical review of current concepts and future perspectives[J].J Cardiovasc Surg (Torino),2015,56(5):745

(2015-10-27收稿責任編輯王曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.032

，男，1962年8月生，博士，教授，主任醫師，研究方向：心血管的基礎與臨床，Email:faxianen@163.com