前外側單切口在手術治療脛腓骨中下段骨折的應用

王本海，林松慶，陳金水，張慧浩，鄭明聲

(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州　350025)

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前外側單切口在手術治療脛腓骨中下段骨折的應用

王本海，林松慶*，陳金水，張慧浩，鄭明聲

(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州350025)

目的探討采用小腿前外側單切口結合內(nèi)固定治療脛腓骨中下段雙骨折的臨床療效。方法我科自2005年2月至2014年6月共收治205 例脛腓骨中下段雙骨折患者，男118 例，女87 例；年齡22～81 歲，平均年齡45 歲。左側117 例，右側86 例，雙側2 例。其中交通事故傷137 例，高處墜落傷53 例，重物砸傷15 例。開放性骨折90 例(Gustilo Ⅰ型38 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型23 例)，閉合性骨折115 例。本組全部病例均于傷后1～14d內(nèi)在硬膜外麻醉下行小腿前外側單切口結合內(nèi)固定手術治療，腓骨均用鋼板內(nèi)固定，脛骨骨折鋼板固定105 例，髓內(nèi)釘固定75 例，外固定架固定25 例。結果術后隨訪12～40個周。按Johner-Wruth評分標準，205 例中優(yōu)132 例，良47 例，中18 例，差8 例，優(yōu)良率87.3%。術后并發(fā)癥：傷口不愈合，皮膚軟組織壞死或缺損，經(jīng)負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療1～2療程仍有骨、鋼板外露25 例，其中15 例行遠端穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，5 例行腓腸肌肌皮瓣轉移或推移修復，3 例行遠端穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，2 例行交腿皮瓣轉移成活；感染15 例；骨折延遲愈合16 例，骨不愈合5 例。截肢2 例。結論小腿前外側單切口結合內(nèi)固定治療脛腓骨中下段雙骨折，可獲得良好的顯露，避免在小腿前內(nèi)側的皮膚作切口，保護了小腿內(nèi)側皮膚，減少骨、鋼板外露，為骨折愈合保存血供，保護皮下血管網(wǎng)的完整性，為脛骨骨外露進行的皮瓣轉移保存供區(qū)，較好地實現(xiàn)修復重建，取得了優(yōu)良的治療效果。

單切口；脛腓骨中下段骨折；內(nèi)固定

脛腓骨中下段骨折是全身最多發(fā)的骨折之一，也是最易手術后出現(xiàn)切口愈合及骨折愈合發(fā)生的并發(fā)癥，嚴重者可能導致截肢。微創(chuàng)接骨板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術治療脛腓骨骨折具有創(chuàng)傷小、軟組織破壞少等優(yōu)點[1-2]，但對嚴重粉碎性骨折復位困難，鋼板放置在脛骨前內(nèi)側，損傷前內(nèi)側皮下穿支血管網(wǎng)，破壞小腿前內(nèi)側皮膚、皮下組織及骨折端骨膜的血液供應，破壞脛骨內(nèi)側縱行血管網(wǎng)，致二期隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移造成困難。用外固定架進行脛腓骨骨折治療，具有軟組織保護好、二期傷口較易處理等優(yōu)點[3]，但也出現(xiàn)畸型愈合率較高、釘?shù)栏腥尽⒙葆斔蓜印㈥P節(jié)僵硬等較多并發(fā)癥，主要適用于嚴重開放性骨折。手術切開復位內(nèi)固定治療仍是最有效的治療方法之一。常規(guī)脛骨中下段雙切口進行切開復位內(nèi)固定手術治療，加重脛骨前內(nèi)側皮膚及皮下組織的損傷，可能出現(xiàn)較多切口及其周圍皮膚壞死問題，尤其易在脛骨前內(nèi)側切口周圍骨折端出現(xiàn)骨、鋼板外露，并發(fā)傷口感染、骨髓炎、骨不連等。已有作者報告用單切口手術治療[4-6]，在手術時間、術中出血、切口愈合方面有著明顯的優(yōu)勢。我們體會小腿前外側單切口不僅有上面的優(yōu)點，其對于骨折周圍血管網(wǎng)減少二次手術創(chuàng)傷，不僅對于皮膚的愈合，而且對于骨折愈合有重要的價值；并且對二期如果出現(xiàn)骨、鋼板外露，可行周圍局部轉移脛骨動脈穿支蒂皮瓣或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，皮瓣的供區(qū)得到保護，這些值得我們進一步探討。我科自2005年2月至2014年6月期間，采用小腿前外側單一切口結合內(nèi)固定手術治療脛腓骨中下段雙骨折205 例，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我科自2005年2月至2014年6月收治的205 例脛腓骨中下段雙骨折患者，男118 例，女87 例，年齡22～81歲，平均年齡45歲。左側117例，右側86例，雙側2 例；其中交通事故傷137 例，高處墜落傷53 例，重物砸傷15 例。開放性骨折90 例(Gustilo Ⅰ型38 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型23 例)，閉合性骨折115 例。本組全部病例均于傷后1～14 d內(nèi)在硬膜外麻醉下行小腿前外側單切口結合內(nèi)固定手術治療，腓骨均用鋼板內(nèi)固定，脛骨骨折鋼板固定105 例，髓內(nèi)釘固定75 例，外固定架固定25 例。

1.2手術方法a)硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，手術視野常規(guī)消毒鋪巾。取小腿前外側切口，根據(jù)骨折的位置，切口設計以脛腓骨骨折處為中心，“S”形切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷腓淺神經(jīng)，打開小腿前外側肌間隙，皮膚切口牽拉向后外側，顯露腓骨骨折，復位骨折端，用鋼板固定；向內(nèi)側牽開皮膚，在脛骨與脛前肌之間顯露脛骨骨折端，復位骨折移位，解剖型鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，或外固定架固定脛骨，檢查骨折復位、固定良好之后，縫合切口，如切口張力大不能勉強縫合，作二期切口縫合。外敷凡士林油砂覆蓋，棉墊外敷包扎。b)術后抬高患肢，24 h拔除引流，并給予甘露醇、七葉皂苷鈉輔助消腫。合并骨筋膜室綜合征的患者傷后12 d左右小腿腫脹消退后縫合切口；手術當天預防感染用藥，早期不負重功能鍛煉，術后3個月X線拍片復查，檢查骨折端骨痂生長情況，根據(jù)骨痂情況確定負重時間。

2　結　　果

術后隨訪12～40個周。按Johner-Wruth評分標準，205 例中，優(yōu)132 例，良47 例，中18 例，差8 例，優(yōu)良率87.3%。術后并發(fā)癥：傷口不愈合，皮膚軟組織壞死或缺損，骨、鋼板外露25 例，其中15 例行遠端穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，5 例行腓腸肌肌皮瓣轉移或推移修復，3 例行遠端穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，2 例行交腿皮瓣轉移成活；感染15 例；骨折延遲愈合16 例，骨不愈合5 例。截肢2 例。

典型病例為一40 歲男性患者，因“高處墜落致左小腿疼痛、畸形3 h”入院。入院查體：左小腿壓痛，腫脹，畸型，骨擦音、骨擦感。經(jīng)X線檢查診斷為左側脛腓骨中下段粉碎性骨折。傷后第3天在硬膜外麻醉下行左側脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術，術后切口愈合良好出院(見圖1～3)。術后6個月后根據(jù)Johner-Wruth評分標準進行小腿功能評價達到優(yōu)(見圖4～6)。

圖1術前切口設計大體照圖2術中大體照示“S”型切口位于小腿骨折端前外側圖3術后切口外觀

3　討　　論

3.1小腿手術切口是影響脛腓骨中下段骨折療效的重要因素小腿中下段骨折治療的難點：影響治療效果的最重要因素，不是骨折的固定方式，而是外傷后或手術后出現(xiàn)脛骨前內(nèi)側皮膚壞死、缺損。陸軍等[5]認為，軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素。小腿脛腓骨骨折的手術常規(guī)采用脛、腓骨雙切口進行手術，后外側和前內(nèi)側雙入路最為常用[6]，切開小腿內(nèi)、外側皮膚，后外側切口顯露腓骨，前內(nèi)側切口顯露脛骨，內(nèi)外側切口要求距離約7 cm[7]。如在脛骨前外側作切口顯露脛骨，與腓骨切口距離過近，可能致切口之間皮膚壞死。大部分選擇在脛骨前內(nèi)側作切口，脛骨前內(nèi)側切口加重了皮膚損傷及破壞了局部血液供應，加上鋼板固定，部分病例肌肉腫脹，進一步影響切口縫合和愈合，切口及骨折周圍皮膚挫傷、壞死，術后出現(xiàn)脛骨、鋼板外露，并發(fā)骨感染、骨不連。有的作者設計后側或后外側切口避免前內(nèi)側切口出現(xiàn)的問題[8]，但后側或后外側切口深在，顯露不佳，損傷大，可能傷及腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓動脈、脛后血管，影響足踝部血液供應，尤其是在外傷或手術可能致脛前血管受傷的情況下，此手術的風險較大。

我們認為，切口的選擇有重要的意義，要求在能對骨折進行良好顯露的基礎上，盡量避免損傷脛骨前內(nèi)側皮膚，不破壞骨折周圍的血管網(wǎng)，尤其是不破壞可能的供區(qū)皮膚及皮膚下血管網(wǎng)。小腿前外側單一切口能達到手術切開復位內(nèi)固定的要求，并減少切口并發(fā)癥，有利于創(chuàng)傷的修復和重建。

3.3小腿前外側單一切口優(yōu)缺點及適應證首先，小腿前外側單一切口能獲得同樣滿意的脛腓骨雙骨折端的顯露，減少了對脛骨前側皮膚的損傷，減少出現(xiàn)脛骨前內(nèi)側骨、鋼板外露的機會；其次小腿內(nèi)側未做切口，皮膚及皮膚下組織末進一步破壞，皮下及脛骨骨膜血管網(wǎng)未受破壞，減少脛骨骨折端血液循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合。再次，如果骨折術后發(fā)生骨、鋼板外露時，小腿內(nèi)側未做切口，小腿內(nèi)側縱形血管網(wǎng)未破壞，為二期局部轉移小腿內(nèi)側皮瓣保存了供區(qū)。小腿中下部脛骨、鋼板外露首選遠端蒂脛后動脈穿支蒂皮瓣或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管轉移皮瓣，次選腓腸肌肌皮瓣[9]。保持小腿前內(nèi)側皮膚及皮下血管網(wǎng)的完整，對于局部皮瓣的轉移修復創(chuàng)面有重要的意義；最后，在手術時間、術中出血、軟組織保護、切口愈合方面，單切口也有著明顯的優(yōu)勢[10]。本組術后骨、鋼板外露25 例，其中15 例行遠端穿支蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，5 例行腓腸肌肌皮瓣轉移或推移修復，3 例行遠端穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移，2 例行交腿皮瓣轉移成活；皮瓣全部成活。還有，因小腿前外側肌群肌肉豐富，大部分脛骨、腓骨及鋼板有肌肉覆蓋，較少出現(xiàn)骨、鋼板外露。肌肉外露可在腫脹消除后縫合或行植皮術。對于脛骨Gustilo ⅢB、C型開放性骨折，在前外側作長切口，可形成小腿前外側雙蒂皮瓣向前內(nèi)側推移，覆蓋脛骨及鋼板，一期修復脛骨外露。小腿前外側單一切口可適用于各種開放性或閉合性脛腓骨雙骨折的患者，缺點是單一切口顯露脛腓骨骨折需要增加切口長度。

3.4前外側單一切口結合內(nèi)固定治療小腿脛腓骨中下段骨折臨床運用要點a)前外側切口的設計以骨折端為中心，依據(jù)脛、腓骨骨折端的位置，設計各種“S”或“C”形的切口，切開切口，對皮膚、皮下組織及脛腓骨骨膜的顯露均應用銳刀切開，在顯露脛骨和腓骨中可能損傷皮膚，注意在皮膚下組織中切開；盡量避免用骨膜剝離器剝離骨膜，保護骨膜的完整性，從而減少對骨折端血液循環(huán)的破壞。b)骨折固定方式的選擇，首選前外側解剖型鋼板或選用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，開放性骨折要進行徹底清創(chuàng)，再切開復位，選擇合適的內(nèi)固定，如能實現(xiàn)較徹底清創(chuàng)，可選用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定；脛骨骨折鋼板固定105 例，髓內(nèi)釘固定75 例，外固定架固定25 例。手術的順序應先復位固定腓骨骨折再復位固定脛骨骨折，因大部分病例腓骨保存較完整，腓骨的固定起到一個內(nèi)固定支架的作用，重建下肢的長度，脛腓骨不穩(wěn)定骨折變?yōu)橄鄬Ψ€(wěn)定的骨折，有利于脛骨的復位；少部分病例脛骨損傷較腓骨輕，也可先復位固定脛骨。近踝關節(jié)處骨折用“L”型鋼板固定脛骨。本組對于部分GustiloⅢC型骨折，有嚴重的骨缺損合并皮膚軟組織缺損的病例，行外固定器及肌皮瓣轉移治療[11]或行骨延長術，不納入本組的研究內(nèi)容；對于嚴重的合并血管損傷的毀損傷也不納入本研究。c)對于開放性骨折的病例，強調(diào)徹底清創(chuàng)術，如手術后切口張力大、肌肉膨出，勿勉強縫合切口，應敞開切口，切口可二期縫合。敞開切口可在術后第二天，沒有活動性出血時用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)行負壓封閉引流處理，腫脹消除后縫合切口或植皮、皮瓣修復。如術后有皮膚軟組織壞死或創(chuàng)傷引起的皮膚軟組織缺損，用VSD治療，VSD以1周為一療程，經(jīng)1～2療程后如肉芽生長良好，可單純植皮修復創(chuàng)面，但本組仍有25 例骨、鋼板外露，行局部皮瓣轉移術修復創(chuàng)面。如術前考慮有合并小腿筋膜間隙綜合征，應在前外側單一切口延長，切開減壓，筋膜層切口要比皮膚切口長，在腓骨周圍把小腿的每個筋膜室完全打開，能達到充分的減壓。王洪[12]等在充分減壓的基礎上結合封閉式負壓吸引技術，既能迅速徹底對骨筋膜室減壓，又能避免創(chuàng)面污染。本組有8 例小腿筋膜間隙綜合征，取得良好的效果。

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R683.42

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2015-12-09

王本海(1986- )，男，醫(yī)師，中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，350025。

*本文通訊作者：林松慶