分步延期切開復位內固定治療Ⅲ型Pilon骨折

楊慧斌

(山西省長子縣人民醫院骨科，山西 長治　046600)

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分步延期切開復位內固定治療Ⅲ型Pilon骨折

楊慧斌

(山西省長子縣人民醫院骨科，山西 長治046600)

目的探討分步延期切開復位內固定治療Ⅲ型Pilon骨折的療效。方法2010年2月至2013年2月，20 例Pilon骨折均急診行腓骨骨折切開復位內固定、早期結合內側脛骨跨踝關節外固定架臨時固定術；二期(平均10 d)待局部軟組織損傷恢復后，再進行脛骨切開復位鋼板內固定術治療。結果所有患者均獲13～25個月隨訪，平均19個月。骨折愈合時間4～6個月，平均4.9個月。按照Mazur評價標準進行療效評定，優8 例，良9 例，可3 例，總優良率85%。結論分步延期切開復位內固定治療Ⅲ型Pilon骨折，具有固定牢靠、愈合率高、切口并發癥少、功能恢復滿意等優點。

分步延期；切口復位；內固定；Pilon骨折

脛骨Pilon骨折為脛骨遠端涉及踝關節面的骨折，骨折常為高能量創傷所致，Ⅲ型Pilon骨折為累及關節面的粉碎性骨折。2010年2月至2013年2月，我院骨科采用急診切開復位并內固定腓骨，重建踝關節外側結構，延期切開復位內固定脛骨的方法治療20 例脛骨Ⅲ型Pilon骨折患者，療效滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組20 例，男16 例，女4 例；年齡18～60 歲。雙側者1 例，右側踝關節15 例，左側踝關節4 例；閉合性骨折18 例，開放性骨折2 例。骨折按Ruedi-Allgower分型，均為Ⅲ型。

1.2手術方法早期急診采用后外側切口復位腓骨，并用1/3管型鋼板內固定，閉合性骨折患者予以單側跨踝關節外固定架臨時固定，開放性骨折患者均急診清創縫合，同時采用單側跨踝關節外固定架臨時固定，常規使用抗生素預防感染，給予甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物消腫治療。二期待患肢皮膚皺褶出現，張力性水皰消退時，可確定二次手術，時間7～15 d，平均10.2 d。術前常規攝患肢踝關節三維CT重建，進一步了解骨折移位情況，制定手術方案。采用前內側切口，對脛骨進行復位和固定，術中兩次切口保留的皮橋要大于7 cm，由皮膚到骨膜做全層皮膚切開，保護脛前動脈，全層骨膜下剝離，顯露Chaput骨塊，以距骨頂作為參照整復關節面，要從后向前及從外向內進行復位，并用克氏針固定，C型臂透視復位滿意后，使用脛骨遠端解剖板橋接固定，干骺端較大缺損處取對側髂骨植骨，本組中有14 例植骨。

1.3術后處理患者術后第2天即開始踝關節功能鍛煉，第1周內以被動功能鍛煉為主，第2周開始以主動功能鍛煉為主。術后6～8周復查X線片，確定骨折斷端有骨痂后要求患者扶雙拐下地，患肢開始逐步負重。術后12周復查X線片確定骨折斷端骨痂連續，斷端模糊，臨床愈合后扶拐完全負重，糾正步態，并逐步棄拐。

2　結　　果

本組均獲隨訪，時間13～25個月，平均18個月。所有患者骨折均愈合，時間4～6個月，平均4.9個月。按照Mazur的評價標準進行療效評定[1]，優8 例，良9 例，可3 例，總優良率85%。

典型病例為一45 歲男性患者，高處墜落伴活動受限約3 h。入院診斷：右脛骨遠端粉碎骨折(Ⅲ型Pilon骨折)。入院后急診行右腓骨骨折切開復位內固定術、內側脛骨跨踝關節外固定架臨時固定術。術后積極給予患者預防感染、消腫止痛治療。術后1周患者皮膚腫脹消退，皮膚褶皺出現，二期行右脛骨遠端骨折切開復位內固定術。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前正側位X線片示右脛腓骨遠端粉碎骨折

圖2　術后第3天正位X線片示右腓骨骨折解剖復位，右脛骨長度恢復

3　討　　論

Ⅲ型Pilon骨折往往是高能量損傷的結果，常合并嚴重的軟組織損傷，受傷早期行切開復位內固定術常會導致如深部感染、皮瓣壞死或骨髓炎等災難后果。近10年來有大量文獻報道，分期手術治療Pilon骨折的軟組織合并癥發生率低，而且中短期臨床療效良好[2]。因此，分期手術策略已成為目前治療高能量Pilon骨折的主流趨勢。

3.1分步延期手術的優勢早期手術單純恢復腓骨力線和脛骨長度，不重建關節面，不會加重軟組織損傷，待軟組織愈合后再次手術，能降低軟組織合并癥，改善骨折愈合。二期手術時切開復位直視下能做到關節面解剖復位，有利于改善遠期療效。另外，急診外固定支架固定有利于早期矯正畸形壓迫，防止血管進一步損傷，使患者早期活動，避免制動，同時減輕患者的應激反應，均有利于降低和預防深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的發生[3]。

圖3　術后1周正位X線片示內固定物位置滿意，骨折斷端對位對線良好

3.2踝關節外側結構的應用解剖和復位技術Pilon骨折中典型的三個關節骨折塊有附著于下脛腓韌帶后部的后外側骨折塊、附著于三角韌帶的內踝骨折塊以及附著于下脛腓韌帶前部的前外側骨折塊[4]。重建脛骨遠端關節面的重點是對內踝、前外側和后唇三個主要骨折塊復位，術中按從外向內及由后向前的順序進行，以距骨頂為參照，通過牽引、撬撥復位，力爭達到解剖復位。骨缺損明顯者植入松質骨。

3.3手術注意事項a)手術時機：皮膚出現皺紋和骨折區水泡愈合是臨床軟組織改善的標志，適當推遲手術時間至傷后7～10 d，可使組織免受創傷和手術的雙重打擊。國內外文獻均報道重度開放性脛骨Pilon骨折采用分期治療，有利于創面愈合，且可以取得良好療效。b)在一期對脛骨骨折進行外固定架支撐時，能夠事先設計好二期脛骨入路，預留出足夠的皮瓣寬度，兩次手術切口間皮瓣寬度大于7 cm。c)踝部軟組織情況特殊，手術切口不應做皮下分離，保持皮膚切口與深部軟組織的切口一致，盡量不損傷皮膚等軟組織血供；盡量選擇薄的小型接骨板固定，接骨板不應直接位于切口下方，謹慎處理軟組織，以健康軟組織覆蓋。

總之，分步延期切開復位內固定治療Ⅲ型Pilon骨折，可避免在軟組織的急性損傷期施行手術，能使組織免受創傷和手術的雙重打擊，具有固定牢靠、愈合率高、并發癥少、功能恢復滿意等優點。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-lerm follow-up with gait analysts[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[2]楊帆，王滿宜，劉亞波，等.Pilon骨折急診外固定支架固定對深靜脈血栓形成的影響[J].中華創傷骨科雜志，2015，17(6)：474-476.

[3]張長青，施慧鵬.Pilon骨折.骨科專家病例解析叢書(創傷)[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2011：139-140.

[4]張遠成，何磊，韓立民，等.鎖定鋼板微創固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(1)：88-89.

1008-5572(2016)08-0739-03

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2015-12-01

楊慧斌(1977- )，男，主治醫師，山西省長子縣人民醫院骨科，046600。