喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節脫位

楊斌，季建華，張家啟，王自友，寶龍華，陳國慧

(1.武警云南總隊保山醫院外二科，云南 保山　678000；2.云南省第二人民醫院創傷外科，云南 昆明　650011)

?

喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節脫位

楊斌1，季建華2，張家啟1，王自友1，寶龍華1，陳國慧1

(1.武警云南總隊保山醫院外二科，云南 保山678000；2.云南省第二人民醫院創傷外科，云南 昆明650011)

目的探討重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法回顧2014—2015年我科收治的Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型共10 例肩鎖關節脫位患者，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，觀察手術時間、術后并發癥及肩關節功能恢復情況。結果所有患者均獲得隨訪，最短隨訪6個月。手術時間40～90 min，平均60 min。10 例患者中無再脫位者，肩關節功能恢復理想，按Neer評分標準評定，9 例優，1 例滿意。結論肩鎖關節脫位Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型采用異體肌腱重建喙鎖韌帶治療，肩關節功能恢復良好，無再發脫位、無需再次手術取出內固定，保留肩鎖關節微動，到達生物固定，是治療肩鎖關節脫位理想的方法。

喙鎖韌帶重建；肩鎖關節脫位；TossyⅢ、Ⅳ、Ⅴ型

肩鎖關節脫位通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。常見的創傷機制有墜落物或騎摩托、單車時跌倒直接撞擊肩頂處所致。按照Tossy分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型因喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節移位太大，通常需要手術，其術式較多，臨床療效各異[1]。目前主要固定方法是使用鎖骨鉤鋼板治療，但其并發癥較多，以術后肩關節疼痛、出現肩峰撞擊征為主，嚴重影響肩關節功能恢復。筆者在2014—2015年治療肩鎖關節脫位Tossy分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型10 例，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，獲得了理想的療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組病例10 例，男9 例，女1 例；年齡22～50 歲；高處墜落傷5 例，交通事故傷4 例，跌倒傷1 例。Tossy Ⅲ型7 例，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例，均為單側新鮮脫位，其中3 例合并其他部位損傷。受傷3～10 d手術。

1.2手術方法患者采取全身麻醉或頸叢麻醉，仰臥位，患肩墊高。由肩峰至喙突尖端作一鐮刀樣切口，顯露肩鎖關節、鎖骨遠端，劈開部分三角肌，暴露喙突，直角鉗沿骨膜喙突下創建一通道，過線。顯露肩鎖關節時必須注意肩鎖關節內、鎖骨遠端1 cm范圍內是否有碎骨片，如有應給予清除，肩鎖關節內包括破損組織及關節軟骨均應清除。在距鎖骨遠端45 mm鎖骨稍偏后用4.5 mm鉆頭由上向下打出第1隧道，在此隧道外側15 mm(距鎖骨遠端30 mm)稍偏前打出第2隧道[2]，將移植肌腱兩端用可吸收線分別縫合，幫助通過喙突下通道及鎖骨隧道，后將移植肌腱和一高強線同時通過喙突通道，通過后將肌腱扭轉交叉成“8”字形分別通過鎖骨隧道，高強線不交叉、平行通過隧道，后復位肩鎖關節，位置滿意后高強線先打結固定減張，后用可吸收線縫合移植肌腱端。(因肩部關節移位的復雜、移植肌腱及高強線具有一定彈性，我們經驗是復位時可將肩鎖關節稍過度復位。移植肌腱、高強線通過鎖骨隧道后，先將高強線收緊、打結固定減張，后縫合肌腱。通過肌腱兩端應保持一端長、一端短，短端能夠縫合固定即可，長端應可到達肩峰)。最后將移植肌腱長端縫合至肩鎖關節前側，重建肩鎖韌帶。沖洗切口，修復肩鎖關節后側斷裂肩鎖關節韌帶及關節囊。Ⅳ、Ⅴ型脫位術中需注意是否有三角肌、斜方肌附著處撕脫，若存在損傷，有條件修復應盡量給予處理。

1.3術后處理術后常規使用抗生素3～5 d，48 h內拔出引流條，患肢懸吊制動6周，術后第2天即可行患肢肘、腕及各手指功能鍛煉，6周內間斷肩關節被動活動及肩關節鐘擺樣練習，12周加強鍛煉，一般6個月可恢復運動。

2　結　　果

2.1療效評定標準采用Neer標準為評定肩關節功能結果，Neer評定標準總分為100分，疼痛占35分，功能使用占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分大于89分為優，大于80分為滿意(良)，79～70分為不滿意(可)，70分以下為不滿意(差)。

2.2療效評定結果10 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，10 例患者均無再次脫位，肩關節功能按Neer標準評定，9 例優，1 例滿意，大多肩關節功能恢復理想。其中1 例青年男性患者因未按醫囑鍛煉，患肢制動時間短，術后1個月局部無疼痛后下田勞作，在鋤地時突感肩部疼痛不適，肩關節活動受限，急到院就診，行X線檢查示患側肩鎖關節半脫位，患側喙鎖間隙稍增寬，給予患肢懸吊制動1個月，1個月后復查肩鎖關節未完全復位，肩關節活動時有輕微疼痛，未作處理，考慮此患者可能為過早負重后高強線斷裂，重建韌帶拉長所致。以上患者手術時間在40～90 min，平均60 min，術中出血30～100 mL。切口均一期愈合，術后12～14 d拆線，所有患者未出現肌腱排斥反應；無感染，臂叢血管，神經損傷等并發癥。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

圖2　術后X線片示肩鎖關節恢復

3　討　　論

3.1肩鎖關節脫位手術治療時應滿足的3個要求及指證手術治療的3個要求：a)肩鎖關節必須暴露和清創；b)喙鎖和肩鎖韌帶必須修復；c)肩鎖關節必須獲得穩定的復位[2]。我們采用重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束治療肩鎖關節脫位，均能滿足以上要求。肩鎖關節脫位的手術指證：Tossy Ⅰ、Ⅱ型建議保守治療，Tossy Ⅲ型是否手術治療，當前存在爭議。有學者認為手術治療的并發癥多于保守治療，許多保守治療結果滿意，但缺少遠期的隨訪，結果并不清楚。我們建議重體力勞動者、年輕患者、一些特殊運動員Tossy Ⅲ型應早期手術。Tossy Ⅳ、Ⅴ型均需手術，兩者手術時無論采取何種固定方式，均應在術中修復或重建喙鎖和肩鎖韌帶。

3.2鎖骨鉤鋼板和喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節脫位的比較鎖骨鉤鋼板一般推薦適合Tossy Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ、Ⅴ型不建議使用。當前有許多報道鉤鋼板固定后出現并發癥較多，常見并發癥如：a)肩部疼痛，肩峰撞擊、肩袖損傷，影響肩關節康復；b)應力導致肩峰下溶解、鎖骨近端骨折、肩峰骨折、內固定松動、斷裂等；c)內固定取出后再脫位[3]。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節脫位避免了以上情況，術中可同時重建肩鎖韌帶，保留肩鎖關節微動，達到生物固定，術后無需二次手術取出內固定。

3.3體會隨著現代創傷骨科的發展，臨床上治療肩鎖關節脫位的術式較多。早期的重建手術是喙肩韌帶轉移術，但Moinfar等[4]通過生物力學研究證明，喙肩韌帶的強度不及喙鎖韌帶，不是重建喙鎖韌帶的首選材料。我們采用異體肌腱重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束，是更符合生理性的重建，術后肩鎖關節力學大致和術前一致，避免了對肩峰下組織干擾，是肩關節恢復良好功能的基礎。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節脫位也有禁忌證，例如肩鎖關節脫位時伴有肩關節懸吊復合體其他部位的損傷，如喙突骨折，這時重建喙鎖韌帶是不能復位的。術中操作注意事項：a)術中在作喙突下通道時應緊貼骨膜分離，動作輕柔，避免損傷喙突前下方神經、血管束。b)喙鎖韌帶重建后肩鎖關節一般獲得穩定，但肩鎖韌帶及關節囊在防止鎖骨橫向活動時起主要作用，所以在喙鎖韌帶重建后重建肩鎖韌帶及修復其關節囊是必需的。c)另外需注意Tossy Ⅳ、Ⅴ型脫位時，常伴有前方三角肌、后方斜方肌附著點撕脫，術中應盡量給予修復，且術中暴露時也要避免過度的剝離此結構。d)術中作鎖骨隧道時應細心操作，避免骨質劈裂、骨折等。重建肌腱并非越粗越好，因肌腱太粗，難于通過鎖骨隧道，隧道太大，術中、術后有鎖骨骨折風險。本組病例均使用異體肌腱，為患者自選，若能使用自體半腱肌重建，術后又無需取出內固定，這樣更可以減輕患者經濟負擔，同時也避免異體肌腱出現排斥反應的擔憂。

[1]陳仲.骨折內固定治療精要[M].昆明.云南科技出版社，2011：77.

[2]王巖.坎貝爾骨科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2013：2805-2806.

[3]宋烜.帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：346-348.

[4]Moinfar AR，Murthi AM.Anatomy of the pectoralis mi-nor tendon and its use in acromioclavicular joint recon-structiong[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(3)：339-346.

1008-5572(2016)08-0735-02

R684.7

B

2015-12-06

楊斌(1986- )，男，醫師，武警云南總隊保山醫院外二科，678000。