后路釘棒結合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折

賀云，余鵬，吳波，張云峰，閔捷，段洪

(昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明　650011)

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后路釘棒結合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折

賀云，余鵬，吳波，張云峰，閔捷，段洪

(昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明650011)

目的總結和探討后路釘棒結合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折的臨床療效及可推廣性。方法采用后路釘棒結合改良Stoppa入路重建板治療骨盆Tile C1型骨折23 例，其中男17 例，女6 例；年齡18～49 歲，平均36.6 歲。高處墜落傷12 例，車禍傷10 例，重物砸傷1 例。受傷至手術時間5～21 d，平均7 d。C1.2型7 例，C1.3型16 例。術中記錄手術時間及失血量，術后記錄并發癥，術后1周內Matta骨折復位評價，術后1年Majeed功能療效評價。結果所有病例均獲隨訪，平均隨訪時間(14.13±2.11)個月。手術時間120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；術中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自體血回輸，部分術后少量輸血。術后1周攝片，Matta骨折復位評價：優20 例，良1 例，可2 例，優良率91.3%。術后1年Majeed功能療效評價，優19 例，良3 例，中1 例，優良率95.6%。術后1年內所有骨盆骨折均愈合。結論采用后路釘棒固定結合前路改良Stoppa入路重建板固定術式使骨盆C1.2和C1.3型骨折治療變得簡單，療效肯定，值得推廣。

骨盆骨折；內固定；后路釘棒；改良Stoppa入路

隨著交通事故及高墜傷的頻發，骨盆Tile C型骨折在臨床上變得多見，其為完全不穩定損傷，骨盆環斷裂伴骨盆底的完全破裂，因此極其不穩定，類似骨盆切除的狀態[1]。骨盆Tile C型骨折又以Tile C1型常見。國內外學者主張手術治療，且應行堅強內固定，但目前手術方式多樣，無固定術式。作者對2008年1月至2014年3月本治療組收治的23 例骨盆Tile C1型骨折患者采用后路釘棒固定，結合前路改良Stoppa入路重建板固定術式治療，初步療效佳，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料根據修正Tile分類入選病例23 例，男17 例，女6 例；年齡18～49 歲，平均36.6 歲。致傷原因：高處墜落傷12 例，車禍傷10 例，重物砸傷1 例。受傷至手術時間5～21 d，平均7 d。術前患者均攝骨盆正位、入口出口位X線片和CT薄掃加重建檢查。本組23 例C型骨折，其中C1.2型7 例，C1.3型16 例。合并損傷：休克4 例，尿道挫傷2 例，尿道斷裂傷1 例，多發性肋骨骨折5 例，骶叢神經撕裂1 例，腰椎橫突骨折4 例，股骨骨折1 例。

1.2入院急診處理及術前準備入院后生命體征測定，有重點的全身檢查，了解病史，著重了解與生命器官有關的損傷情況；清理和通暢呼吸道，必要時氣管插管等，吸氧，心電監測；建立靜脈通道，立即抽血送檢、輸液；常規插導尿管，布單綁扎穩定骨盆；結合患者初步體檢情況請有關科室會診行相應專科處置；患者情況允許，積極完善相關影像學檢查及輔助檢查。積極處理急危重癥，患者病情穩定后做骨盆手術準備。術前準備需復查常規實驗室檢查，備血，骨盆正位、入口出口位X線片和CT薄掃加重建閱讀分析，麻醉科會診評估等。

1.3手術方法21 例先采用仰臥位改良Stoppa入路治療前環骨折。于恥骨聯合上方約2 cm處取橫弧形切口，切口稍偏向患側，長度視骨折情況決定，橫行切開皮膚、皮下組織，向上游離皮瓣，縱行切開腹白線，并向兩側牽開腹直肌(根據情況一側腹直肌可切斷)。沿真性骨盆緣推開腹膜，注意保護膀胱，將腹直肌、髂外血管神經索牽向外側，顯露骨折斷端，顯露骨盆弓狀線近端時注意保護髂血管，防止過度牽拉導致血管栓塞、撕裂等。骨折復位后重建鋼板固定。放置負壓引流后逐層縫合。之后俯臥位治療后環骨折。于傷側腰骶部旁開2 cm作縱行皮膚切口，豎棘肌間顯露L4～S1關節突關節，根據不同情況行同側L4、L5椎弓根釘或S1椎弓根釘植入，之后于髂嵴后部做皮膚切口，逐層進入暴露髂骨，根據賀云等[2]報道方法植入髂骨螺釘1～2枚，行腰髂釘棒臨時連接，暫不鎖緊，通過釘棒應用器械對后環骨折脫位進行復位，C型臂透視滿意，鎖緊螺帽。2 例后環骨折脫位交鎖明顯行漂浮體位前后同切開復位，余處理相同。

1.4術后處理術后留置引流管24～48 h，應用抗生素72 h，鎮痛治療，藥物結合氣壓治療預防深靜脈血栓形成，及時復查術后X線片。術后1周臥床，加強下肢主動及被動功能鍛煉。視患者情況第2周開始拄拐不完全負重，逐步增加下床活動時間，12周后開始完全負重。術后1、3、6、12、18個月返院復診，所有病例骨折愈合后取出后路釘棒。

2　結　　果

23 例均得到隨訪，隨訪時間平均(14.13±2.11)個月。手術時間120～180 min，平均140 min(前路60 min，后路80 min)；術中失血量100～800 mL，平均350 mL(前路120 mL，后路230 mL)，所有病例未采用自體血回輸，部分術后少量輸血。術后1周攝片按Matta骨折復位評價，優20 例，良1 例，可2 例，優良率91.3%。術后1年按Majeed功能療效評價，優19 例，良好3 例，中1 例，優良率95.6%。術后1年內所有骨盆骨折愈合。術后并發癥及處理：2 例前路鋼板螺釘松動，骨折有移位，囑患者延遲負重時間，骨折最終愈合，取出內固定；4 例出現陰囊腫脹，對癥處理后好轉；1 例腹部切口淺表感染，經換藥清創后治愈；1 例髂骨釘尾推頂皮膚過高，囑患者早期臥位時墊海綿墊，后期多側臥，骨折愈合后取出內固定后緩解。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

3　討　　論

3.1骨盆的解剖及穩定性骨盆可以看做是一個完整的環，由骶尾骨及兩側髖骨借堅強的韌帶及纖維軟骨組織連結而成。骨盆通過后部韌帶復合體、髂腰韌帶、骶髂韌帶、盆底組織和恥骨聯合獲得穩定。生物力學的研究表明骨盆的穩定性很大程度依賴后部韌帶復合體和盆底組織的完整性[1]。骨盆C型骨折為完全不穩定骨折，存在垂直及旋轉不穩定。修正Tile分型將其分為3類：C1為單側后弓完全損傷，通過髂骨的骨折為C1.1，通過骶髂關節的骨折脫位為C1.2，骶骨骨折為C1.3；C2為雙側損傷，一側旋轉不穩定，一側垂直不穩定；C3雙側損傷，均完全不穩定[3]。骨盆C型骨折垂直及旋轉不穩定，治療這種不穩定骨盆損傷的直接方法是后方及前方均固定[3]。

圖1　術前正位X線片示Tile C1型骨盆骨折　　　(右側骶骨、恥坐骨骨折)

圖2　術前CT示Tile C1型骨盆骨折　(右側骶骨經骶孔骨折)

圖3　術后1周正位X線片示骨折復位良好

3.2后路釘棒治療骨盆C型骨折后環目前骨盆后環骨折手術的常用方法：a)骶骨棒橫向貫穿髂后翼內固定。其優點是操作簡單、創傷小、安全等，但器械本身沒有復位功能，特別是沒有縱向復位的功能，僅適用于骨盆后環不穩無縱向移位的TileB型骨折，不適用于伴有骶神經損傷的骶骨骨折、雙側髂骨翼骨折、雙側骶髂關節脫位及髂骨翼和髂后上棘不完整者。復位固定時因過度擠壓易出現骨塊重疊移位，容易加重神經損傷[4]；b)骶髂螺釘固定。其優點是創傷小、精確度高等，但缺點是骨盆需準確復位方能達到準確的骶髂螺釘植入，如有骶骨和髂骨翼骨折或者骨質疏松時，難以達到牢固固定，有時需依靠術中CT或導航定位；c)前路或后路鋼板內固定。前路暴露位置深在，容易損傷L5神經根，如髂骨翼骨折，則螺釘無法固定骨折，后路鋼板放置簡單，但固定效率不佳，抗縱向及旋轉能力差，不能早期下地活動。d)后路釘棒。下腰椎或骶骨上植入椎弓根釘，髂骨植入髂骨釘，棒經過轉換器連接椎弓根釘和髂骨釘，可通過專用工具進行骨折脫位復位。本組入選病例C1.2型7 例，C1.3型16 例均行后路釘棒固定術，手術時間平均約80 min，失血平均230 mL，術后攝片按Matta骨折復位評價優良率91.3%，術后1年按Majeed功能療效優良率95.6%，所有骨折均愈合，取出內固定，保留腰骶部活動單位。筆者認為隨著骨科專科醫師對脊柱后路釘棒技術的熟練掌握，進行脊柱骨盆的后路釘棒固定使得骨盆C型骨折的復位固定變得簡單，達到牢固固定，治療效果優良。但對于C1.1型骨折，后環骨折經過髂骨，通過髂骨的切開復位內固定即可達到穩定固定，所以不需行后路釘棒固定。

3.3前方Stoppa入路固定前環骨折目前多主張前路切開行重建鋼板內固定。手術入路有經髂腹股溝入路、Pfannenstiel入路、Stoppa入路。髂腹股溝入路解剖結構復雜，需暴露精索(子宮圓韌帶)、肌腔隙、血管腔隙等結構顯露骨折端，但術中仍難以直視下顯露四邊體，手術視野和操作受到較大影響。手術相關并發癥如腹股溝疝、髂外血管損傷、動脈栓塞、膀胱損傷、股神經及異位骨化等亦不少見。Pfannenstiel入路適用于恥骨聯合分離、恥骨聯合旁及部分恥骨支中部骨折，由于保留部分腹直肌鞘附著在恥骨聯合上，故對于恥骨支高位骨折及部分靠近髖臼的恥骨支中段骨折顯露不良。Stoppa入路由Hirvensalo等率先使用[5]，臍下正中至恥骨聯合上緣切口，順序暴露至腹白線并縱向剖開腹白線，鈍性分離腹膜前間隙直到恥骨聯合處，向兩側拉開腹直肌，從而顯露恥骨聯合至骶髂關節的真骨盆部分。后Cole等將Stoppa入路改良[6]，于下腹部橫弧形切開皮膚、皮下，縱行切開腹白線，術側腹直肌可行切斷或行恥骨聯合、恥骨上止點剝離，鈍性腹膜外分離暴露恥骨聯合至骶髂關節的真性骨盆，四邊體、髖臼后柱及坐骨大切跡亦可得到良好復位固定，在軟組織較小損傷下得到和Stoppa入路相同的顯露效果。本組病例平均總手術時間為140 min，前路時間平均60 min，并且在骨盆前環手術過程中，注意腹壁下動脈及其與閉孔動脈的交通支，手術通常失血較少，本組病例失血平均為350 mL，多來自于后路釘棒固定。從手術耗時及失血方面看，該入路有優勢。但對于改良Stoppa入路肥胖、下腹部既往手術史患者需根據顯露范圍確定是否采用，對髂骨翼的顯露需采取別的手術入路。作者通常選擇先前路后后路完成手術，因為大多數骨盆C型骨折無明顯骨折脫位交鎖，前環均較易復位良好，從而為后路手術提供更安全的保障，但2 例后環骨折脫位交鎖明顯行漂浮體位，前后同時處理使骨折脫位復位。

筆者治療體會，采用后路釘棒固定，結合前路改良Stoppa入路重建板固定術式使骨盆C1型骨折的治療變得簡單，療效肯定，可以推廣。

[1]姜寶國.骨盆與髖臼骨折[M].北京：北京大學醫學出版社，2005：7.

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[3]王學謙.創傷骨科學[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1036-1050.

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Posterior Screw-rod Fixation and Modified Stoppa Approach for Treatment of Type C1 Pelvic Fractures

He Yun，Yu Peng，Wu Bo，et al

(Department of Orthopaedics，the First People′s Hospital of Kunming ， Kunming650011，China)

ObjectiveTo summarize and explore the clinical effect and generalizability of posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1pelvic fractures.Methods23 cases of type C1pelvic and fractures were treated with posterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach．Operation time，blood loss and postoperative complications were recorded.Matta and Majeed score standards were used to evaluate clinical results.ResultsAll cases were followed up for more than one year.Operation time and blood loss ranged from 120～180 min with an average of 140 min and 100～800 mL with an average of 350 min respectively．Autologous blood transfusion were not adopted in all cases and parts of cases were accepted low volume transfusion.According to Matta score standards，there were excellent in 20，good in 1，fair in 2 one week after operation.One year after surgery， there were excellent in 19，good in 3，fair in 1.There were bone union in all cases in 1 year.ConclusionPosterior screw-rod fixation and Modified Stoppa approach for treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures has excellent result.And，the operation makes treatment of type C1.2 and C1.3 pelvic fractures simple and effective.

pelvic fractures；internal fixation；posterior pedicel screw and rod；modified Stoppa approach

1008-5572(2016)08-0690-03

R683.3

A

2015-10-28

賀云(1976- )，男，主治醫師，昆明市第一人民醫院骨科，650011。