麻醉與腦電意識監測系統監測老年腸癌不同深度麻醉腹腔鏡術后早期認知功能障礙研究

高 宇

麻醉與腦電意識監測系統監測老年腸癌不同深度麻醉腹腔鏡術后早期認知功能障礙研究

高 宇①

目的：探討麻醉與腦電意識監測系統監測不同深度麻醉對老年腸癌患者術后早期認知功能障礙（POCD）的影響效果。方法：選取124例行全身麻醉腹腔鏡腸癌根治術的老年患者，根據不同麻醉深度將其分為觀察組與對照組，每組62例。觀察組為常規麻醉深度1級（D1），對照組為常規麻醉深度2級（D2），比較兩組患者于不同麻醉深度下麻醉誘導前（t0），器官插管前（t1）、插管后（t2），氣腹前（t3）、氣腹后（t4），手術結束（t5）及拔管（t6）等各時期平均動脈壓（MAP）及心率；對比兩組患者相應指標變化情況；進行認知功能測定。結果：對照組t2、t4～t6時間點時心率明顯增快，與觀察組比較有差異（t=4.132，t=4.345，t=4.253，t=5.326；P＜0.05）；對照組MAP指標明顯高于觀察組患者，組間比較有差異（t=5.433，t=4.985，t=5.032，t=5.163；P＜0.05）；觀察組POCD發生率明顯低于對照組，組間比較有差異（x2=5.323，P＜0.05）。結論：老年腹腔鏡腸癌根治術中將患者延髓孤束核（NTS）維持在常規麻醉深度2級（D2）水平可有效減少患者POCD發生情況，有利于維持患者血流動力的穩定，值得臨床進一步推廣使用。

Narcotrend監測；麻醉深度；認知功能障礙；腹腔鏡

［First-author's address］ Department of Anesthesiology， Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Qiqihar 161000， China.

由于老年人各項機體功能退化，實施全麻手術常會出現各種嚴重并發癥，其中術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是常見的中樞系統并發癥中的一種，對疾病的恢復影響極大，降低患者自理能力的同時，極大程度的增高了患者病死率，給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔［1］。有研究表明，POCD老年患者患老年癡呆的概率為正常老年人的10倍以上，該疾病的發病機制極其復雜，國內外學者尚未達成共識［2］。目前，對于老年患者POCD發病率與麻醉深度間關系的研究較少，而作為新型腦電與意識麻醉深度監測系統的Narcotrend，可以將患者麻醉深度及時的反映，為探究不同麻醉深度對老年腸癌患者術后POCD產生概率的影響，本研究對行全身麻醉腹腔鏡腸癌根治術的老年患者，于Narcotrend系統下進行監測，旨在討論更適合老年患者的麻醉深度，為臨床提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年8月至2015年10月齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院124例行全身麻醉腹腔鏡腸癌根治術的老年患者，根據不同麻醉深度將其分為觀察組與對照組，每組62例。對照組為常規麻醉狀態1級（D1），觀察組為常規麻醉深度2級（D2）。

（1）觀察組中男性38例，女性24例；年齡61～81歲，平均年齡（70.82±4.02）歲；美國麻醉師協會（american society of anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ級6例，Ⅱ級43例，Ⅲ級13例；平均體質量指數（body mass index，BMI）為（23.12±5.13）kg/m2；伴發糖尿病12例，高血壓14例；平均手術時間（221.81±36.82）min。

（2）對照組中男性36例，女性26例；年齡60～83歲，平均年齡（71.32±5.87）歲；ASA評分I級8例，II級42例，III級12例；平均BMI（23.08±4.92）kg/m2；伴發糖尿病11例，高血壓15例；平均手術時間（221.81±36.82）min。

兩組患者在性別、年齡等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①經相關檢查表明符合腹腔鏡腸癌根治術手術適應證者；②無其他重大疾病或精神疾病伴發者；③無藥物過敏史者；④患者本人及家屬知情且同意入組觀察者。

（2）排除標準：①合并心臟、肝臟、腎臟及肺等器官功能障礙者；②既往存在藥物過敏史或酗酒史者；③術前7 d內使用過影響中樞神經系統功能藥物者；④伴發精神疾病無法配合者；⑤家屬或本人不知情或不同意入組觀察者［3］。

1.3儀器與方法

（1）儀器設備：采用Narcotrend-Compact型監測儀（德國，漢諾威）。

（2）監測方法：術前患者禁飲禁食，不使用藥物。入室后進行常規心電圖、無創血壓、二氧化碳分壓（SpO2）測定，創建靜脈通道。清潔患者頭部皮膚于患者額前置專用藍芯電極3個，進行Narcotrend單通道監測。

（3）麻醉誘導：①使用瑞芬太尼（0.25 μg/kg）對患者進行靜脈輸注，并于注射后2 min時進行TCI丙泊酚，將血漿初始靶濃度設定置2.0μg/ml，實時監測腦電監測結果及患者反應；②于Narcotrend分級降至預定水準時給予患者羅庫溴銨（0.9 mg/kg），使用氣管插管機控制患者呼吸，PERCO2保持在35～45 mm Hg；③插管成功后調節瑞芬太尼、丙泊酚注射速度，使對照組患者延髓孤束核（nuclei tractus solitarii，NTS）分級維持在常規麻醉狀態1級（D1）水平，觀察組患者常規麻醉狀態2級（D2）水平；④術中需將患者氣腹壓力控制在14 mm Hg左右。所有患者術后均行患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），采用0.6 mg芬太尼、600 mg曲馬多+生理鹽水至100 ml，背景流量1.5 ml/h，PCIA0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。

（4）血壓與心率：術中若患者血壓在140/90 mm Hg以上或升高幅度≥基礎的30%時記為高血壓；若患者血壓在90/50 mm Hg以下或降低幅度≥基礎的30%時記為低血壓；心率在100次/min以上時記為心動過速；心率在50次/min以下時記為心動過緩；術中醫師需根據患者情況隨時進行給藥調整，必要時使用去氧腎上腺素、阿托品等類藥物維持血流動力學。

1.4觀察指標及評價方法

比較兩組患者麻醉誘導前（t0），器官插管前（t1）、插管后（t2），氣腹前（t3）、氣腹后（t4），手術結束（t5）及拔管（t6）等各時期平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）及心率；比較兩組患者術前1 d及術后7 d時認知功能障礙發生率；觀察兩組患者術后應激相關并發癥產生情況。

所有患者于術前1 d及術后7 d時進行認知功能測定。同時另隨機選取50例患者作為正常對照組，共5個測試項目：數字廣度測驗、數字符號測驗、簡易智力狀況檢查（mini-mental state examination，MMSE）、詞語流暢性測驗以及循跡連線測驗。本研究中選用ISPOCD推薦Z值對POCD進行判定，其計算方法為：術后得分-術前得分-正常對照組術前術后平均值）÷正常對照組首次測試標準差。若Z值為正，則表示術后測試成績較術前減退；若Z值為負，則表示術后測試成績較術前有所好轉。所有患者各項測試的Z值總和除以正常對照組患者Z值總和的標準差為綜合Z值。若患者≥2項Z值＞1.96記為POCD［4］。

1.5統計學方法

本研究所有數據均經SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，均數之間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各時間段心率MAP比較

對照組患者t2及t4～t6時間點時心率明顯增快，與觀察組患者對比，差異具有統計學意義（t=4.132，t=4.345，t=4.253，t=5.326，P＜0.05）；t1、t3時，兩組患者MAP均存在明顯降低，但兩組組間比較差異無統計學意義（t=0.342，t=0.416，P＞0.05）；t2、t4～t6時，對照組MAP指標明顯高于觀察組患者，差異具有統計學意義（t=5.433，t=4.985，t=5.032，t=5.163；P＜0.05），見表1。

2.2兩組術后POCD情況比較

表1　兩組患者各時間段HR及MAP比較±s）

表1　兩組患者各時間段HR及MAP比較±s）

注：表中*為與觀察組比較，P＜0.05。

組別時間段例數心率（次/min）MAP（mm Hg）t0對照組67±7101±13 t168±787±16 t281±9*121±14*t366±883±13 t482±10*120±11*t580±6*123±11*t681±7*118±7*62 t0觀察組68±868±8 t166±866±8 t267±867±8 t366±766±7 t468±868±8 t565±765±7 t669±969±9 62

術后對照組中24例患者出現POCD，發生率為38.71%；觀察組中11例患者出現POCD，發生率為17.74%，兩組比較，觀察組COPD發生概率明顯小于對照組患者，差異具有統計學意義（x2=5.323，P＜0.05）。

2.3 兩組術后POCD變化結果

術后7d觀察組患者MMSE及詞語流暢性測驗結果均較術前1 d有明顯提升，組間比較差異具有統計學意義（t=3.523，t=3.637；P＜0.05）；對照組患者詞語流暢性測驗結果及MMSE均存在明顯下降（t=3.283，t=3.136，P＜0.05）；正常對照組患者各項指標差異無統計學意義（t=0.731，P＞0.05），見表2。

2.4兩組術后應激相關并發癥產生情況

術后觀察組患者出現1例應激性潰瘍、1例心率失常及1例感染，并發癥發生率為4.8%；對照組患者術后出現4例應激性潰瘍、3例高血壓、5例感染及3例心率失常，并發癥發生率為24.2%。兩組對比，觀察組并發癥發生情況明顯少于對照組患者，差異具有統計學意義（x2=6.452，P＜0.05）。

表2　術后各組患者認知功能障礙變化情況±s）

表2　術后各組患者認知功能障礙變化情況±s）

注：表中*為與本組術前1 d比較，P＜0.05。

組別例數時間MMSE（分）詞語流暢性測驗（個）循跡連線測驗A（s）數字符號測驗（分）數字廣度測驗（分）對照組62術前1d27.3±1.518.3±4.842.8±11.240.3±11.47.4±1.3術后7d23.2±1.2*13.3±4.1*43.1±11.341.4±12.17.8±1.2觀察組62術前1d26.9±1.317.3±3.246.3±13.239.2±10.36.9±1.1術后7d33.2±0.8*22.3±4.0*46.2±13.245.8±11.48.1±1.2*正常對照組50術前1d26.8±1.218.2±1.339.4±10.241.3±10.27.1±1.2術后7d26.7±1.118.6±1.440.3±11.642.3±12.57.5±1.3

3　討論

相關研究表明，POCD多與麻醉藥物所攜帶的神經毒素、手術導致的炎癥反應、低氧以及低血壓等多方面因素存在聯系［6-7］。老年腸癌患者需進行全身麻醉手術，術后POCD發病概率較高，故為探究不同麻醉深度對老年腸癌患者術后POCD產生概率的影響。本次研究排除了患者術前酗酒或藥物的影響，對合并疾病、術前認知功能等情況進行記錄對比，術中兩組患者除麻醉深度不同外，其他治療方法均保持統一，排除麻醉深度外其他因素的影響。同時，本次研究采用Narcotrend監測系統對患者各項指標進行實時監控，該系統類似于BIS監測，可呈現患者由腦電靜止至完全恢復意識途中的變化過程［8］。

麻醉意識可以應用圍手術期優化麻醉管理，將POCD發病的各個因素進行平衡，繼而減少POCD的產生及其所攜帶的不良后果。有文獻報道［9］利用BIS檢測術中患者腦氧飽和度可有效減少術后患者認知功能的損傷，效果較為顯著。同時有學者研究發現［10］在聽覺誘發電位的指導下，進行麻醉管理可顯著降低患者術后POCD的發病概率［11］。盡管動物模型實驗證實了全身麻醉型的藥物對老年及發展中大腦存在一定毒性，但目前臨床中的麻醉藥物多為神經保護劑，可以減少由手術引起的炎癥反應［12］。有學者進行對比研究發現，低BIS組較高BIS組患者相比，POCD發生率大幅度降低，患者術后認知功能恢復良好。本研究中對照組24例患者出現POCD，發生率為38.71%；觀察組患者11例出現POCD，發生率為17.74%，兩組對比觀察組POCD出現概率明顯小于對照組患者，與文獻報道基本一致［13］。

本次研究中，觀察組患者術中HR、MAP波動幅度均明顯小于對照組患者，表明D2麻醉深度水平時，患者各項生命體征更為平穩，更適合進行手術治療。術后，觀察組認知功能恢復情況明顯優于對照組患者，觀察組患者各類應激并發癥發生情況也明顯少于對照組患者，該結果提示，于D2濃度水平下進行手術治療，不但可確保患者手術過程中的生命體征平穩，幫助手術順利進行，術后還有利于患者盡快恢復，減少并發癥的發生，為患者健康及生活質量提供了一定的保障。以往有學者也對此方面進行研究，結果表明，于D2麻醉深度水平下對患者進行手術治療，可大幅度提高手術成功率，且患者術后恢復均明顯較其他麻醉深度下手術治療的患者快，與本研究結果吻合［14-15］。

綜上所述，于老年腹腔鏡腸癌根治術中將患者NTS維持在D2水平可有效減少患者POCD發生情況，有利于維持患者血流動力的穩定，值得在臨床中進一步推廣使用。

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Early studies of cognitive dysfunction after narcotrend monitoring different depth of anesthesia of elderly patients with colorectal cancer/

GAO Yu//
China Medical Equipment，2016，13（8）：75-78.

Objective： To investigate the effect of different depth of anesthesia monitoring in elderly cancer patients in the early postoperative cognitive dysfunction （POCD）. Methods：124 cases were received general anesthesia laparoscopic resection of colorectal cancer in elderly patients， and randomly divided into the observation group and the control group， each with 62 cases. The mean artery pressure （MAP） and heart rate of two groups of patients at different depth of anesthesia in each period were compared with the previous induction of anesthesia （t0）， the organ before intubation （t1） and after intubation （t2）， before pneumoperitoneum （t3） and after pneumoperitoneum （t4）， after surgery （t5） and extubation （t6）. The corresponding indexes were also compared between the two groups of patients. Results： In the control group， heart rate of t2， and t4～t6increased significantly faster. The differences were statistically significant compared with the observation group （t=4.132， t=4.345， t=4.253， t=5.326； P＜0.05）. MAP parameters in the control group were significantly higher than that in the observation group and the differences were statistically significant （t=5.433，t=4.985， t=5.032， t=5.163； P＜0.05）. POCD in the observation group was significantly lower than that in the control group and the differences were statistically significant （x2=5.323， P＜0.05）. Conclusion： In elderly patients with laparoscopic colorectal surgery radical NTS will remain at D2level， which can effectively reduce the incidence of POCD patients and help patients maintain stable hemodynamics. It is worth of further promoting in clinical.

Narcotrend monitoring； Depth of anesthesia； Cognitive dysfunction； Laparoscopy

1672-8270（2016）08-0075-04 ［中圖分類號］R614

A

高宇，男，（1980- ），本科學歷，主治醫師。齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院麻醉科，從事臨床麻醉工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.023

①齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院麻醉科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

2016-03-09