后腹腔鏡手術與開放手術治療小兒先天性重度腎積水的臨床療效對比

花晨朝蔡忠林　陶瑞雨　周逢海　李海元

后腹腔鏡手術與開放手術治療小兒先天性重度腎積水的臨床療效對比

花晨朝①②蔡忠林②陶瑞雨②周逢海①*李海元①

目的：比較后腹腔鏡與傳統開放手術治療小兒先天性重度腎積水的臨床療效和安全性。方法：選取47例由先天性腎盂輸尿管連接部梗阻引起的重度腎積水的患兒，根據手術方式的不同將其分為觀察組（21例）與對照組（26例）。觀察組采用后腹腔鏡手術治療，對照組采用傳統開放手術治療，比較兩組患兒平均手術時間、平均出血量、住院時間、疼痛模擬評分以及術后感染率等。結果：兩組患兒均成功完成離斷式腎盂成形術，無嚴重并發癥發生。觀察組在平均出血量、平均住院時間及疼痛評分等方面均優于對照組，兩組比較有差異（t=5.518，t=18.296，t=11.666；P＜0.05）；觀察組平均手術時間短于對照組，兩組比較有差異（t=10.855，P＜0.05）；兩組術后感染率相比無差異，術后隨訪6個月，兩組患兒均未見復發。結論：經后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療由先天性腎盂輸尿管連接部梗阻引起的小兒重度腎積水安全有效，具有創傷小、術后恢復快以及美容效果好等優點，可替代傳統開放手術。

小兒先天性重度積水；后腹腔腎盂成形術；開放手術；腎盂輸尿管連接處梗阻；安全有效性評價

［First-author's address］ 1.Department of Urology， Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command， PLA，Lanzhou 730050， China. 2.Lanzhou University Second Hospital， Lanzhou 730000， China.

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起小兒腎積水的常見原因，可逐漸導致腎功能的降低［1］。經開放行經典的Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術是治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻的“金標準”［2-4］。然而，隨著微創技術的臨床實踐，后腹腔鏡下腎盂成形術已成功運用于成年人，甚至兒童，后腹腔鏡手術模擬開放手術的方法使其擁有很高的成功率［5］。雖然后腹腔鏡技術可有效治療小兒腎積水，并可于術中有效評估梗阻的程度，其微創的方法被臨床醫生逐漸接受，但后腹腔鏡新技術與“金標準”相比較的臨床研究較少，其臨床療效及可能的優點待進一步驗證。基于此，本研究重點比較兩種途徑治療由先天性腎盂輸尿管連接部梗阻引起的小兒重度腎積水的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2015年4月蘭州軍區總醫院收治并診斷為先天性重度腎積水（SFU-4級）行后腹腔鏡手術治療的21例患兒，將其納入觀察組，其中男性患兒15例，女性患兒6例；年齡1～9歲，平均（5.21±1.13）歲；左腎積水16例，右腎積水5例，同時伴有對側輕度腎積水者3例。同時選取2008年1月至2014年6月采用開放手術治療小兒先天性重度腎積水（SFU-4級）的26例患兒，將其納入對照組，其中男性患兒17例，女性患兒9例；年齡4個月～8歲，平均（4.71±1.29）歲；左腎積水19例，右腎積水7例，同時伴有對側輕度腎積水者4例。兩組病例術前均行超聲、磁共振泌尿系水成像（MR urography，MRU）及腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）檢查，均明確診斷為UPJO，患側GFR均＜10 ml/min，超聲提示患側腎皮質菲薄，患腎皮質最厚處＜3 mm。兩組患者在性別、年齡，腎積水程度、側別以及位置等相比較無差異，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1后腹腔鏡途徑腎盂成形術

患兒全身麻醉，健側臥位，適當墊高腰部。于腋后線第12肋緣下長約1.5 cm處切開皮膚，用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜，食指進入腹膜后間隙緊貼腹壁作鈍性分離，并向腹側中線推移腹膜，經此切口將自制氣囊放入腹膜后間隙，充氣300 ml，保持3～5 min，充分擴張腹膜后間隙后取出氣囊。于腋中線髂嵴上方2 cm處穿刺后置入腹腔鏡，充盈CO2氣體，并控制壓力在1.1～1.7 kPa。腋前線肋緣下和腋中線肋緣下穿刺后分別置入相應的操作器械；于腋后線第12肋緣下置入5 mm穿刺套管，嚴密縫合切口。充分游離并暴露腎盂及輸尿管上段，尋找并確定腎盂輸尿管連接部梗阻。施行Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術：于腎盂輸尿管連接部稍上方弧形剪開腎盂，使腎盂口成喇叭狀，并保持腎盂與輸尿管不完全離斷，將輸尿管縱形劈開，越過狹窄部1～2 cm；用4-0號可吸收線將輸尿管與腎盂最低位縫合在一起，再將輸尿管與腎盂縫合；進一步裁剪多余的腎盂及腎盂輸尿管連接部狹窄段；腎盂內放置一次性F8乳膠管作為腎盂造瘺管，吻合口上方順行向下放置F3輸尿管外支架管，均從腰部體表引出，體內用4-0號可吸收線縫合固定；間斷縫合吻合口前壁，縫合嚴密。術后9～14 d拔除輸尿管外支架管，術后14～20 d拔除腎盂造瘺管，拔管前1～2 d夾閉或經造瘺管注入美蘭顯色檢查，以了解吻合口通暢程度。

1.2.2傳統開放手術治療

對照組手術步驟與觀察組基本相同，不同點為常規皮膚消毒、鋪巾后取患側腰部斜切口。

1.3觀察指標

觀察并比較兩組患兒在手術時間、出血量、住院時間及疼痛評分情況；觀察并比較兩組患兒術后不良反應及感染率。

1.4隨訪

所有患兒術后隨訪6個月，并定期復查超聲和GFR。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，實驗數據以（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

表1　兩組患兒術后觀察指標比較±s）

表1　兩組患兒術后觀察指標比較±s）

組別例數手術時間（min） 出血量（ml）住院時間（d）疼痛評分觀察組2190.24±18.0314.00±3.897.57±0.874.83±0.80對照組26144.04±15.37 21.96±5.6313.54±1.277.58±0.81 t值10.8555.51818.29611.666 P值0.0000.0000.0000.000

（1）兩組患兒手術均順利完成，無尿外滲發生，術中及術后未出現大出血、腹腔臟器的損傷及氣胸等并發癥，術后患腎功能均有不同程度恢復。觀察組治療小兒先天性重度腎積水安全有效，具有創傷小、美容效果好、住院時間短及恢復快等優點，且患兒家屬滿意度較高，但手術時間較長；兩組患兒在手術時間、出血量、住院時間及疼痛評分相比較，差異有統計學意義（t=10.855，t=5.518，t=18.296，t=11.666；P ＜0.05），見表1。

（2）術后觀察組及對照組各2例患兒拔除腎盂造瘺管出現發熱癥狀，4例患兒予積極抗感染治療后治愈，但兩組感染率比較差異無統計學意義（x2=0.05，P＞0.05），見表2。

表2　兩組患兒術后感染率比較［%， （例）］

（3）術后長期隨訪顯示，兩組患兒腎功能恢復良好，腎積水均未見復發，吻合口通暢，無吻合口漏尿或狹窄情況發生。

3　討論

小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻是引起腎積水比較常見的原因，也是兒科泌尿系統常見疾病。腎盂輸尿管連接部梗阻影響其部位的液體流動，其原因極其復雜，可能由內外因素共同作用，內在因素如局部的平滑肌和神經［6］。此外，長期慢性炎癥可導致梗阻部位的纖維化和膠原沉積，使肌細胞的興奮不能及時傳導病變部位而造成蠕動障礙［7-9］。長期的梗阻可導致腎盂輸尿管連接部尿流不暢，腎盂內壓力逐漸變大及腎盂腎盞出現明顯擴張，進一步形成腎積水，甚至出現腎臟無功能。如不能早期發現及治療，患側腎臟可能進展為重度腎積水，腎臟功能嚴重受損甚至喪失，但保留腎臟可使腎功能得到恢復。本研究兩組患兒均行離斷式腎盂成形術，解除腎積水病因而保留腎臟，術后腎功能恢復良好，因此認為小兒先天性重度腎積水的保腎治療之所以有如此好的臨床療效，是因為小兒腎臟組織再生能力強，其年齡越小，腎臟功能恢復能力越強。若對側腎存在病變，則更有必要保腎而行離斷式腎盂成形術。此外，Wollenberg等［10］通過長期隨訪32位重度腎積水患兒發現，對患側腎功能＜10%的患兒行保腎手術后，其腎功能有明顯的恢復。

經開放手術行離斷式腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的成功率＞90%，因其長期效果好被譽為“金標準”，但開放手術切口太長，患兒疼痛非常明顯，術后治療配合較差，且對機體創傷大，術后臥床時間長，恢復慢。而后腹腔鏡途徑可以極大減少上述弊端，其擁有微創、出血量少、住院時間短以及腎功能恢復快等優點。后腹腔途徑手術可直接到達病變部位，對腹腔臟器的影響較小，術后腸道功能恢復較快，其成功率及臨床療效與開放手術相當。

本研究結果顯示，在圍手術期觀察兩組患兒的平均手術時間、平均術中出血、平均住院時間、疼痛評分及術后感染率等指標發現，觀察組的平均手術時間明顯短于對照組，而觀察組平均術中出血量、平均住院時間及疼痛評分明顯優于對照組，但兩組患兒的術后感染率并未統計學意義。綜合分析以上臨床數據表明，后腹腔手術具有創傷小、術后恢復快及美容效果好等優點，而手術時間的延長并不會增加術后感染的發生率。

離斷式腎盂成形術是治療由腎盂輸尿管連接部梗阻引起的小兒腎積水的首選手術方式，其切除腎盂輸尿管連接部狹窄段及上方擴張的腎盂，使腎盂內尿液順利通過輸尿管進入膀胱［11］。雖然離斷式腎盂成形術比較成熟，臨床效果較好，但該手術關鍵步驟為：①精細裁剪，臨床療效直接取決于病變組織切除的范圍，尤其是在腹腔鏡下由于CO2氣體的作用，擴張的腎盂會略微變小，術者應相對多裁剪部分腎盂；②嚴密縫合，小兒輸尿管比較細，周圍操作空間小，對手術的精細程度及縫合技術要求更高，應重視吻合口的嚴密縫合；③腎盂與輸尿管吻合成漏斗狀且輸尿管處于腎盂的最低位；④放置F3輸尿管支架管從腰部體表引出，可起到減輕吻合口水腫，預防吻合口狹窄的作用，術后拔管可避免再次麻醉，并且操作簡單，費用低；⑤放置F8腎盂造瘺管從腰部體表引出，可減少吻合口周圍增生的致密纖維組織，降低術后發生吻合口狹窄的概率；⑥后腹腔鏡手術有明顯的學習曲線，縮短手術時間是對術者而言其難度極高，對于患兒較小的操作空間及細小的輸尿管，腹腔鏡下精密的縫合無漏尿及標準的吻合口更是一種挑戰。本研究兩組患兒，通過術者嚴密縫合及精密的操作，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術可有效解除腎盂輸尿管連接部梗阻，并無一例發生吻合口漏或尿外滲的情況，長期隨訪吻合口通暢，無復發，與開放手術臨床療效相當。

綜上所述，后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療小兒先天性重度腎積水安全有效，具有術后恢復快、創傷小及美容效果好等優點，但由于手術操作難度大，開始實施該手術前需要熟練掌握腹腔鏡基本技能及腹腔鏡縫合技術。

［1］van der Toorn F，van den Hoek J，Wolffenbuttel KP，et al.Laparoscopic transperitoneal pyeloplasty in children from age of 3 years：our clinical outcomes compared with open surgery［J］.J Pediatr Urol，2013，9（2）：161-168.

［2］Ninan GK，Sinha C，Patel R，et al.Dismembered pyeloplasty using double'J'stent in infants and children［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（2）：191-194.

［3］Penn HA，Gatti JM，Hoestje SM，et al.Laparoscopic versus open pyeloplasty in children：preliminary report of a prospective randomized trial［J］.J Urol，2010，184（2）：690-695.

［4］Ravish IR，Nerli RB，Reddy MN，et al.Laparoscopic pyeloplasty compared with open pyeloplasty inchildren［J］.J Endourol，2007，21（8）：897-902.

［5］Valla JS，Breaud J，Griffin SJ，et al.Retroperitoneoscopic vs open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children［J］.J Pediatr Urol，2009，5（5）：368-373.

［6］Ritter L，Gotz G，Sorge I，et al.Significance of MR angiography in the diagnosis of aberrant renal arteries as the cause of ureteropelvic junction obstruction in children［J］.Rofo，2015，187（1）：42-48.

［7］Stringer MD，Yassaie S.Is the pelviureteric junction an anatomical entity［J］.J Pediatr Urol，2013，9（2）：123-128.

［8］Veyrac C，Baud C，Lopez C，et al.The value of colour Doppler ultrasonography for identification of crossing vessels in children with pelvi-ureteric junction obstruction［J］.Pediatr Radiol，2003，33（11）：745-751.

［9］De Siati M，Silvestre P，Scieri F，et al.Congenital ureteropelvic junction obstruction：definition and therapy［J］.Arch Ital Urol Androl，2005，77（1）：1-4.

［10］Wollenberg A，Neuhaus TJ，Willi UV，et al. Outcome of fetal renal pelvic dilatation diagnosed during the third trimester［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25（5）：483-488.

［11］陳志，陳湘，齊琳，等.后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻85例報告［J］.中南大學學報（醫學版），2011（5）：430-434.

The comparison between retroperitoneoscopic and open dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children with congenital serious hydronephrosis in clinical effets

/HUA Chen-chao
， CAI Zhong-lin， TAO Rui-yu， et al//
China Medical Equipment，2016，13（8）：66-69.

Objective： To compare the effectiveness and potential advantages and complications between retroperitoneoscopic pyeloplasty and classical open pyeloplasty in children with congenital serious hydronephrosis. Methods： 47 cases who were confirmed ureteropelvic junction obstruction （UPJO） in children with congenital serious hydronephrosis were selected and divided into the observation group with 21 cases and the control group with 26 cases. Two patient cohorts with undergoing open or retroperitoneoscopic pyeloplasty were analysed comparatively. Results： The patients in two groups completed Anderson-Hynes operation successfully without serious complications. When the therapeutic outcomes of the two groups were compared， the average blood loss， mean hospital stay， analogue scale of pain and the infection rate in the observation group were better than that in the control group （t=5.518， t=18.296， t=11.666； P＜0.05）. But the average operation time in the observation group was longer than the control group （t=10.855， P＜0.05）. No recurrence was found in these two groups following-up 6 months. Conclusion： Retroperitoneoscopic pyeloplasty is a safe and effective procedure for the treatment of UPJO in the children with congenital serious hydronephrosis. It has some advantages of less trauma， improved cosmetic effect and postoperative quicker recovery， which can replace classical open pyeloplasty.

Congenital serious hydronephrosis； Retroperitoneoscopic pyeloplasty； Open pyeloplasty； Ureteropelvic junction obstruction； Assessment of effectiveness and safety

1672-8270（2016）08-0066-04 ［中圖分類號］R726.9

A

花晨朝，男，（1989- ），碩士研究生，醫師。蘭州軍區蘭州總醫院全軍泌尿外科中心，蘭州大學第二臨床醫學院，從事泌尿外科診療工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.020

①蘭州軍區蘭州總醫院全軍泌尿外科中心 甘肅 蘭州 730050

②蘭州大學第二臨床醫學院 甘肅 蘭州 730000

zhoufengh@163.com

2016-01-05