按病種收費方式對房間隔缺損封堵術中耗材使用的影響研究

張超群　陳默蓉　侯 宇　楊 涵　張鳳勤*

按病種收費方式對房間隔缺損封堵術中耗材使用的影響研究

張超群①陳默蓉①侯 宇①楊 涵①張鳳勤①*

作者簡介

張超群，男，（1988- ），碩士，助理研究員。中國醫學科學院阜外醫院物資供應處，從事醫用耗材管理工作。

目的：以醫用耗材為切入點探討按病種收費方式對病種耗材費用和使用的影響。方法：回顧病種歷史費用，以房間隔缺損封堵術耗材使用范圍為基礎，通過德爾菲法征詢專家對該病種耗材使用的種類和合理數量。結果：分析病種費用，其中材料費占全部費用的43.7%。通過15份問卷調查，其中12份有效問卷，結合專家意見制定房間隔缺損封堵術耗材使用清單。以此規范耗材使用，降低病種成本。結論：按病種收費方式將激勵醫院對于醫療服務的監管重心轉向控制產出和結果指標，促使醫院自主降低醫療服務成本。

按病種收費；醫用耗材；病種成本；臨床路徑；房間隔缺損封堵術

［First-author's address］ Department of Material Supply， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College， Beijing 100037， China.

隨著公立醫院改革的不斷進行，政府對于解決“看病貴”問題的決心越來越堅定，為緩解這一難題，“國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知”（國辦發［2012］20號）中明確指出，在試點醫院試行取消藥品加成和支付方式改革等政策，積累改革經驗。2009年3月，國務院下發了“關于深化醫藥衛生體制改革的意見”，文件中明確提出“改革支付方式，完善公立醫院補償機制”、“研究探索按病種收費等收費方式改革”。2011年，國家發改委發布“發改價格［2011］674號關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知”（以下簡稱“通知”）。“通知”中公布了104個單病種供各地開展按病種收費方式改革試點時參考，并提出按照“有約束、有激勵”的原則，來制定病種收費標準。

醫療服務收費的實質是對醫院在提供醫療服務過程中的消耗給予經濟補償［1］。目前，我國公立醫院收費方式中是以按項目收費為主，而按項目收費方式在我國計劃經濟時代確實解決了一定的問題，但由于其對成本的制約差，且對服務提供具有積極性，從而會誘導需求［2］。與其他收費方式相比，按病種收費是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法，并且是在確保醫療質量的前提下，控制醫療費用的一種行之有效的手段。按病種收費實際是對某病種進行打包收費，明確規定某種疾病的價格，避免按項目收費方式下的誘導需求［3］。

按病種收費，由于確定了收費價格，會促使醫院自主降低病種成本來增加結余。在病種的支出成本中，以藥品和耗材的成本占絕大部分［4］。在整個醫療過程中，高值醫用耗材的支出占有相當重要的比重。因此加強醫用耗材的管理，不僅有利于降低成本，對于病種耗材的規范使用也顯得尤為重要［5-6］。為此，本研究以醫用耗材為切入點，探討按病種收費方式對病種耗材費用和使用的影響。

1　資料與方法

1.1資料來源

選擇來自某三甲專科醫院2012年所有出院診斷為“房間隔缺損封堵術”的患者費用清單，由醫院信息系統（hospital information system，HIS）得到該院2012年1-12月房間隔缺損封堵術的費用清單共693份，經篩選得到符合本研究有效患者費用清單681份。

1.2研究內容

1.2.1回顧病種費用

通過費用分類清單得出樣本醫院2012年全年房間隔缺損封堵術的歷史費用，并分析其費用構成。

1.2.2耗材使用規范目錄

將2012年房間隔缺損封堵術的費用分類清單進行統計分析，整理出全年樣本醫院的該病種所用全部醫用耗材分類清單，以此作為病種的耗材使用范圍并征求專家意見，得出該病種的耗材使用規范目錄。

1.2.3耗材費用分析

在按病種收費方式下，經過規范后的耗材費用與歷史費用比較分析，查看費用變化結果，為樣本醫院日后實施按病種收費提供參考依據。

1.3研究方法

1.3.1病種篩選

根據該院專科特殊性，以內科病種為主要選擇范圍，選擇發病率高、醫療費用高、手術或處置差異小的內科單純病種。結合“通知”中公布的104個按病種收費推薦目錄，本著治療手段明確、療效確切的原則，最終篩選確定房間隔缺損封堵術作為研究對象。

1.3.2耗材使用規范目錄的制定

以該病種耗材使用范圍為基礎，通過德爾菲法征詢專家對該病種耗材使用的種類和合理數量。依據臨床實際情況，將耗材使用范圍清單以調研問卷的形式分別征求病房護士長和具有豐富手術經驗的臨床專家意見。共發放問卷15份，收回問卷15份，經篩選，合格問卷12份，合格率為80%。根據問卷反饋，整理歸納專家意見，確定該病種的耗材使用清單。

2　結果

2.1歷史費用數據描述

（1）本研究共調研房間隔缺損封堵術費用分類清單681份，其平均費用構成見表1。

表1　2012年房間隔缺損封堵術費用構成

表1顯示，材料費占全部費用的43.7%，幾乎接近病種總費用的50%。由此表明，為控制病種成本降低費用，耗材的規范使用對將來實施按病種收費具有積極意義。

（2）對房間隔缺損封堵術耗材使用情況以及材料費用居高的主要因素進行探討，深入分析材料費構成，見表2。

表2　2012年房間隔缺損封堵術材料費構成

表2數據顯示，在房間隔缺損封堵術的材料費用中約90%由封堵器和推送器構成。而在治療房間隔缺損使用介入封堵術時，此兩種一次性耗材必不可少。故在采用按病種收費方式的情況下，為控制病種成本，封堵器和推送器的價格選擇就尤為重要。

根據歷史數據篩選樣本，醫院2012年該病種所使用的封堵器及推送器及其構成情況見表3。

表3　2012年房間隔缺損封堵術封堵器及推送器使用情況

表3數據顯示，進口耗材的價格約比國產品牌多出一倍有余。本著“視以發生即為合理”的原則，在達到同一治療效果的同時，國產品牌的選擇相對較多一些［7］。

2.2耗材使用清單

依據臨床路徑思想原則，在確保醫療質量和治療效果前提下，通過德爾菲法征求專家意見，得出該病種的耗材使用清單，見表4。

表4　房間隔缺損封堵術耗材使用清單

2.3耗材費用分析

（1）按病種收費不同于按項目收費，以收費方式來界定，按項目收費是后付制，按病種收費屬于預付制，站在醫療服務提供方的角度即為在患者入院前先向患者收取既定的收費價格［8-9］。如此便避免了不必要的誘導需求和尋租行為，按國際經驗，完善的收費體制更傾向于預付制［10］。預付制的實施也為醫療機構提出了現實性難題，在習慣于后付制即按項目收費無制約的情況下，如何適應改革環境在實施按病種收費方式下取得醫院的可持續發展。按病種收費旨在控制醫療費用的不合理增長，減輕患者的經濟負擔。其實施的原則為“結余歸己，超出自負”，為保持醫院的改革積極性和平穩發展，作為醫療改革的實踐者，需要更加注重成本的控制和管理水平的提高，在順應改革的同時，增加醫院自身效益［11］。

（2）按病種收費確定了病種的收費標準，在“結余歸己，超出自負”的前提下，醫院將嚴格控制成本以增加結余［12］。因此，在該收費方式下，對于病種耗材的選擇也將產生干預行為。在同等治療效果下，高值耗材的選擇將更青睞于價格便宜的國產品牌。

結合耗材使用規范目錄，依據樣本醫院的收費價格，計算得出實施按病種收費方式下房間隔缺損病種的耗材費用為17304.2元，其與歷史費用比較分析見表5。

表5　不同收費方式下的房間隔缺損封堵術的費用分析

表5顯示，2012年房間隔缺損封堵術的材料費平均為25223.6元，占該病種總費用的43.7%；以按病種收費，用德爾菲法使耗材使用趨于規范后，房間隔缺損病種的材料費為17304.2元，占該病種費用的34.7%。由此可見，按病種收費方式下，房間隔缺損病種的耗材費用將平均減少7919.4元，使每病例的耗材費用降低31.4%。

3　討論

3.1支付方式改革對耗材使用管理的影響

按病種收費或按項目收費都是作為醫院支付方式的一種，隨著支付方式的改變，醫院對于醫療服務的監管重心也相應的隨之改變，由原來的控制輸入端逐漸將監管重心后移，轉向控制產出和結果指標，即醫療質量和效果的體現，將后付逐步轉向預付［13］。

按病種收費不同于按項目收費的激勵方式，促使醫生在治療過程中改變其醫療行為，以保證獲得最大的利益。但預付制收費方式不僅要求成本的控制，還要確保醫療質量的安全［14］。同時，對于在病種成本中占有相當比重的一次性醫用耗材的規范使用和管理的要求就越來越迫切。

3.2耗材規范的使用有助于確保醫療質量

不同的收費方式具有不同的優、缺點，沒有一種是完美無缺的收費方式。按病種收費可能會導致醫生減少服務數量，服務質量下降。因此，在實施按病種收費的同時必須制定相應單病種的臨床路徑、診斷標準及出院標準，以加強監管來確保醫療質量。

在衛生計生委發布的臨床路徑基礎上，因地制宜的制定適合醫院內部運營和符合醫學科學發展的優化臨床路徑，對于醫院的發展具有積極意義。衛生計生委發布的臨床路徑未明確闡述在治療過程中耗材的使用種類和數量，這為按病種收費管理造成了潛在的風險。為完善臨床路徑，可將耗材使用規范目錄按照術前、術中和術后的時間階段融入到其中，以優化臨床路徑所起的作用，嚴格依據循證醫學指導和規范醫療行為來提高醫療執行效率，降低成本和確保醫療質量［15］。

3.3專科醫院實施單病種

單病種適合簡單疾病，覆蓋醫用總費用有限。據文獻了解，德國和我國臺灣地區等推行按病種收費較早，占醫院總收入的不到20%。山東濟寧醫學院附院推出了128個病種，其收入僅占醫院總收入的3%。而對于以收治疑難危重病為主的三甲醫院與專科醫院而言，適用于以臨床路徑為基礎的按病種收費的病種并不多［16］。目前，可滿足按病種收費打包的病種均不含并發癥，在單病種改革初期，應選擇無并發癥、治療方案較為成熟的單純性疾病作為改革試點，以逐步積累經驗。

單病種的優勢是控制費用和保證質量，但也有其覆蓋面窄的局限性。未來醫院的支付方式將以預付制為目標，以打包付費為形式，綜合性的混合型付費。即從按項目收費到簡單單病種、按床日收費以及按人頭收費等簡單支付方式，到復雜單病種逐步過渡到疾病診斷相關分組的收費方式，其他多種收費方式并存的模式。

［1］張鳳勤.高值耗材的監管與提高醫療質量［J］.中國醫學裝備，2011，8（6）：43-45.

［2］江芹，張振忠，趙穎旭，等.國際供方支付制度改革的經驗及對我國未來支付制度改革的啟示［J］.中國全科醫學，2012，15（31）：3634-3638.

［3］張振忠.我國公立醫院醫療服務支付制度改革與發展的思考［J］.中華醫院管理雜志，2010，26（10）：725-728.

［4］麻良，王菲，舒強，等.我國醫用耗材管理研究熱點的文獻計量學社會網絡分析［J］.中國醫學裝備，2016，13（1）：35-40.

［5］Langenbrunner JL，Cashin C.Designing and implementing health care provider payment systems—How to manuals［M］.The World Bank Publications，2009.

［6］Hartman M，Martin AB，Benson J，et al.National health spending in 2011：overall growth remains low，but some oayers and services show signs of acceleration［J］.Health Affairs，2013，32（1）：87-99.

［7］A data book：health care spending and the medicare program［Z］.Medicare Payment Advisory Commission，2012.

［8］張奕，沈晨陽，劉帆.醫用高值耗材資質證件有效期的精細化管理［J］.中國醫院管理，2012，32（4）：63-64.

［9］褚光華，姚勇，田桂鳳.高值醫用耗材產品條碼可追溯性調查分析［J］.中國醫療設備，2009，24（2）：88-89，81.

［10］National impact assessment of medicare quality measures［Z］.Health Services Advisory Group，Inc.CMS Measures Management Innovation Project，2012.

［11］朱紅秀.我院醫用耗材管理中的問題與解決途徑［J］.中國醫學裝備，2010，7（3）：33-35.

［12］韋美辰，李怡勇，曹霓仙.高值耗材管理中的幾點思考［J］.醫療衛生裝備，2012，33（4）：123，127.

［13］呂明，郝昱文，高云.關于條形碼技術在高值醫用耗材管理上的應用［J］.醫療衛生裝備，2012，33（8）：119-121.

［14］徐志榮，王振洲，李鐵軍，等.基于條形碼技術的高值耗材管理難點探析［J］.中國醫學裝備，2012，9（6）：25-27.

［15］李瑞錦，王國松.醫院高值耗材管理初探［J］.中醫藥管理雜志，2012，20（1）：82-83.

［16］戴捷，馮璐瓊.醫療機構醫用耗材的物流管理與研究［J］.中國醫學裝備，2012，9（4）：56-59.

The study on the effect of single disease charges on the use of consumable materials in transcatheter closure of atrial septal defect/

ZHANG Chao-qun， CHEN Mo-rong， HOU Yu，et al//
China Medical Equipment，2016，13（8）：27-30.

Objective： To discuss on the effect of single disease charging mode on the cost of material consumption by using medical consumable material. Methods： Based on the use of the materials of the disease by reviewing the historical cost of diseases， the type and reasonable quantity of the materials used in the disease are consulted by Delphi method. Results： Through analyzing the cost of the disease， the cost of materials accounted for 43.7% in the total cost. According to the experts’ advice， we make a list of medical consumable materials of atrial septal defect closer by 13 valid questionnaires， in order to regulate the use of supplies and reduce the cost of diseases. Conclusion： Single disease charges will encourage hospitals to focus on the control of medical services to control output and outcome indicators and promote the hospitals to reduce the cost of medical services.

Single disease charge； Medical consumables； Cost of disease； Clinical pathway； Transcatheter closure of atrial septal defect

1672-8270（2016）08-0027-04 ［中圖分類號］R197.39

A

張戌，女，（1970- ），大專，技師。第四軍醫大學西京醫院器材設備科，從事醫療設備質量控制檢測研究工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.008

①中國醫學科學院阜外醫院物資供應處 北京 100037

ihf2010@sina.cn

2016-05-04