新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究

梁必會，劉建紅，黃麗雅，唐紅蘭

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新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究

梁必會，劉建紅，黃麗雅，唐紅蘭

[目的]探討新生兒經外周穿刺置入中心靜脈導管(PICC)不同部位置管的臨床效果及安全性。[方法]收集2008年7月—2015年1月我院新生兒病房行PICC置管新生兒257例，并依據置管位置不同比較各組置管時間、操作時間、一次性置管成功率、置管異位情況、并發癥發生率差異。[結果]不同部位置管時置管操作時間及留置時間差異無統計學意義(P>0.05)；大隱靜脈及貴要靜脈導管異位率相對較低，分別為13.5%、31.3%，而正中靜脈、頭靜脈及顳淺靜脈則均>50%；大隱靜脈一次穿刺成功率為97.3%，高于其余各組，但差異無統計學意義(P>0.05)；貴要靜脈并發癥發生率僅為3.3%，均低于其余各組，差異具有統計學意義(P<0.05)。[結論]對于新生兒，通過貴要靜脈置管具有可操作性強、安全、并發癥少等優點，可作為PICC置管首選，此外，大隱靜脈置管也具有一定應用價值。

PICC；留置針；新生兒；置管靜脈；成功率；并發癥；安全性

自20世紀90年代起，經外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術就已經被初步應用于新生兒及極低出生體重兒的臨床治療中，且該技術因具有操作簡單、相對安全、并發癥少、易于固定等優點，而被作為目前為患兒建立刺激性藥物輸注通道以及營養支持通道的主要措施[1]。然而，隨著臨床應用的增多，患兒上肢靜脈穿刺存在暴露不充分或已被破壞、穿刺成功率低等問題[2-3]也迫使臨床工作者選擇有效的替代穿刺點。本研究以我院近7年新生兒治療病例為樣本，回顧性分析不同穿刺點留置PICC的臨床效果及安全性差異，期望為進一步改善PICC置管效果提供參考依據。現將結果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2008年7月—2015年1月我院新生兒病房采用PICC置管新生兒共計274例，其中17例因不符合納入標準而被剔除，具體原因為5例出生時有嚴重凝血障礙、6例中途退出治療、5例患兒治療資料不全、 1例治療途中死亡，共納入257例有效病例。其中置管部位為上肢的貴要靜脈(90例)、正中靜脈(43例)、腋靜脈(40例)、頭靜脈(37例)，下肢的大隱靜脈(37例)，顳淺靜脈(10例)。

1.2置管方法所有患兒均采用1.9F的PICC導管置管。大致步驟如下：將新生兒置于紅外輻射臺上，測量患兒體表長度并選擇放置導管的靜脈。當選擇上肢靜脈時，患兒上肢與軀干成90°，測量穿刺點沿靜脈到鎖骨關節的長度；若選擇下肢靜脈時，使患兒穿刺側肢體位于水平位置，并測量穿刺點沿靜脈到肚臍上方1 cm處長度。并依據測量結果，按照規范化的PICC留置操作進行，穿刺完畢后經X射線照射確定導管所處位置。

1.3評估標準按不同置管位置將病人分組后，比較各組置管時間、操作時間、一次性置管成功率、置管異位情況、并發癥發生率的差異。

2　結果

2.1PICC不同置管部位新生兒的一般資料比較257例新生兒，胎齡(224.3±19.1)d，男139例，女118例，體重(1 581.2±395.4)g，不同PICC置管部位的患兒胎齡、性別、體重等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　PICC不同置管部位新生兒的一般資料比較

2.2留置時間、操作時間比較(見表2)

表2　不同部位留置PICC的操作時間及留置時間比較

2.3不同穿刺部位置管后導管異位率資料顯示，大多數患兒異位部位為頸靜脈、對側頭壁靜脈、胸壁靜脈及鎖骨下靜脈而無法進入上腔靜脈，但由于異位入右心房易矯正，故不納入導管異位情況，不同置管部位發生導管異位情況見表3。

表3　不同部位置管下導管異位情況比較

2.4一次性置管成功率大隱靜脈一次穿刺成功率略高于其余各組，但經統計分析，各組在一次穿刺成功率上差異均無統計學意義(χ2=3.423，P=0.842)，見表4。

表4　不同部位置管一次置管成功率比較

2.5各組并發癥發生情況經統計，采用貴要靜脈置管病人并發癥發生率最低，為3.3%，而采用顳淺靜脈置管并發癥發生率最高。見表5。

表5　不同置管部位置管后并發癥發生情況比較　例(%)

3　討論

由于新生兒解剖生理結構較為特殊，在臨床治療中構建靜脈通路對于危重新生兒進行腸胃營養支持或抗生素治療又具有重要意義。因此，通過PICC技術為這類患兒建立一條長久及可靠的通路不僅能有效減少患兒因反復穿刺造成的痛苦，還可避免藥物外滲等一系列并發癥，從而有效提高患兒治療效果及滿意度。由于目前PICC置管途徑主要分為上肢靜脈及下肢靜脈，雖臨床應用中都認可貴要靜脈為首選靜脈，但是實際應用中，貴要靜脈并不能完全滿足所有患兒PICC置管要求，因此，能否在不減低置管安全性及有效性的前提下，探索其他靜脈置管的可行性具有一定的臨床應用價值。

3.1穿刺位置與導管異位的關系臨床資料顯示：穿刺靜脈及部位的選擇對于PICC置管成功率及安全性具有直接影響[4]。而在選擇穿刺靜脈時不僅要考慮操作因素，如操作的簡便性、靜脈位置、大小、長度及血管條件等，還需考慮嬰兒因素，如其舒適度、是否易于固定等，從而有效保證穿刺成功。以往研究發現：貴要靜脈屬于粗直血管且少有靜脈瓣，在手臂與軀干垂直時，可使血管成一條直線，并經多處靜脈后可直達上腔靜脈[5]。因此，臨床研究多建議以貴要靜脈為首要穿刺靜脈，而正中靜脈因匯入貴要靜脈，故兩者可作為PICC首選及次選靜脈；其他血管如頭靜脈，雖然表皮較淺，血管富有彈性，易穿刺，但其管徑小，靜脈瓣多，置管行程中需多次變化，此外，頭靜脈小分支與鎖骨下靜脈或頸外靜脈相連也易出現導管異位情況。另外，像腋靜脈這類深靜脈，因其臨床上操作難度大、穿刺后不易固定、感染率高，可對鄰近動脈及神經造成損傷等缺陷，一般不作為穿刺點。但在本組回顧性資料分析中，僅90例(35.0%)患兒采用貴要靜脈，43例(16.7%)采用正中靜脈，兩者合計僅占51.7%。其主要原因之一是貴要靜脈及正中靜脈暴露不夠或皮膚已經破壞導致無法有效定位，此外，操作時新生兒哭鬧及不配合操作是另一個重要因素。另外，本研究中導管異位率為35.4%(91/257)，略高于以往研究報道[6]，其可能因素為納入研究對象多為低體重兒。而以往PICC置管長度通過測量穿刺點與上腔靜脈距離確定，而對于低體重兒采取體表長度反映體內長度的方法，即使是較小的誤差也可能導致導管異位的發生。因此，有學者提出，在新生兒平臥情況下，讓其手臂外展90°后，略抬起新生兒胸廓，以穿刺點為起點，沿血管走向計算其到右胸鎖關節內緣距離，并依據足月加1 cm，早產加0.5 cm對數據進行修正，可使測量長度與實際長度誤差僅為1%[7]。此外，因超聲引導技術可快速定位，并明確靶靜脈與周圍組織間關系，近年來有部分研究將其與PICC技術聯合應用到臨床靜脈穿刺中，有效提高穿刺成功率。如卞文霞等[8]通過204例新生兒對照研究發現，采取B超引導的方式可使穿刺成功率由81.4%升至99.1%。此外，超聲對于深靜脈的監測作用更有利于早期置管并發癥的發現，從而提高置管安全性[9]。

3.2穿刺位置與相關并發癥的關系本分析結果顯示：雖然大隱靜脈一次穿刺成功率較高，但經統計分析，不同位置置管下導管一次穿刺成功率差異并無統計學意義。因此，在實施PICC時仍按照靜脈解剖學特點進行穿刺為佳。此外，對于PICC置管可能存在的并發癥也是選擇穿刺位置的重要因素之一。目前臨床報道發現：導管堵管、靜脈炎、感染、脫管是目前較為常見的PICC置管并發癥。而本組共發生21例(8.2%)，與以往臨床報道較符合[10]。21例并發癥中，8例導管堵塞，其原因分別為血液凝塊堵塞及甘露醇結晶堵塞，而輸液較快及采血后沖洗不徹底可能為主要因素；7例靜脈炎，其中6例主要是由于PICC置管導致活動減少，局部血流不暢所致，另1例因局部清潔度差導致細菌性靜脈炎；4例感染具體原因可能為未嚴格按照無菌操作進行；2例導管脫管則是因為固定方法不正確及貼膜覆蓋問題所致。而針對以上問題，認為應當從以下幾點進行改進：①必要的操作培訓及質量管理；②選擇合適的穿刺點；③必要的穿刺點護理；④及時處理并發癥。但從本研究結果仍可看出，采取上肢靜脈穿刺，如貴要靜脈、正中靜脈、腋靜脈時，其并發癥較少，而采取下肢靜脈、顳淺靜脈則明顯高于其余位置穿刺。另外，本研究還證實：采取下肢靜脈置管可減少操作時間，但各組間差異并無統計學意義，此外，操作時間相對于置管后并發癥的發生率而言，后者明顯更具有臨床指示作用。

4　小結

PICC置管仍以貴要靜脈為首選，但當貴要靜脈無法滿足穿刺要求時，可根據實際情況，選擇大隱靜脈。但鑒于此次納入病例數較少，尤其是采用大隱靜脈置管的新生兒，因此若后續能進行前瞻性、大樣本實驗，則可使以上結論更具有說服力。

[1]沈紅五，繆愛梅，茅志娟，等.PICC 兩種置管途徑在新生兒中應用的效果分析[J].護士進修雜志，2013，28(4)：351-353.

[2]李力，曾從容，楊春雪，等.新生兒下肢靜脈 PICC 可行性研究[J].中國實用護理雜志，2014，30(7)：51-52.

[3]明靜.不同外周靜脈置入中心靜脈導管置管途徑應用于新生兒的效果對比及臨床分析[J].中國醫藥導報，2014，11(1)：116-118.

[4]唐紅梅，張惠英,文鳳,等.新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管的臨床觀察及應用分析[J].護理研究，2015，29(7A)：2396-2398.

[5]張敏,方秀新,李明娥，等.不同握拳鍛煉模式對PICC前后貴要靜脈血流速度及血管內徑的影響[J].中國實用護理雜志,2015,31(2):94-98.

[6]連蓮淑，陳雯雯,鄭淑敏,等.早產兒經貴要靜脈和大隱靜脈留置PICC導管的效果分析[J].護士進修雜志，2014，29(16)：1512-1514.

[7]Kisa P,Ting J,Callejas A,etal.Major thrombotic complications with lower limb PICCs in surgical neonates[J].Journal of Pediatric Surgery，2015，50(5)：786-789.

[8]卞文霞，陶彤，陸子鵬,等.超聲引導下經上臂貴要靜脈和肱靜脈穿刺行PICC的并發癥比較研究[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(20)：77-79.

[9]黃小珍，高銘云,譚海梅，等.超聲實時引導結合改良Seldinger技術與傳統PICC置管術在腫瘤患者中的應用比較[J].實用醫學雜志，2013，29(3)：453-455.

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(本文編輯李亞琴)

Study on clinical efficacy and safety of different veins for indwelling PICC in neonates

Liang Bihui,Liu Jianhong,Huang Liya,et al

(Maternal and Child Health Hospital of Yancheng City,Jiangsu 224001 China)

江蘇省鹽城市醫學科技發展計劃項目，編號：YK2013040。

梁必會，主管護師，輸液治療專科護士，碩士研究生在讀,單位：224001，江蘇省鹽城市婦幼保健院；劉建紅、黃麗雅單位：224001，江蘇省鹽城市婦幼保健院；唐紅蘭(通訊作者)單位：223800，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院。引用信息梁必會，劉建紅，黃麗雅，等.新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究[J].護理研究，2016，30(9A)：3172-3174.

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.029

1009-6493(2016)09A-3172-03

2015-11-12；

2016-08-15)