Johns Hopkins循證實踐概念模式在癌癥疼痛規范化管理中的應用

劉　輝，賈曉玲，唐努爾，胡明菲，王玉玲，張萍萍，張　霞，方　艷

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Johns Hopkins循證實踐概念模式在癌癥疼痛規范化管理中的應用

劉輝，賈曉玲，唐努爾，胡明菲，王玉玲，張萍萍，張霞，方艷

[目的]探討Johns Hopkins 循證實踐概念模式在癌癥疼痛規范化管理中的應用效果。[方法]運用Johns Hopkins循證實踐概念模式的3個環節，即practice question(實踐問題)、evidence(證據)、translation(轉化)，對45例病人實施自身前后的疼痛規范化管理效果評價。[結果]干預后病人疼痛控制結局、疼痛治療指數、心理狀態及生命質量與干預前比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)。[結論]循證實踐概念模式在疼痛規范化管理中的運用，能夠有效地控制疼痛，改善病人的生命質量和心理狀態。

Johns Hopkins循證實踐概念模式；循證護理；癌性疼痛；規范化管理；疼痛；癌癥

癌性疼痛主要是指腫瘤細胞浸潤、轉移、擴散或壓迫有關組織以及癌癥治療過程中產生的疼痛，是癌癥病人發病過程中的普遍現象，可出現在病程的不同時期，隨著癌癥病情的進展，疼痛的發生越來越多。疼痛的不適感常影響病人的心身功能、家庭功能和社會功能，使病人的生活質量嚴重下降[1]。在有癌癥疼痛的病人中，50%伴有中等程度或劇烈的疼痛，30%的病人有劇烈或難以忍受的疼痛[2]。 隨著疼痛管理進入專業化發展階段, 疼痛管理專業的組成人員已從以麻醉醫師為主體的模式轉向以護士為主體的模式[3],護士被視為疼痛管理的基石[4],已成為疼痛管理專業隊伍中必不可少的成員。Johns Hopkins循證實踐概念模式是2007年由Newhouse等學者提出，該模式認為循證護理實踐是由專業實踐、教育、研究三者構成的平衡關系，包括3個環節，即PET(practice question，evidence，translation)的18個步驟：實踐問題(成立專業團隊；開發和提煉循證醫學實踐問題；界定循證醫學實踐問題的范圍；分配職責；制定團隊會議日程)、證據(執行證據的內外部搜索；評估每條證據的等級和質量；總結每個證據；劃分質量等級；形成推薦意見)、轉化(確定轉化途徑建議的適合性、適當性和可行性；創建行動計劃和方案；獲取適當行動計劃的資源和幫助；實施變革；評估結果；內部決策支持；明確后續計劃方案；成果發布)[5]。循證護理是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經驗以及病人愿望相結合、獲取證據，作為臨床護理決策的依據的過程[6]。本研究通過運用Johns Hopkins循證實踐概念模式，根據循證護理實踐的三階段過程，探討其在科學的、規范化疼痛管理、提高疼痛護理質量，有效減輕病人痛苦的循證護理實踐效果。

1　提出實踐問題

1.1循證問題的提出

1.1.1運用PICO程式PICO是循證實踐問題設計的一種程式：P(patient，population or problem)是指病人、群體或問題；I(intervention)指干預措施；C(comparison with other intervention)指跟其他干預對比；O(outcome of interest)指結果。

1.1.2提出臨床護理問題對于癌癥疼痛病人，如何進行評估、護理、教育、管理、效果評價，從而減少癌癥疼痛發生率、改善病人生活質量。

1.2檢索關鍵詞的確定中文檢索關鍵詞為疼痛、評估、管理、護理、教育、評價，英文檢索關鍵詞為pain，management，nursing。

2　證據：檢索、評估證據，形成意見

2.1檢索證據以中文檢索關鍵詞疼痛、評估、管理、護理、教育、評價，英文檢索關鍵詞pain，management，nursing檢索該領域的相關臨床實踐指南和系統評價等循證資源。主要檢索Cochrane循證醫學數據庫、JBI循證衛生保健數據庫、喬安娜·伯格循證護理和產科協會(The Joanna Briggs Institute for Evidence-Based Nursing and Midwifery)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO) 推薦的循證護理指南、美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)以及中國生物醫學文獻數據庫。

2.2評價證據使用Johns Hopkins研究證據評價工具對證據進行評價和篩選。通過使用Johns Hopkins研究證據評價工具對檢索到的證據進行評價：實驗研究的隨機對照研究3篇(Ⅰ級證據，A類推薦)[7-9]；準實驗研究1篇(Ⅱ級證據，A類推薦)[10]；非實驗研究4篇(Ⅲ級證據，A類推薦)[11-14]；相關的臨床實踐指南4篇(Ⅳ級證據，A類推薦)[15-18]；文獻綜述3篇(Ⅴ級證據，A類推薦)[19-21]。

2.3描述證據

2.3.1疼痛評估[14-18,20]Ⅲ級證據1篇，A類推薦；Ⅳ級證據4篇，A類推薦;Ⅴ級證據1篇，A類推薦。

2.3.1.1對病人進行全面的疼痛評估癌癥疼痛全面評估是指對癌癥病人疼痛情況及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型(軀體性&內臟性或神經病理性)、疼痛發作(疼痛性質、加重或減輕的因素)、止痛治療、重要器官功能、心理精神、家庭和社會支持以及既往史(如精神病史、藥物濫用史) 等。應當在病人入院后24 h內進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3 d內或達到穩定緩解狀態時進行再次全面評估。癌癥疼痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表(BPI)評估疼痛及其對病人情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質量的影響。

2.3.1.2疼痛評估工具疼痛評估基于病人的主訴，根據病人的理解和表達能力，選擇合適的疼痛評估方法與工具，常用的評估工具為數字分級法(Numerical Rating Scale,NRS)和疼痛面部表情分級法(The Faces Pain Rating Scale-Revised)。①數字分級法將疼痛程度用0～10數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，交由病人自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問病人:你的疼痛有多嚴重? 由醫護人員根據病人對疼痛的描述選擇相應的數字，按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。②疼痛面部表情分級法是由醫護人員根據病人疼痛時的面部表情狀態，對照面部表情疼痛評分量表進行疼痛評估，適用于表達困難的病人，如兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的病人。

2.3.2疼痛管理[7-9,18,21]Ⅰ級證據3篇，A類推薦；Ⅳ級證據1篇，A類推薦；Ⅴ級證據1篇，A類推薦。有效的疼痛管理依賴于精確的疼痛評估和整體性的疼痛治療方案，包括藥物性治療措施和非藥物性治療措施，是各學科人員相互合作的過程，在這個過程中護士發揮著重要作用。①護士對阿片類藥物療效進行規律性評價; 如果用藥量、給藥方式或用藥時間發生改變，亦應該對藥物療效進行評價。②預期和監測阿片類藥物常見不良反應至關重要，具體包括惡心、嘔吐、便秘和眩暈等，并進行適當的預期性治療。③有效的記錄采用系統化的方式記錄藥物治療方案的具體內容，包括用藥日期、用藥時間、疼痛位置和類型，以便能夠清晰反映鎮痛藥的藥物療效，護士應該向病人及其家屬提供簡單易行的記錄方法，幫助他們在家庭環境中記錄鎮痛藥的治療效果。④非藥物性措施不能替代藥物治療，但許多種非藥物性治療措施作為藥物治療的補充手段，能夠提高藥物的治療效果，從而更有效地實現疼痛管理。⑤健康教育及定期隨訪能提高病人的自我照護能力，降低病人的疼痛程度，提高病人的服藥依從性。

2.3.3疼痛干預效果的評價[10-13]Ⅱ級證據1篇，A類推薦；Ⅲ級證據3篇，A類推薦。準確而全面地評價病人的疼痛控制效果可為疼痛治療提供依據。①疼痛控制結局(APS-POQ-Modified)是病人所得到的為減輕或消除疼痛所采取的一系列措施和方法的效果，通過疼痛強度、疼痛對病人的影響程度、疼痛控制滿意度和疼痛信念4個方面來評價。②疼痛治療指數(PMI)是用來評價和反映病人疼痛治療的有效性。③采用癌癥病人生命質量評價(FACT-G)量表、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對病人的心理狀態和生命質量進行動態監測，了解癌癥疼痛病人的疼痛管理現狀。

3　證據轉化

3.1對象與方法選擇2014年11月—2015年8月在我院血液腫瘤科的癌癥疼痛病人45例。 納入標準：①年齡≥18歲；②在院時間>24 h者;③過去24 h內有疼痛經歷，或疼痛評估有疼痛者；④意識清楚,能夠正確理解和回答問題，自愿參與,并能配合。排除標準：①病情危重不允許者；②有語言表達及交流障礙者；③有嚴重肝腎功能損害者。本研究為自身前后對照研究，對病人在干預前、后分別進行各項評價指標的評估。

3.2干預方法

3.2.1全面的疼痛篩查和準確的疼痛評估(見圖1)

圖1　疼痛篩查和疼痛評估流程圖

3.2.2疼痛評估工具[15]疼痛評估基于病人的主訴，本課題使用的評估工具為數字分級，數字分級法將疼痛程度用0～10數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，交由病人自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問病人：你的疼痛有多嚴重？由醫護人員根據病人對疼痛的描述選擇相應的數字，按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。

3.2.3對病人的疼痛進行規范的護理

3.2.3.1疼痛的護理對有疼痛的病人，通知醫生，實施鎮痛措施。①藥物鎮痛：根據WHO的 “三階梯止痛”原則，遵照醫囑按時正確給藥，并嚴格根據給藥途徑的不同，嚴密觀察藥物療效、疼痛緩解時間及程度，并做好記錄; 如疼痛未緩解或出現不良反應，通知醫生并協助處理，做好記錄。②非藥物鎮痛：保持病室安靜，避免嘈雜的環境給病人的感官帶來進一步的不良刺激；在鎮痛過程中，用言語和適當的肢體語言向病人傳達護理人員的關心和支持，鼓勵病人表達自己的感受，并根據病人的文化水平和性格特點，選擇適當的時機提供信息支持，增強病人配合鎮痛治療的信心；根據病人的具體情況，輔以深部熱療，不僅可以增加病人對放療、化療的敏感性，而且還可以控制癌性疼痛；教會病人放松技巧和深呼吸方法，收看或收聽自己喜歡的電視節目或音樂，轉移和分散注意力。

3.2.3.2健康宣教①教會病人及其家屬疼痛評估的方法，鼓勵病人訴說和表達自己的疼痛。②評估病人及其家屬對鎮痛治療的理解程度，是否存在誤區。③根據評估結果，向病人及其家屬講解鎮痛治療的方法、過程、安全性、不良反應的觀察及處理方法，提高病人及其家屬對不良反應的識別和應對能力，消除其對鎮痛治療的誤解。④向病人及其家屬解釋鎮痛過程中按時服藥的重要性，說明達到完全的鎮痛效果需要經歷一個不斷調整的過程，在此期間不可自行調整或停止服用止痛藥物。

3.2.3.3延續護理對服用阿片類藥物的病人每周電話隨訪1次，至少隨訪4周；隨訪內容包括疼痛部分、評分、性質、鎮痛藥名、劑量、不良反應、對鎮痛的滿意度等。

3.3評價指標

3.3.1美國疼痛協會患者結局問卷修訂版[12]采用McNeill修訂的美國疼痛協會患者結局問卷進行測量，共16個條目，包括4個結局指標：疼痛程度、疼痛對病人的影響、疼痛控制滿意度及疼痛信念。

3.3.2疼痛治療指數(PMI)用PMI評價病人疼痛治療的有效性，用病人實際上使用最強的鎮痛劑評分減去病人最劇烈的疼痛評分即得出PMI分。疼痛評分根據NCCN指南分為：無痛為0，1分～3分為輕度疼痛，用1表示；4分～6分為中度疼痛，用2表示；7分及以上為重度疼痛，用3表示。病人實際上使用的鎮痛劑根據WHO三級梯療法分為：沒有使用鎮痛藥為0，使用非阿片類鎮痛劑為1，使用弱阿片類鎮痛劑為2，使用強阿片類鎮痛劑為3。鎮痛劑的級別(0～3)減去最強烈疼痛的級別(0～3)即得出疼痛治療指數。疼痛治療指數得分范圍為-3～+3，負值說明疼痛治療不足。

3.3.3病人的生存質量癌癥治療功能評價系統一般量表(FACT-G量表)[11]，主要測量癌癥病人生命質量共性部分的量表，由4個領域、27個條目構成：生理狀況7條、社會/家庭狀況7條、情感狀況6條、功能狀況7條。

3.3.4焦慮自評量表(SAS)SAS由Zung于1971年編制，用于評定被測試者的主觀感受，含有20個項目。

3.3.5抑郁自評量表(SDS)SDS由Zung于1965年編制，用于評定被測試者的主觀感受，含有20個項目。

3.4結果

3.4.1疼痛控制結局的比較

3.4.1.1病人干預前后疼痛程度比較(見表1)

表1　兩組病人的疼痛程度比較±s)　分

3.4.1.2干預前后病人對疼痛控制滿意度(見表2)

表2　干預前后病人對疼痛控制滿意度±s)　分

3.4.1.3干預前后疼痛對病人的影響(見表3)

表3　干預前后疼痛對病人的影響±s)　分

3.4.1.4干預前后病人的疼痛信念比較(見表4)

表4　干預前后病人的疼痛信念比較±s)　分

3.4.2干預前后病人生存質量水平比較(見表5)

表5　干預前后FACT-G量表得分比較　分

3.4.3干預前后病人焦慮、抑郁情況比較(見表6)

表6　干預前后病人焦慮、抑郁情況比較　例

3.4.4干預前后疼痛治療指數比較(見表7)

表7　干預前后病人疼痛治療指數比較　例

4　討論

4.1循證實踐運用于癌癥疼痛規范化管理中的意義護士在日常的疼痛管理工作中承擔著重要的角色，是病人疼痛狀態的主要評估者、管理措施具體落實者、其他專業人員的協作者、病人及家屬的健康教育指導者[22]。護理人員通過運用Johns Hopkins循證實踐概念模式對癌癥疼痛規范化管理的研究結論進行嚴格的篩選和界定，獲取最新、最佳的證據，并對獲得的證據進行科學性、可行性、適宜性、有效性及經濟性分析、評價和匯總，并轉化運用于臨床，從而為病人提供安全、有效的護理措施。

4.2護理學科的特性決定了循證護理證據的多樣性[6]由于護理學科的科學性和人文性決定了護理研究既重視隨機對照試驗等量性研究資料的價值，又注重質性資料和敘述性研究的意義，因此，此次研究中的證據來源多樣。

4.3癌癥疼痛規范化管理可以有效緩解病人的疼痛程度、改善病人的生活狀況通過對病人的疼痛進行全面的篩查和評估，根據評估結果對出現疼痛的病人進行藥物和非藥物的鎮痛治療，并通過健康教育和延續護理提高病人及家屬的自我監測和護理能力，增強病人的疼痛治療信念，提高病人的治療和服藥依從性，從而有效地緩解或控制疼痛，改善病人的日?；顒印⑶榫w及與他人的交往，緩解病人的焦慮、抑郁狀態，提高病人的生命質量，提升了病人的疼痛治療滿意度。

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(本文編輯李亞琴)

Application of Johns Hopkins concept model of evidencebased practice in standardized management of patients with cancer pain

Liu Hui,Jia Xiaoling,Tang Nuer

(Central Hospital of Karamay City the Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang 834000 China)

克拉瑪依市中心醫院科研項目，編號：YK2015-12。

劉輝,副主任護師,碩士,單位：834000，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中心醫院；賈曉玲、唐努爾、胡明菲、王玉玲、張萍萍、張霞、方艷單位：834000，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中心醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.024

1009-6493(2016)09A-3156-05

2015-12-11；

2016-06-13)

引用信息劉輝，賈曉玲，唐努爾，等.Johns Hopkins循證實踐概念模式在癌癥疼痛規范化管理中的應用[J].護理研究，2016，30(9A)：3156-3160.