潔凈手術室集束化空氣質量管理效果評價

張海偉,謝景欣,楊美玲

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潔凈手術室集束化空氣質量管理效果評價

張海偉,謝景欣,楊美玲

[目的]探討集束化管理模式對改善潔凈手術室空氣質量的效果。[方法]采用回顧性研究設計，以2014年10月—2015年2月的60臺手術為實驗組，實施集束化管理；2014年5月—9月的60臺手術為對照組，采用常規管理模式，比較兩組空氣中塵埃粒子數及沉降菌含量的差異，以確定集束化管理的有效性。[結果]實施集束化管理后，實驗組手術切皮時手術間空氣中兩種塵埃粒子數均明顯降低(P<0.01)；實驗組手術切皮時和縫皮時手術區和周邊區沉降菌菌落總數均有降低(P<0.05)。[結論]潔凈手術室實施集束化管理模式，可以明顯提高潔凈手術室空氣質量。

潔凈手術室；集束化管理；塵埃粒子數；沉降菌

潔凈手術室空氣質量主要取決于凈化系統的凈化效果和手術室管理[1]。潔凈手術室空氣中含塵量多少是決定手術室細菌濃度是否達標的主要原因，而影響潔凈手術室空氣含塵量的因素，除與手術室建筑布局和潔凈設施相關外，還與手術室的使用、手術強度、環境質量、人員管理、物流管理、潔凈設施清潔、維護等因素密切相關[2-4]。潔凈設備的常態運行，如果不定期監測和維護，手術實施過程中，如果不加強管理，往往不能保證手術間的空氣質量達標，從而對醫療安全及醫護人員的健康產生影響[4]。集束化干預(bundles of care)由美國健康研究所(the Institute for Healthcare Improvement,IHI)在2006年提出，核心內容是將分散的有效的管理措施歸納起來，使其系統化，并結合了單位自身的特點，具有獨特性，是一種有效的管理方法，更是一種質量管理理念[5-6]。我院有潔凈手術室23間，2014年10月起，由手術室牽頭，聯合感染管理科、后勤保障科、潔凈手術室設備運行維護組共同組成手術室潔凈設備運行管理委員會，運用集束化管理策略，實施潔凈手術室的管理，取得明顯成效。現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選定2個空調機組控制的萬級手術間共6間，于2014年10月起實施集束化管理。本研究以2014年10月—2015年2月的60臺手術為實驗組，實施集束化管理；2014年5月—9月的60臺手術為對照組，采用常規管理模式。以往研究顯示：潔凈手術室空氣質量與手術室布局、潔凈設備種類、手術強度等因素密切相關，所以本研究選擇實驗組研究對象時采用配對設計，使實驗組中的手術樣本與對照組中的手術樣本在手術間、手術名稱、手術時間(初臺手術)、手術強度方面基本一致。

1.2集束化管理程序

1.2.1成立手術室集束化管理委員會，明確各部門職責①由醫院領導牽頭，成立由手術室、感染管理科、后勤處共同參加的手術室潔凈設備運行管理委員會，共同探討各自的管理職能，制定各方具體工作流程及工作質量標準，運用集束化管理方案，共同做好潔凈手術室管理工作。②由感染管理科負責業務監管并按照衛生部管理規范設計工作手冊和記錄單，每個月指導督查1次。手術室作為用戶，及時反饋溝通使用過程中存在的問題。③醫院后勤處通過公開招標，聘用專業團隊負責手術室潔凈設備日常運行維護，由行政主管簽訂目標責任書，每季度檢查落實情況1次。④潔凈手術室設備運行維護組工程師對機組設備及參數進行調整，制定具體整改措施。⑤手術室對手術間人員、儀器物品管理進行持續質量改進。

1.2.2我院潔凈手術室空氣質量現況分析本研究于2013年12月監測了6個萬級潔凈手術間的每日第1臺手術(60臺)和接臺手術(60臺)切皮時、手術進行30min時、60min時、縫皮時的塵埃粒子數及空氣沉降菌落總數[7]。研究結果顯示：靜態時，≥0.5 μm和≥5.0 μm的塵埃粒子數和空氣沉降菌落總數都達到了2006年《手術部醫院感染預防與控制規范(征求意見稿)》中提出的潔凈手術室的靜態潔凈標準，但在手術過程中，兩者的監測數值均出現較大幅度波動，第1臺手術≥0.5 μm塵埃粒子數在切皮、手術30 min時出現高峰；接臺手術≥0.5 μm塵埃粒子數在切皮時和手術60 min時出現高峰。沉降菌落數均在術中60 min時降低，縫皮時升高，特別在接臺手術切皮時達到高峰，其他現有研究也得出了相似結論[8]，分析原因可能與不同手術時段人員流動頻率、物品流動頻率、空氣凈化設備參數設置的差異有關。所以，手術室空氣質量管理更應關注動態條件下空氣質量的影響因素，采取系統化、綜合性的管理措施，降低空氣中的塵埃粒子數和菌落數。

1.2.3確定集束化管理中元素和管理措施集束化管理措施參考《醫院潔凈手術部建筑技術規范》、衛生部《醫院潔凈手術部暫行管理辦法》、研究文獻等，并組織手術室潔凈設備運行管理委員會相關專家討論通過，具體包括：

1.2.3.1調整機組設備及參數，整改具體維保措施①建立后勤管理人員、醫院感染管理人員以及使用部門人員工作登記制度，設置手術室機組設備專職管理人員。②制定《手術間環境數據測試表》，由手術室機組設備專職管理人員填寫、數據分析與匯報。其內容包括手術時室內溫度、濕度、截面風速(換氣次數)、對潔凈走廊壓差、對非潔凈區壓差、浮塵埃粒子數(直徑≥0.5 μm和≥5 μm的粒子)和沉降菌等。③具體措施：機組管路每季度清理1次；紫外線燈管每月清潔1次，機組外部每周清潔1次；加濕器每周清潔1次；冷凝水積水盤每周清潔1次；手術間回風口濾網每周清潔2次；進風口每天清潔1次；每年進行管道內紫外線燈管的紫外線強度檢測，并注明換管日期及累計使用時間，保證效果；更換高效濾網前后進行塵埃粒子數檢測，檢測方法和判斷標準依據《醫院潔凈手術部建筑技術規范》和衛生部《醫院潔凈手術部暫行管理辦法》規定，嚴格執行空氣凈化系統運行管理記錄。

1.2.3.2手術間儀器、物品管理①物品管理原則與目的：對基數物品實行統一規范管理，減少無菌物品和清潔物品混放、物品柜存放物品過多以及非專科護士進手術間不熟悉物品放置位置致多處尋找等情況的發生；手術低值耗材和手術高值耗材實行統一配送制管理，以減少護士離開手術間反復取物次數，從而減少手術過程中人員不必要走動和手術間門的開關次數。②手術間基數物品管理：對手術間所有物品按照實際工作需要重新設定品種和基數；規范無菌物品柜及清潔物品柜各層放置物品的種類及數量，并附統一清單兩張，過塑壓膜后于壁柜內外分別規范張貼；每周五由手術間的巡回護士進行整理與添加。③手術低值耗材管理：實行低值手術耗材配送制，即在充分調研的基礎上，按照各科手術種類，常規配置手術所需一次性耗材種類和基數,包括各種縫線和止血材料等，經反復比較后選用合適尺寸的透明自封塑料袋，包內置手術耗材清單1份；專門聘用供應助理1名，常規準備擇期手術所需一次性耗材包，并于每天08：00～08：30 按照手術排班表，將備好的相應耗材包配送至各手術間并進行交接；同時增加臨時急用基數和品種包，手術間遇有臨時增加或調換的手術隨時與配送人員聯系；用后基數包統一放至指定地點，由供應助理收回。④高值耗材管理:在手術室設置高值耗材庫房，應用企業資源計劃(ERP)系統，實行高值耗材追溯配送管理。手術醫生申請手術時，同步申請手術所需高值耗材,由專職高值耗材庫管人員于每天08：00～08：30 按照手術耗材申請表，將備好的高值耗材配送至各手術間并進行交接。

1.2.3.3手術間人員管理現有研究對潔凈手術室內人員的頻繁流動可增加空氣中塵埃粒子數和菌落數的觀點已達成一致。即使是在潔凈的條件下，人員的流動也會使空氣中細菌量增加[12]。①建立潔凈手術室流動人員管理制度。制度制定后由手術室護士長為相關科室的醫務人員做了專題講座，講座內容為潔凈手術室的使用、質量管理要求和參觀管理制度等。②參觀人員出入及著裝管理。將潔凈手術室參觀人數控制在≤3人/臺，參觀人員進入手術室時由門衛發放參觀卡，卡上注明編號、手術間號和參觀注意事項；參觀人員衣褲為藍色，與手術人員的綠色衣褲區別，以便于管理；參觀人員進入指定手術間后，不可隨意走動及開門；對參觀人數較多的手術進行錄像轉播。

1.3常規管理實施手術室潔凈設備維護外包管理，潔凈工程師負責層流設備的常規運行維護，工作既無我院業務部門監管，也無行政部門檢查，潔凈設備運行和維護記錄缺失，工作質量無法保證；手術中使用的常規物品由手術室護士根據手術需要于手術日晨準備，高值耗材、特殊手術器械等非常規物品需臨時準備，而手術過程中手術使用的器械、耗材種類繁多，護士需要頻繁進出手術間取物；手術間各類物品存放基數多，層流系統回風口被堵現象較普遍。

1.4效果評價比較兩組空氣中塵埃粒子數及沉降菌含量的差異，以確定集束化管理的有效性。①評價兩組中每臺手術切皮時手術間直徑≥0.5 μm和≥5.0 μm的塵粒子數(個/m3)。所使用設備為Y09-310型激光塵埃粒子計數器(蘇州蘇凈儀器自控設備有限公司生產)。②評價兩組中每臺手術切皮時、手術60 min和縫皮時的手術室沉降菌菌落總數。采用自然沉降法空氣采樣監測，將直徑90 mm的營養瓊脂培養器皿在放置采樣點暴露30 min，2 h內送微生物室，置于37 ℃恒溫培養箱培養48 h后觀察結果，計算菌落總數。采樣點分手術區和周邊區，手術區包括手術臺前、手術臺中和手術臺后，周邊區包括進門側、左側、后門側和右側，采樣高度距離地面80 cm，統計分析時采用均數。

2　結果

2.1集束化管理前后潔凈手術室空氣中塵埃粒子數的變化兩組手術切皮時手術間空氣中塵埃粒子數均符合國家標準，2006年《手術部醫院感染預防與控制規范(征求意見稿)》中提出了潔凈手術室的靜態潔凈標準:潔凈度10 000級：≥0.5 μm的塵粒數>3.5萬個/m3(35個/L)且≤35萬個/m3(350個/L)；≥5.0 μm的塵粒數≤0.3萬個/m3(3個/L),動靜比=5。本研究檢測的是手術切皮時手術間空氣中的塵埃粒子數，屬動態檢測。集束化管理后，實驗組手術切皮時手術間空氣中兩種塵埃粒子數均明顯降低(P<0.01)，見表1。

2.2集束化管理前后潔凈手術室空氣中沉降菌含量的變化經集束化管理后，實驗組手術切皮時和縫皮時手術區和周邊區沉降菌菌落總數均有降低(P<0.05)。見表2。

表1　兩組手術切皮時手術間空氣中塵埃粒子數含量比較　萬個/m3

表2　兩組沉降菌菌落總數比較±s)　cfu

3　討論

3.1應用集束化管理策略可提高潔凈手術室空氣質量理論上潔凈手術室是一個凈化的密閉空間，但實際運行過程中，空氣凈化設備和管路的維護不合理，可直接影響潔凈手術室的空氣質量；手術室內各類物品、儀器的數量和擺放位置不當，可使室內空氣流混亂，影響回風和循環，從而導致回風率下降、循環次數減少和送風量下降，最終影響潔凈效果。物品管理不合理也可增加手術過程中人員不必要的走動。手術間人員過多，走動頻繁，可增加空氣中塵埃粒子數和菌落數[9]。所以，只有科學合理地管理潔凈手術室設備、物品和人員流動等，才能保證手術室的空氣質量。

我院以集束化管理策略為依據，通過循證護理的方法，將分散的有效的管理措施歸納起來，使其系統化，并結合了單位自身的特點進行改進。同時，醫院領導牽頭加強各部門間合作，明確各自責任，使其執行起來目標更加明確，增強了管理實效。空氣凈化機組設備管理和維護方面采取專人負責、及時檢測和詳細記錄的管理方式，由工程師對機組設備及參數進行調整，制定具體整改措施。《手術室環境數據測試表》記錄工程師工作內容和結果，并每月上交給委員會檢查、討論。手術室物品儀器管理方面，通過手術低值耗材包的配送及手術間儀器物品的定點定位定量放置，使物品管理更加科學，操作流程更加合理，可有效減少護士反復取物搬儀器進出手術間次數，從而減少手術間亂流形成，提高空氣潔凈效果。本研究結果顯示：手術室物品管理流程改進后，實驗組手術切皮時手術間空氣中塵埃粒子數均明顯降低(P<0.01)，說明通過有效的物品管理，可以減少手術期間人員走動次數，從而降低室內塵埃粒子數。潔凈手術室空氣中含塵量多少是決定手術室細菌濃度是否達標的主要原因[10]。塵埃粒子是空氣中微生物的主要載體，其數量的波動與手術間內人員活動密切相關，空氣中細菌密度也隨手術間內人數的增加而升高[11]。手術過程中特殊儀器和設備移動、布類敷料的抖動或整理包布、手術間物品數量及其擺放方式等因素是影響空氣潔凈度的重要媒介[1]。我院將手術間所有物品按照實際工作需要重新設定品種和基數，規范物品柜及清潔物品柜各層放置物品的種類及數量,減少手術間物品基數，減少壁櫥門開關次數，減少人員走動，更有利于減少塵埃飛揚和提高手術間空氣的潔凈效果。以往有研究證實：在動態采樣條件下，病人入室至切皮階段手術間空氣含菌量較高，至手術進行30 min～60 min時下降，而縫合時，空氣菌落數又有明顯增加[8,12]。與本研究結果一致，原因可能與手術室內人員流動有關。所以,通過科學有效的手術室物品管理，可以減少手術室內人員(特別是切皮時和縫皮時)不必要走動及控制進入手術室人員數量，是保證手術室空氣潔凈度管理的有效措施,對降低手術感染機會，有效控制醫院感染發生率，保證病人利益具有積極意義。另外，減少手術室內人員流動方面，除了更科學合理地對物品儀器進行管理外，還加強了對參觀人員的管理，采用制定規章制度、全院講座、控制總數、發放參考卡、穿戴參觀人員專用衣褲和手術錄像直播等方式有效減少了潔凈手術室內人員流動，對改善室內空氣質量有積極幫助。

3.2跨學科、跨專業、跨部門的多邊合作，有利于發揮各自特長，形成優勢互補，克服專業局限，使潔凈手術室空氣質量管理更有效潔凈設備是潔凈手術室感染控制的重要手段，通過科學合理的質量控制管理，可提高手術室內空氣質量，降低手術感染率[13]。在管理維護方面，潔凈手術室空調系統的管理與維護對保證手術室的正常、安全運轉至關重要，設置專職管理人員定期清洗、更換風機組粗效濾網及回風口過濾網，定期對初、中、高效過濾器進行檢測和更換是日常維護的基本內容[14]。李燕等[15]對廣州市醫院潔凈手術室運行及管理現狀進行分析，發現部分醫院空氣凈化系統運行管理記錄不完整；過濾器維護時重更換、輕清洗；初、中效過濾器更換周期超時；多數醫院對空氣質量的監測指標只有沉降菌，對其他技術指標未開展監測。潔凈手術室空氣質量管理涉及手術室、感染管理科和后勤處等部門，集束化管理也需要多部門合作，我院由院領導牽頭，涉及科室共同參加成立手術室潔凈設備運行管理委員會，手術室護士長任組長，組織大家探討各自的管理職能，制定各方具體工作流程及工作質量標準，保證了集束化管理策略中各元素執行措施的有效性和可操作性。

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(本文編輯李亞琴)

Evaluation on the effect of cluster air quality management in clean operation room

Zhang Haiwei,Xie Jingxin,Yang Meiling

(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210029 China)

江蘇省衛生廳預防醫學科研項目，編號：Y2012045。

張海偉，主管護師，本科，單位：210029，南京醫科大學第一附屬醫院；謝景欣單位：201119，江蘇省疾病預防控制中心；楊美玲(通訊作者)單位：210029，南京醫科大學第一附屬醫院。

R472.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.021

1009-6493(2016)09A-3148-04

2015-11-06；

2016-08-15)

引用信息張海偉，謝景欣,楊美玲.潔凈手術室集束化空氣質量管理效果評價[J].護理研究，2016，30(9A)：3148-3151.