心理干預對糖尿病吸煙者控煙效果影響的Meta分析

展恩欣，宋　歡，柳韋華

?

心理干預對糖尿病吸煙者控煙效果影響的Meta分析

展恩欣，宋歡，柳韋華

[目的]評價心理干預對糖尿病吸煙者控煙效果的影響。[方法]計算機檢索the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網(CNKI)、中國科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫，搜集相關隨機對照(RCT)試驗，進行文獻質量評價后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。[結果]共納入12個RCT，共2 089例病人。Meta分析結果顯示：與常規治療護理措施相比，心理干預可提高糖尿病吸煙者1個月[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]和3個月[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]的戒煙率；而4個月[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]、6個月[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76；RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]、8個月[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]和12個月[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80；RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]戒煙率與對照組相比，差異均無統計學意義。[結論]心理干預可提高糖尿病吸煙者短期(≤3個月)戒煙率，但中期(3個月～6個月)和長期(6個月～12個月)戒煙效果尚不確定。由于本Meta分析所納入文獻對糖尿病吸煙者中期和長期戒煙率結局評價指標(生化檢驗證實戒煙或自我報告戒煙)不一，且較長期的研究中僅1項專門針對吸煙進行了心理戒煙干預，其余均為包括戒煙在內的綜合干預措施。因此，心理干預對糖尿病吸煙者中期和長期控煙效果的影響仍有待于臨床開展多中心、大樣本RCT來證實。

心理干預；糖尿病；吸煙；戒煙;Meta分析；系統評價

大量研究結果證實吸煙是導致糖尿病發生的主要危險因素之一，目前吸煙影響糖尿病進程的證據也越來越多。一項關于糖尿病前瞻性研究的Meta分析結果表明：吸煙使糖尿病病人死亡風險增加了48%，患冠心病、心肌梗死及腦卒中的風險分別增加了54%、52%、54%，戒煙的糖尿病病人患心血管疾病及死亡的風險低于繼續吸煙者[1]。戒煙與糖尿病病人蛋白尿水平的降低及血糖、血脂的改善有關。美國糖尿病協會推薦戒煙作為吸煙糖尿病病人的常規治療措施[2]。由于煙草極大的成癮性，絕大多數吸煙者通常必須依賴外界的幫助進行戒煙。自1991年Prochaska等建立了5A和5R相關內容的心理輔導和支持，心理干預戒煙廣泛應用于國內外不同人群的戒煙需求者。Chan等[3-4]的兩項研究均表明個體化的戒煙心理行為干預措施比一般措施或簡單建議有效；Barth等[5]的Meta分析結果顯示：心理干預提高了冠心病病人1年的戒煙率；Chamberlain等[6]的研究表明心理干預提高了孕婦的戒煙率。有關臨床研究報道心理干預可提高糖尿病病人的戒煙率，但尚未檢索到評價糖尿病病人心理戒煙干預效果的文獻報道，故本研究旨在應用Meta分析方法全面收集國內外有關隨機對照試驗(RCT)，以探討心理干預對糖尿病吸煙者控煙效果的影響，為開展糖尿病吸煙者心理戒煙干預提供循證醫學依據。

1　資料與方法

1.1文獻納入標準

1.1.1研究類型所有對糖尿病吸煙者實施心理戒煙干預的隨機對照實驗。

1.1.2研究對象現在吸煙或戒煙<1年的糖尿病病人。現在吸煙：一生吸煙>100支，且調查前1周內每天吸煙≥1支。

1.1.3干預措施干預組由醫生、護士或心理治療師進行心理戒煙干預，具體措施包括醫生/護士主導的健康教育、動機性訪談、行為干預、知識講座、家庭關懷等；對照組采用常規治療護理或由臨床醫生/心理學家進行簡單戒煙建議，主要方式為講解吸煙的危害性，給予戒煙建議。1.1.4結局指標包括：自我報告；唾液/尿液/血清可替寧濃度≤20 ng/mL；呼出氣CO含量≤7 ppm(7×10-6)。

1.2文獻檢索策略以英文關鍵詞“diabetes”“smoking cessation/smoking near cessation/smoking near cease/smoking near quit/antismoking/anti next smoking/smoking near give/smoking near stop”“randomized controlled trial/controlled clinical trial”計算機檢索The Cochrane Library，The Joanna Briggs Institute Library，PubMed，MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer 數據庫。以中文關鍵詞“糖尿病”“戒煙”“行為干預/行為改變/心理干預/心理護理干預/健康教育”“隨機對照試驗/隨機分配/隨機分組/臨床對照試驗/臨床試驗”計算機檢索中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國知網 (CNKI)、中國科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫中檢索獲得。同時手工檢索相關專業資料 (包括會議論文)。日期范圍均為建庫至2015年8月31日。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索The Cochrane Library和The Joanna Briggs Institute Library相關的系統評價/Meta分析；②在中、英文數據庫中檢索相關的文獻，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。1.3文獻篩選和資料提取由2名研究員(本文第1作者和第2作者)按照納入和排除標準獨立篩選文獻，閱讀全文后進行資料提取，內容包括研究對象、干預時間、干預措施、對照措施、結局指標、結局指標評定時間。

1.4文獻質量評價文獻質量評價由2名研究員獨立完成。 按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行方法學評價，其內容包括：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚源。

1.5質量控制文獻篩選、納入文獻的資料提取和質量評價由2名研究員(本文第1作者和第2作者)獨立平行進行。 如對某個證據質量存在分歧，則通過討論或由第三方仲裁解決(本文第3作者)。

1.6資料分析采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先對研究間是否存在臨床異質性進行判斷，如存在臨床異質性，則不進行Meta分析，反之則進入下一步的分析。通過卡方檢驗確定研究間是否存在統計異質性，如果P≥0.1，I2<50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。如果P<0.1且無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對分類資料，計算比值比(OR)或相對危險值(RR)及其95%置信區間(CI)。另外，根據可能出現異質性的因素進行亞組分析。

2　結果

2.1文獻檢索結果初檢出相關文獻3 252篇，剔除重復的文獻1 347篇，納入1 905篇；通過閱讀文題、摘要后，剔除文獻類型、研究設計、研究對象、干預措施、結局指標等明顯不符的文獻1 778篇，納入127篇；通過閱讀全文剔除研究設計不符、干預措施不符或描述不清、結局指標評定不符的文獻115篇，最終納入文獻12篇，其中英文文獻11篇，中文文獻1篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2納入研究的一般情況納入的12篇文獻分別來自中國、印度尼西亞、印度、英國、西班牙、美國、加拿大、德國，共計樣本量2 098例，納入研究的一般情況見表1。

表1　納入研究文獻的基本特征(n=12)

2.3納入研究的方法學質量評價根據Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究進行評價。本系統評價納入12項研究[7-18]，5項研究描述了具體的隨機方法[9,13-15,18]，另外7項研究[7-8,10-12,16-17]僅報道采用了隨機方法或不清楚；1項研究報道了分配方案隱藏的方法[9]；由于心理干預措施很難做到研究對象和干預實施者盲法，故只包括結果測量者盲法，6項研究采用了結果測量者盲法[7-10,14,18]；12項研究均報道了完整的數據結果[7-18]；沒有發現選擇性報道；4項研究[15-18]進行了包括戒煙在內的生活方式的綜合干預，其余均針對吸煙進行干預[7-14]。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2　納入研究文獻的質量評價

2.4心理戒煙干預效果的評價

2.4.1對糖尿病病人戒煙率的影響8項研究[7-14]針對吸煙進行戒煙干預，4項研究[15-18]進行了包括戒煙在內的生活方式的綜合干預。根據各研究的不同干預時間(1個月、3個月、4個月、6個月、8個月、12個月)及不同結局指標(自我報告戒煙、生化檢驗證實戒煙)做亞組分析，因異質性分析存在異質性(I2>50%)，采用隨機效應模型，Meta分析結果見圖2。干預1個月效果：納入2項研究[12-13]，結果顯示干預組戒煙率明顯高于對照組[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]。干預3個月效果：納入4項研究[10-13]，結果顯示干預組戒煙率明顯高于對照組[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]。干預4個月效果：納入1項研究[17]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]。干預6個月效果：結局指標為生化檢驗納入4項研究[7-10]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76]；結局指標為自我報告納入6項研究[7-11,13]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]。干預8個月效果：納入1項研究[17]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]。干預12個月效果：結局指標為生化檢驗納入3項研究[14-15,18]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80]；結局指標為自我報告納入4項研究[15-18]，結果顯示干預組與對照組差異無統計學意義[RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]。

圖2　心理干預對糖尿病病人戒煙率的影響(隨機效應模型)

2.4.2對糖尿病病人吸煙數量的影響5項研究[7,9,12-14]評價了心理戒煙干預對糖尿病病人吸煙數量的影響，因納入文獻較少，故作描述性分析。陳霞等[12]和Thankappan等[13]的研究顯示心理干預組每日吸煙數量減少50%以上的人數明顯高于對照組(P<0.01)。Canga等[9]和Pérez-Tortosa等[14]的研究表明心理干預組每日平均吸煙數量的減少量顯著高于對照組(P<0.01)；Ardron等[7]的研究結果顯示心理干預組6個月內呼出氣CO減少量明顯高于對照組(P<0.01)。

3　討論

3.1心理干預有利于提高糖尿病吸煙病人短期戒煙率本Meta分析結果提示：與對照組相比，心理干預1個月和3個月更能提高糖尿病吸煙者的戒煙率；但在干預4個月、6個月、8個月、12個月時，心理干預組戒煙率與對照組相比差異均無統計學意義。分析其原因：首先可能是心理健康教育的正向效果隨時間發展逐漸減弱[19]。其次，可能與這些干預措施缺乏對糖尿病吸煙者關于吸煙和戒煙行為看法的了解有關。研究顯示糖尿病吸煙者普遍缺乏吸煙與糖尿病發生發展之間因果關系的相關知識，大部分吸煙病人并不認為吸煙可以導致糖尿病的發生發展，與藥物、合理飲食、運動等不同，戒煙并不是控制糖尿病的必要措施[20-21]，甚至有些吸煙病人認為吸煙可以控制體重，戒煙反而導致體重增加，加速糖尿病的進程[21]。Solberg等[22]發現與非吸煙病人相比，吸煙病人對疾病的重視程度較低且較少尋求家人和朋友的幫助。再次，可能與納入文獻數量較少、較分散有關，且大部分文獻的干預時間較短，較少有持續1年及以上的研究。

3.2局限性由于本Meta分析只檢索了公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。此外，納入研究在樣本和方法學上可能存在異質性：研究對象來自不同國家，這些國家有發達國家，也有發展中國家；研究對象戒煙意愿強弱、干預組干預者、干預的方式、強度、時間等變異較大。由于資源限制等原因，有些研究結果對自我報告戒煙者未進行生化檢驗。但目前多以唾液、尿液或血清可替寧濃度代表體內尼古丁含量，但血清可替寧濃度與尼古丁水平存在差別[23]；若以可替寧濃度作為判斷標準，相當大的一部分不吸煙者也被列入吸煙者行列[24]；且在同種疾病病人中進行的研究，自我報告結果可信度較高[25]。因此未將結局指標僅以自我報告戒煙的研究排除。經過文獻回顧，納入研究中干預組干預者為醫生、護士或心理學家，干預措施為常用的心理戒煙干預方式；而且本研究的樣本量比較大，這些都增加了本研究結果的可信性和準確性。

3.3啟示盡管有研究表明糖尿病病人的戒煙意愿比健康人群要強，且經過住院治療的糖尿病病人戒煙的可能性更大[26]。但本Meta分析結果顯示，心理干預可提高糖尿病吸煙者短期(≤3個月)戒煙率，對中期(3個月～6個月)和長期(6個月～12個月)戒煙率影響不大，可見戒煙仍然是糖尿病吸煙者的難題。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的臨床對照試驗，為循證實踐提供更多高質量的資料。目前對糖尿病吸煙者進行長期戒煙干預的研究較少，建議延長干預時間，以更好地評價心理戒煙干預對糖尿病吸煙者中長期控煙效果的影響。此外，建議制定合理的結局指標評價標準，以減小異質性。

[1]Qin R,Chen T,Lou Q,etal.Excess risk of mortality and cardiovascular events associated with smoking among patients with diabetes:meta-analysis of observational prospective studies[J].Int J Cardiol,2013,167(2):342-350.

[2]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2012[J].Diabetes Care,2012,36:S11-63.

[3]Chan SS,Lam TH,Salili F,etal.A randomized controlled trial of an individualized motivational intervention on smoking cessation for parents of sick children:a pilot study[J].Applied Nursing Research,2005,18(3):178-181.

[4]Chan SS,Leung GM,Wong DC,etal.Helping Chinese fathers quit smoking through educating their nonsmoking spouses:a randomized controlled trial[J].American Journal of Health Promotion,2008,23(1):31-34.

[5]Barth J,Jacob T,Daha I,etal.Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with coronary heart disease[J/OL].Cochrane Database Syst Rev.[2015-07-06].http://www.the Cochrane Library.com.

[6]Chamberlain C,O’Mara-Eves A,Oliver S,etal.Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy[J/OL].Cochrane Database Syst Rev.[2013-10-23].http://www.the Cochrane Library.com.

[7]Ardron M,MacFarlane IA,Robinson C,etal.Anti-smoking advice for young diabetic smokers:is it a waste of breath？[J].Diabet Med,1988,5(7):667-670.

[8]Sawicki PT,Didjurgeit U,Mühlhauser I,etal.Behaviour therapy versus doctor’s anti-smoking advice in diabetic patients[J].J Intern Med,1993,234(4):407-409.

[9]Canga N,De Irala J,Vara E,etal.Intervention study for smoking cessation in diabetic patients:a randomized controlled trial in both clinical and primary care settings[J].Diabetes Care,2000,23(10):1455-1460.

[10]Hokanson JM,Anderson RL,Hennrikus DJ，etal.Integrated tobacco cessation counseling in a diabetes self-management training program:a randomized trial of diabetes and reduction of tobacco[J].Diabetes Educ,2006,32(4):562-570.

[11]Ng N,Nichter M,Padmawati RS,etal.Bringing smoking cessation to diabetes clinics in Indonesia[J].Chronic Ill,2010,6(2):125-135.

[12]陳霞,鄭平,曾家麗,等.不同健康教育模式對2型糖尿病患者吸煙行為干預的近期效果研究[J].中華現代護理雜志，2010,16(7):799-801.

[13]Thankappan KR,Mini GK,Daivadanam M,etal.Smoking cessation among diabetes patients:results of a pilot randomized controlled trial in Kerala,India[J].BMC Public Health,2013,13(1):36.

[14]Pérez-Tortosa S,Roig L,Manresa JM,etal.Continued smoking abstinence in diabetic patients in primary care：a cluster randomized controlled multicenter study[J].Diabetes Res Clin Pract,2015,107(1):94-103.

[15]Kirkman MS,Weinberger M,Landsman PB,etal.A telephone-delivered intervention for patients with NIDDM.Effect on coronary risk factors[J].Diabetes Care,1994,17(8):840-846.

[16]Jones H,Edwards L,Vallis TM,etal.Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control：the Diabetes Stages of Change (DiSC) study[J].Diabetes Care,2003,26(3):732-737.

[17]Davies MJ，Heller S,Skinner TC,etal.Effectiveness of the diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND)programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes：cluster randomised controlled trial[J].BMJ,2008,336(7642):491-495.

[18]Griffian SJ,Simmons RK,Prevost AT，etal.Multiple behaviour change intervention and outcomes in recently diagnosed type 2 diabetes:the ADDITION-Plus randomised controlled trial[J].Diabetologia,2014,57(7):1308-1319.

[19]Pibernik-Okanovic M,Prasek M,Poljicanin-Filipovic T,etal.Effects of an empowerment-based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2 diabetic patients[J].Patient Educ Couns,2004,52(2):193-199.

[20]Thresia C,Thankappan K,Nichter M.Smoking cessation and diabetes control in Kerala,India：an urgent need for health education[J].Health Education Research,2009,24:839-845.

[21]Chau TK,Fong DY,Chan SS,etal.Misconceptions about smoking in patients with type 2 diabetes mellitus：a qualitative analysis[J].J Clin Nurs,2015,24(17-18):2545-2553.

[22]Solberg LI,Desai JR,O’Connor PJ,etal.Diabetic patients who smoke：are they different?[J].Annals of Family Medicine,2004,2(1):26-32.

[23]Nilsson P，Lundgren H,S?derstr?m M,etal.Effects of smoking cessation on insulin and cardiovascular risk factors：a controlled study of 4 months’duration[J].J Intern Med,1996,240(4):189-194.

[24]Martinez ME,Reid M,Jiang R,etal.Accuracy of self-reported smoking status among participants in a chemoprevention trial[J].Prev Med,2004,38(4):492-497.

[25]Vartiainen E,Seppala T,Lillsunde P,etal.Validation of self-reported smoking by serum cotinine measurement in a community-based study[J].J Epidemiol Community Health,2002,56(3):167-170.

[26]Duffy SA,Munger A,Karvonen-Gutierrez CA,etal.Post-discharge tobacco cessation rates among hospitalized US veterans with and without diabetes[J].Diabet Med,2012,29(7):e96-101.

(本文編輯李亞琴)

Meta analysis of influence of psychological interventions for smoking cessation effect in diabetic patients

Zhan Enxin,Song Huan,Liu Weihua

(Nursing College of Taishan Medical University,Shandong 271000 China)

Objective:To evaluate the effectiveness of psychological interventions for smoking cessation in diabetic patients.Methods:By searching the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data from inception to August 31,2015,randomized controlled trials(RCTs) on psychosocial interventions versus usual care in smokers with diabetes were collected.RevMan 5.3 software was adopted for Meta analysis.Results:Twelve RCTs were included involving 2 089 patients.The results of meta-analysis indicated that psychosocial interventions significantly increased the abstinence rate at 1 months[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]and 3 months[RR=2.52，95%CI(1.32,4.80),P=0.005].However,the point prevalence abstinence rates at 4 months[RR=0.93，95%CI(0.49,1.76),P=0.82],6 months[RR=1.32,95%CI(0.23,7.43),P=0.76;RR=1.73,95%CI(0.84,3.55),P=0.14],8 months[RR=1.24,95%CI(0.76，2.01),P=0.38]and 12 months[RR=0.77,95%CI(0.10,5.71),P=0.80;RR=1.74,95%CI(0.33,9.05),P=0.51].There were no significant differences between the two groups.Conclusions:Psychological interventions are effective in short-term(within 3 months) smoking cessation.However,the effectiveness is not clear for medium and long-term smoking cessation.Owing to the limited quantity and quality of the included studies,more large-scale high-quality RCTs are required to verify the aforementioned conclusion.

psychological intervention;diabetes mellitus;smoking;smoking cessation;Meta analysis;systematic review

國家社會科學基金資助項目，編號：15BRK023。作者簡介展恩欣，護師，碩士研究生在讀，單位：271000，泰山醫學院護理學院；宋歡、柳韋華(通訊作者)單位：271000，泰山醫學院護理學院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.008

1009-6493(2016)09A-3096-06

2015-12-27；

2016-08-15)

引用信息展恩欣，宋歡，柳韋華.心理干預對糖尿病吸煙者控煙效果影響的Meta分析[J].護理研究，2016，30(9A)：3096-3101.