不同血管穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

徐浩（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226361）

不同血管穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

徐浩
（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226361）

目的探討不同血管穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。方法選取30例需要以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的血液透析患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)穿刺法，觀察組采用扣眼穿刺法，比較兩組患者的穿刺時(shí)不良事件的發(fā)生率、內(nèi)瘺止血情況、血管壁的變化、內(nèi)瘺并發(fā)癥以及血液透析的效果變化。結(jié)果觀察組滲血、血腫的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組6個(gè)月后的內(nèi)瘺止血時(shí)間少于對(duì)照組，血管壁厚度小于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論扣眼穿刺法能夠減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺不良事件和血管增生，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，值得推廣。

穿刺方法；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；不良事件；并發(fā)癥

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，能夠?yàn)橥肝鲋委熖峁┏浞直Ｕ希哂邪踩⒎奖恪⑹褂脡勖L(zhǎng)的特點(diǎn)，占中國(guó)維持性血液透析患者透析血管通路的90%以上。選擇以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者每年大約需要經(jīng)歷300次的內(nèi)瘺穿刺，且一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間可在4～5年，保持良好的內(nèi)瘺是延長(zhǎng)患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法的選擇是影響透析患者內(nèi)瘺使用壽命、血管壁厚度的重要因素［1］。我院2014年8月至2015年2月在對(duì)15例需要以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者采用扣眼式穿刺法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：30例維持性血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有獨(dú)立自主能力，愿意配合研究；②疾病均獲得明確診斷；③血液透析時(shí)間＞6個(gè)月；④每周規(guī)律透析；⑤凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍；⑥上肢前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或（和）側(cè)支血管；⑦近1個(gè)月無(wú)止痛藥物使用史；⑧溝通、認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤的患者；②合并有精神、心理疾病者；③長(zhǎng)期臥床者；④有嚴(yán)重器官功能障礙、惡液質(zhì)等；⑤紅斑狼瘡性腎?。虎奁つw疾病史或內(nèi)瘺部位有皮膚問(wèn)題。其中男17例，女13例，年齡45～75歲，平均（56.5±15.2）歲。透析時(shí)間7～120個(gè)月，平均（37.8±15.2）個(gè)月。原發(fā)性疾?。耗I小球腎炎15例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎4例。前臂內(nèi)瘺27例，上臂內(nèi)瘺3例。將該組患者采用隨機(jī)、雙盲、平行的方法分為觀察組和對(duì)照組，每組15例，兩組的年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)病、內(nèi)瘺的位置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1透析方法：根據(jù)患者個(gè)體情況的不同給予鈣劑、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、降血糖、降壓等治療。透析時(shí)的血流量（200～270 mL/min）、透析液流量（500 mL/min）、透析時(shí)間均相同。采用貝朗Dialog機(jī)器，聚砜膜透析器，3次/周，4h/次。

1.2.2穿刺方法：兩組均使用邦特生物科技股份有限公司生產(chǎn)的為25 mm長(zhǎng)16G穿刺針，常規(guī)消毒皮膚，兩組均不使用止血帶壓迫充盈血管。①對(duì)照組：采用常規(guī)穿刺法，選擇血液充盈、韌性強(qiáng)的部位，自血管上方刺入皮下，再沿血管方向潛行刺入血管，固定針頭。②觀察組：采用扣眼穿刺法。首次瘺管使用時(shí)，對(duì)瘺管的長(zhǎng)度和側(cè)支血管的情況進(jìn)行評(píng)估，先穿刺靜脈，使用固定三點(diǎn)進(jìn)針?lè)?，針尖與皮膚為40°角進(jìn)針，每次的穿刺時(shí)針尖不宜過(guò)深過(guò)淺，貼緊血管壁，進(jìn)入血管，見(jiàn)回血后，迅速壓低針0.5～1.0 cm，平行輕輕地推入血管，以透明無(wú)菌覆貼覆蓋，膠布交叉固定穿刺針。在內(nèi)瘺血管遠(yuǎn)端旁開(kāi)靜脈穿刺點(diǎn)5cm以上，以同樣的方法穿刺并固定動(dòng)脈穿刺針。每次穿刺都在相同的穿刺點(diǎn)，相同的穿刺角度，相同的進(jìn)針深度。兩組患者透析結(jié)束后，拔出穿刺針，均采用彈力繃帶壓迫法止血［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

講習(xí)所走進(jìn)學(xué)校黨委中心組（擴(kuò)大）集中學(xué)習(xí)會(huì)、走進(jìn)課堂、走進(jìn)黨課、走進(jìn)主題團(tuán)日、走進(jìn)圖書(shū)館等，開(kāi)展了300余次宣講活動(dòng)，340余人上臺(tái)宣講（含2名留學(xué)生），宣講受眾3萬(wàn)余人，受到《新聞聯(lián)播》、《光明日?qǐng)?bào)》、《重慶日?qǐng)?bào)》等主流媒體的廣泛關(guān)注。講習(xí)所已成為探索馬克思主義傳播人才培養(yǎng)的新途徑，創(chuàng)新高校思想政治教育的新方式，傳播習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神的新抓手，增強(qiáng)使命意識(shí)的新方法，青年馬克思主義者培養(yǎng)平臺(tái)和全校開(kāi)展大學(xué)習(xí)的新課堂。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者的不良反應(yīng)、穿刺并發(fā)癥、內(nèi)瘺止血情況、血管壁的變化、內(nèi)瘺并發(fā)癥以及血液透析的效果變化。

2.1兩組穿刺時(shí)不良反應(yīng)比較：觀察組的一次穿刺失敗率率低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。滲血、血腫的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2　結(jié)果

1.3.2 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 根據(jù)1998年WHO抗癌藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估各組患者化療過(guò)程中的不良反應(yīng)，分為0～Ⅳ度，無(wú)毒性：0度；輕度毒性：Ⅰ～Ⅱ度；嚴(yán)重毒性：Ⅲ～Ⅳ度。

2.2兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間、血管壁厚度及并發(fā)癥的比較：兩組初始內(nèi)瘺止血時(shí)間、血管壁厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組6個(gè)月后的內(nèi)瘺止血時(shí)間少于對(duì)照組，血管壁厚度小于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1　兩組患者穿刺時(shí)不良反應(yīng)比較?。踤（%）］

上海市在2000年進(jìn)行了水務(wù)體制改革，依托水務(wù)一體的體制優(yōu)勢(shì)，立足于水安全、水資源和水環(huán)境三位一體的發(fā)展思路，將取水、供水、用水、節(jié)水、排水、污水處理和河道治理納入水資源的統(tǒng)一管理。作為加快實(shí)施最嚴(yán)格水資源管理制度的試點(diǎn)之一，上海市于2012年圍繞“最嚴(yán)格水資源管理”啟動(dòng)了水資源管理系統(tǒng)建設(shè)，通過(guò)監(jiān)控能力和信息平臺(tái)兩大建設(shè)任務(wù)，初步實(shí)現(xiàn)“現(xiàn)狀能監(jiān)、報(bào)表能傳、統(tǒng)計(jì)能算、紅線能顯、考核有據(jù)、決策有助”，為上海市最嚴(yán)格水資源管理制度的實(shí)施和考核提供了重要支撐，為水資源科學(xué)規(guī)劃、配置、調(diào)度提供重要決策依據(jù)，大大提升了水資源管理的規(guī)范化、科學(xué)化及現(xiàn)代化水平。

表2　兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間、血管壁厚度及并發(fā)癥比較 （±s）

表2　兩組患者內(nèi)瘺止血時(shí)間、血管壁厚度及并發(fā)癥比較 （±s）

內(nèi)瘺止血時(shí)間（s）　血管內(nèi)壁厚度（mm）起始　6個(gè)月　起始　6個(gè)月觀察組　15 1（6.7）395.1±75.4 357.2±63.4 0.67±0.21 0.91±0.32對(duì)照組　15 8（53.3）378.9±80.2 412.4±54.1 0.71±0.35 1.28±0.35 t/χ2值　10.35　0.71　3.18　0.23　2.01 P值?。?.05?。?.05　＜0.05?。?.05　＜0.05組別　n（例）并發(fā)癥［n（%）］

3　討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合手術(shù)，是維持性血液透析患者長(zhǎng)期使用的永久性血管通路，具有安全、血流量充分、感染機(jī)會(huì)少、易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)［3］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組推薦位長(zhǎng)期血液透析的首選血管通路。穿刺方法是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中一項(xiàng)重要技術(shù)，是延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命、避免不良并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵［4］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要的穿刺方法有區(qū)域穿刺、扣眼穿刺、繩梯穿刺。就目前研究看來(lái)，扣眼穿刺法有一定的優(yōu)勢(shì)性，患者的止血時(shí)間少，動(dòng)脈瘤、血管增厚、狹窄的發(fā)生率低［5］。

1.2.6 Transwell侵襲 本實(shí)驗(yàn)使用康寧Transwell小室，以下描述的是單個(gè)細(xì)胞系的單次實(shí)驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)流程和Transwell遷移實(shí)驗(yàn)一樣?；|(zhì)膠使用BD MatrigelTM低濃度基質(zhì)膠，1∶5稀釋后備用。在種細(xì)胞前需要每個(gè)Transwell小室內(nèi)鋪上30 μl稀釋后基質(zhì)膠。放入細(xì)胞培養(yǎng)箱4 h后待基質(zhì)膠凝固后按照Transwell遷移步驟接種細(xì)胞、培養(yǎng)，在接種后第24 h取出小室染色、拍照。

本研究結(jié)果顯示，采用扣眼穿刺的患者穿刺時(shí)的不良反應(yīng)少，6個(gè)月時(shí)的內(nèi)瘺止血時(shí)間短，血管壁薄，并發(fā)癥少?？垩鄞┐谭ㄓ址Q為固定點(diǎn)穿刺法，于1984年Kronung首先應(yīng)用于居家血液透析的患者中。該方法在美國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞等國(guó)家使用較為廣泛，被美國(guó)腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦為自體內(nèi)瘺的首選穿刺方法［6］。

值得注意的是，由于扣眼穿刺每次穿刺點(diǎn)固定，對(duì)護(hù)士的穿刺角度、進(jìn)展深度技術(shù)要求較高，應(yīng)該盡量選擇高年資、技術(shù)好的護(hù)士進(jìn)行穿刺。同時(shí)透析過(guò)程中注意對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)的教育，以提高患者的自理能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述，扣眼穿刺法能夠減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺不良事件和血管增生，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。

［1］馮勝紅，戈海，喬彤.不同穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期應(yīng)用效果研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（6）：486-487.

［2］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：55.

［3］邱偉蘭.兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫包扎方法的效果比較［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（7）：30-32.

［4］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對(duì)血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：180-181.

［5］楊雪群，鐘秋，梁業(yè)梅.繩梯扣眼法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺口滲血的影響［J］.護(hù)理研究，2014，28（15）：1843-1844.

［6］吳春燕，蔣欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：1034-1035.

Effect of Different Blood vVessel Puncture on the Complications of Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients

Xu Hao
（Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong 226361，China）

ObjectiveTo investigate the effect of different blood vessel puncture on the complications of arterial fistula in hemodialysis patients.Methods30 cases of hemodialysis dialysis patients with arteriovenous fistula were randomLy divided into the observation group and the control group，the control group was used routine puncture method，the observation group was given buttonhole puncture，the two groups were compared of adverse events rate of puncture，internal fistula，blood vessel wall，complications and the effect of hemodialysis.ResultsThe incidence rate of blood and hematoma in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.the internal fistula after 6 months in observation group was less than that in the control group，the blood vessel wall thickness was lower than that in the control group，the incidence of complications was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionButtonhole puncturing method can reduce the internal arteriovenous fistula puncture adverse events and vascular proliferation，reduce complications of fistula.It is worthy of promotion.

Puncture method；Arteriovenous fistula；Adverse event；Complication

R459.5

A學(xué)科分類代碼：32024

1001-8131（2016）04-0465-02

2016-03-14