整體臨床思維能力培養在風濕免疫科教學中的探討

于水蓮　陶　怡　黃文輝　黃成輝　葉子冠　　林澤英　徐米清（1　廣州醫科大學附屬第二醫院內科學診斷學教研室，廣州　510260；2　廣州醫科大學附屬第二醫院風濕免疫科，廣州　510260）

整體臨床思維能力培養在風濕免疫科教學中的探討

于水蓮1，2陶怡1，2黃文輝1，2黃成輝1，2葉子冠1，2林澤英1，2徐米清1*
（1廣州醫科大學附屬第二醫院內科學診斷學教研室，廣州510260；2廣州醫科大學附屬第二醫院風濕免疫科，廣州510260）

臨床思維是臨床診斷與治療的前提和基礎。培養醫學生的臨床思維能力是提高醫學生臨床應用能力的主要手段。根據風濕性疾病教學的需要，在教學中以臨床實際問題為中心，注重理論聯系實際，加強醫學生自身素質的培養，建立合理的診斷思維程序，使學生擁有良好的臨床思維能力。

風濕性疾病；臨床思維；痹證；人才培養

風濕免疫學是內科領域的一門新興學科，臨床對風濕免疫性疾病的認識尚淺，易致漏診、誤診。國內《風濕免疫學》教學尚處于起步階段，而風濕免疫科是內科帶教實習過程中最有難度的科室之一，首先，涉及基礎免疫學知識、理論性強、抽象不易懂；其次，風濕免疫病發病機制復雜，臨床表現多樣、診斷標準內容繁瑣、自身抗體與相應疾病間關系錯綜復雜。科室自2002年起承擔我校本碩博見習、帶教工作，在教學過程中，我們遇到不少問題和困難也積累了一些經驗，現結合幾年來我們教學的經歷，從基礎免疫學、自身抗體臨床意義、風濕性疾病體格檢查的全面性與專科性、常規診療操作技術、如何提高培養學生整體臨床思維能力等幾個方面進行論述，淺談對《風濕免疫學》教學的實踐體會，以期拋磚引玉。

1　風濕免疫學的專科特點

內科各亞專科主要是按照解剖系統劃分，唯獨風濕免疫科是一個貫穿各個專科的學科，風濕免疫疾病不僅涉及內科各個學科，還涉及婦科、眼科、口腔科、皮膚科、耳鼻喉科等學科。因此，風濕免疫科的學習在解剖、免疫、診斷學基礎上，既要熟悉各個專科知識，又要學會橫貫各個專科的思維，多視角來審視診療疾病。

2　介紹風濕免疫性疾病的范疇及分類

風濕免疫性疾病主要侵犯關節、肌肉、骨骼及關節周圍的軟組織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位，各種風濕性疾病特別是自身免疫性風濕病，往往有全身多系統和多器官損害，具有繁復的癥狀，常因復雜多變的臨床表現成為疑難雜癥。系統性風濕免疫性疾病是一組疾病，包括類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、脊柱關節病（強直性脊柱炎、賴特綜合征、未分化脊柱關節病、反應性關節炎、銀屑病關節炎、腸病性關節炎）、硬皮病、炎性肌病、混合性結締組織病及其它重疊綜合征、系統性血管炎（巨細胞動脈炎、風濕性多肌痛、與抗中性粒細胞胞漿抗體相關的血管炎、多動脈炎、皮膚小血管血管炎、貝赫切特病）、晶體誘導的炎癥（痛風與高尿酸血癥、雙水焦磷酸鈣沉積病與堿性磷酸鈣晶體沉積病）、骨、軟骨與結締組織遺傳性疾病（骨關節炎、復發性多軟骨炎、結構蛋白遺傳性疾病）、兒童風濕性疾病（幼年型類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、幼年皮肌炎、硬皮病及血管炎）、感染與關節炎（細胞或其成分引起的關節炎、萊姆病、分枝桿菌和真菌感染、人類免疫缺陷病毒感染的風濕病學表現、病毒性關節炎、急性風濕熱和鏈球菌感染后關節炎）、伴隨系統性疾病的關節炎（淀粉樣變、結節病、鐵貯積病、血友病性關節炎、血紅蛋白病和關節炎、伴隨內分泌和代謝性疾病的關節炎、肥大性骨關節病、腫瘤的肌肉骨骼綜合征、家族性自身炎癥綜合征）［1］。

3　理解自身抗體臨床意義是診斷風濕免疫性疾病基礎

基礎免疫與臨床免疫相輔相成，實驗室檢查特別是免疫學檢查對風濕免疫性疾病的診斷極其重要，夯實免疫學基礎、理解自身抗體臨床意義、熟練掌握基礎免疫學實驗的檢測原理和檢測方法是見習、帶教學生需重點掌握的內容。自身免疫性疾病以患者血清出現多種自身抗體為主要特征，不同的疾病存在特征性自身抗體譜，自身抗體在疾病的診斷、鑒別診斷、病情評估、治療監測以及預后判斷等方面具有重要臨床價值。風濕免疫病相關自身抗體主要包括抗核抗體譜、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體譜、類風濕關節炎自身抗體譜和自身免疫性肝病自身抗體譜等［2-3］。

3.1ANA ANA是一組將自身真核細胞的各種成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作為靶抗原的自身抗體的總稱，是自身免疫病最重要的診斷指標之一。ANA的檢測方法很多，目前間接免疫熒光法（IIF）仍然是ANA檢測首選方法。ANA陽性提示體內存在一種或多種自身抗體，應結合其他臨床資料判定其意義。

3.2抗ENA抗體譜 ANA的靶抗原眾多，采用鹽析法從細胞核中提取出來，且不含DNA的一類抗原統稱為ENA。臨床常用抗 ENA抗體主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖體 P蛋白抗體等。抗U1-RNP抗體可在多種風濕性疾病出現，但高滴度抗U1-RNP抗體對MCTD有診斷意義。抗Sm抗體是SLE高度特異性的血清學標記物，在一些檢測方法中常與抗U1-RNP抗體相伴出現，目前由于重組抗原的應用，可以出現單獨抗Sm抗體陽性。抗SSA抗體和（或）抗SSB抗體陽性是診斷SS的血清學標準。抗SSA抗體的靶抗原由相對分子質量為60 000和52 000的2種蛋白質組成，抗SSA-52 000可出現在多種自身免疫病中，一般不作為診斷依據；抗SSA-60 000抗體與 SS密切相關。抗SSB抗體是SS的特異性抗體。抗Sc1-70抗體是 SSc分類標準中的血清學標記物，與預后不良、肺纖維化、心臟病變有關。抗著絲粒蛋白（CENP）抗體是局限型SSc特異性的血清學標記物，提示預后良好。抗Jo-1抗體屬于抗氨基酰tRNA合成酶抗體群，在DM或PM患者中的陽性率約為25%～30%，該自身抗體群還包括抗 PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2抗體幾乎只出現于DM患者，陽性率約為20%。抗PM-1抗體是PM較特異的自身抗體，在PM患者中陽性率約為13%。目前，這些自身抗體的常用檢測方法是ELISA和免疫印跡法。

3.3抗dsDNA抗體 該自身抗體對診斷SLE有較高的特異性（95%），是SLE分類標準之一。其抗體滴度在多數SLE患者中與病情活動程度相關，可作為治療監測和預后評價的指標，并與SLE患者的腎損害相關。目前公認的檢測方法為IIF、放射免疫法（Farr法）和ELISA法。

3.4抗核小體抗體（AnuA）AnuA可出現于SLE的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE患者中陽性率為50%～90%，特異性 ＞90%。常用的檢測方法為ELISA。3.5抗Clq抗體 抗Clq抗體除與低補體血癥蕁麻疹性血管炎、RA等相關外，與SLE患者并發LN及其活動性也密切相關。常用的檢測方法是ELISA。

3.6抗磷脂抗體譜 抗磷脂抗體譜主要包括狼瘡抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL） 抗體、抗β2糖蛋白I（β2GP I） 抗體、抗凝血酶原（PT） 抗體和抗磷脂酰絲氨酸（PS）抗體等，在我國 SLE患者中檢出率約為20%～30%，是 SLE預后不良的重要標志。檢測 LA或抗CL-IgG/lgM或抗β2GP I-IgG/lgM是診斷 APS的血清學標準。LA通過體外凝血時間來定性測定，其他抗體常通過ELISA的方法進行定量檢測。

3.7ANCA ANCA的靶抗原有十余種，與臨床最相關的是蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO），兩者與ANCA相關血管炎，即肉芽腫性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA），以及這些疾病的腎臟表現密切相關。IIF 和ELISA聯合應用是檢測ANCA的最佳方法。

3.8抗內皮細胞抗體（AECA）AECA與血管炎和多種風濕病中的血管內皮損傷有關，如白塞病、肉芽腫性多血管炎、SLE、SSc、過敏性紫癜腎炎（HSPN）等。抗體滴度與病情活動性具有相關性。目前檢測AECA常用的方法是ELISA和IIF。

3.9RF lgM-RF是RF主要類型，在RA患者中的陽性率為70%～90%，是2010年ACR/EULAR頒布的RA分類標準中的血清學檢測項目之一。另外，IgA-RF和IgG-RF對RA的診斷也可能有一定提示意義。免疫比濁法、ELISA和化學發光法是目前常用的RF定量檢測方法。除RA外，RF也可見于其他自身免疫病、多種感染以及腫瘤性疾病等。

3.10抗瓜氨酸化蛋白/肽抗體（ACPA）ACPA是一組對RA高度特異的自身抗體。AKA/APF屬于抗絲聚蛋白抗體（AFA）群，可出現在RA早期，同時與RA病情活動性指標呈正相關，目前常用檢測方法為IIF。抗CCP抗體是RA最新的分類標準中的血清學檢測項目之一，敏感性、特異性均較好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗體對RA也有一定的診斷價值。目前，抗CCP抗體和抗瓜氨酸化波形蛋白抗體檢測的最常用方法是ELISA。

4　注重風濕性疾病體格檢查的全面性與專科性

各種風濕性疾病特別是自身免疫性風濕病，往往有全身多系統和多器官損害，具有繁復的癥狀，臨床體征隱匿，在詳細采集病史的基礎上，更需要細致、全面的大內科查體。很多醫學生在臨床上接觸風濕病時，專科查體上不知道從哪些系統進行檢查，或認為專科檢查僅包括骨骼關節系統的檢查，這與風濕病在很多醫學生頭腦中僅是關節病變的傳統觀念有很大關系。風濕病是一種全身性疾病，涉及到神經、心血管、呼吸、消化、腎臟和皮膚等，因此，臨床專科查體中僅關注有無關節腫脹或畸形是很不全面的，許多風濕病不一定出現關節的癥狀。臨床見習教學中，一定要向學生強調風濕病體格檢查的全面性，需要有整體概念，不能形成片面的“頭痛查頭，腳痛查腳”的錯誤思維。

此外，在詳盡的內科查體上，如何進行準確的專科查體，也是實習的重點和難點。與全身體格檢查的其他部分一樣，系統的檢查關節是全面評估關節狀態的最佳方法［1］。首先，檢查順序建議從上肢關節開始到軀干和下肢關節，同時注意手法的輕柔處理，提高患者的合作性；其次，關節檢查的一般目的是檢測結構和功能的異常，包括評估關節腫脹、壓痛、活動受限、骨擦音（感）、畸形和不穩，同時配以專科查體，如腰椎前后、側彎活動度檢查（schober試驗）、胸廓活動度檢查、骶髂關節檢查（定位試驗、4字試驗、髂關節壓迫試驗、骨盆側壓試驗）、注意銀屑病特征性皮損（Auspitz征）、甲周凹陷剝離、干燥綜合征特征性的猖獗齒、淚液分泌檢查、檢查關節積液的浮髕試驗等。臨床帶教過程中需督促學生反復練習，再由帶教老師考核、糾正檢查手法，結合典型體征分析其臨床意義，對一些特殊體征要講解其機理，便于學生理解和準確操作；第三，關節檢查的永久記錄對于評價關節炎性疾病的程度和活動性、明確干預的有效性非常重要。一種被稱為S-T-L系統的簡單系統以等級的定量估計為基礎，記錄每一關節的腫脹（S）、壓痛（T）和活動受限（L）程度。等級系統從0（正常）至4（非常異常）。其中，腫脹和壓痛的程度評分是半定量的，1分指少量滲出或輕度壓痛，3分指大量滲出或嚴重壓痛。而在活動受限中，1級用以指喪失25%的活動；2級為50%喪失；3級為75%喪失；4級為強直；最后，通過帶教經驗摸索，學生較易接受運用“記錄關節檢查發現骨骼圖”評估多關節受累，記錄個體關節狀態（見圖1）。

圖1　記錄關節檢查發現的骨骼圖

5　掌握風濕免疫性疾病常規診療操作技術

熟練掌握臨床風濕免疫性疾病常規診療操作技術如類風濕關節炎、痛風性關節炎患者的滑液和滑膜組織分析、關節腔穿刺、干燥綜合征患者的唇腺活檢、炎性肌病患者的皮膚、肌肉活檢等對臨床認斷、治療很有幫助。首先，在臨床工作中，通常通過簡單的關節腔穿刺抽吸獲取滑液進行快速晶體和細菌分析檢查。而在滑液抽不出，或者懷疑惡性腫瘤或肉芽腫性疾病、色素沉著性疾病，或者懷疑感染而培養為陰性的情況下，可進一步運用“閉式穿刺技術”或“關節鏡下滑膜活檢術”進行滑膜活檢研究滑膜組織的病理變化；其次，組織病理檢查對原發性干燥綜合征診斷有重要價值，而“微創法唇腺活檢術”是獲取腺體最常用的操作；第三，選擇受累較重的肌肉行“皮膚肌肉活檢術”行組織病理檢查、配合肌電圖檢查對皮肌炎/多發性肌炎同樣有重要診斷意義。

6　培養整體臨床思維能力

開展臨床思維教學，可提高實習生常見風濕性疾病的診治能力及臨床實際工作能力。風濕免疫性疾病的學習涉及免疫學知識、理論性強、抽象不易懂；同時，風濕免疫病發病機制復雜、臨床表現多樣、診斷標準內容繁瑣、自身抗體與相應疾病間關系錯綜復雜。這些特點讓初次接觸風濕免疫病的學生一時難以掌握。臨床思維是指運用理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行思路清晰、邏輯性強的分析，最后作出符合實際的判斷。這種能力是臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證，是培養合格醫學畢業生的重要內容之一。而如何幫助學生更好的建立正確的診斷思維程序、理解和掌握風濕免疫知識，達到短時高效的學習收益，成為風濕免疫科帶教老師工作的當務之急。

6.1構建整體框架式的診斷思維 在臨床教學工作中，通過臨床推理，培養構建整體框架式的診斷思維尤為重要。其中，臨床推理的類型包括：（1）模型辨認：這是對于已知疾病的診斷標準、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨證，這類診斷僅靠病人便可得出；（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫生都需要極其詳細地全面詢問病史并進行完整的查體以及常規實驗室檢查，對所有生理資料進行細致的、一成不變的系統回復，然后收集所有的陽性發現，進行歸納推理，得出可能的診斷；（3）假設-演繹法：這種方法有兩個步驟，第一步，從有關病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設或行動計劃；第二步，在這些假設中推出應該進行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據檢查結果對系列假設逐一進行排除，最后得出可能的診斷結果；（4）流程圖臨床推理法：是根據國家的或行業學術組織開發的具有權威性的高質量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環節的分支點處利用盡可能客觀的、準確的數據進行臨床推理的方法。而臨床診斷思維的基本程序與判斷過程包括病史的收集與分析、進行模型辨認并形成診斷、將這些假設按照疾病的發生率、嚴重程度和可治療性排列優先順序、繼續向病人提問來檢驗假設、根據病史與問診所獲得的信息有針對性地查體或實驗室檢查，最后進行診斷性處理來驗證。舉例面對一個關節炎患者，要了解首發部位、發病方式，是單關節炎還是多關節炎、是對稱還是非對稱、是游走還是固定、有無晨僵、病程長短、緩解復發的特點、關節功能狀態情況等，通過判斷患者是炎性關節痛還是退行性骨關節病、是系統性疾病還是局部關節癥狀。從病史體檢入手掌握病情，通過應用現代診療技術尋找確診證據，縱向掌握各種關節炎特點，橫向對比各種關節炎異同，從共性中找個性，從否定中找肯定。通過診治病人的具體過程，培養學生分析問題和解決問題的思維能力。從而更好的把課本知識同實際病例結合起來，加深對疾病的認識。

6.2通過典型病例啟發式培養診斷思路 臨床思維能力的培養是一個漸進的過程，在給學生精講理論知識的同時，提供直觀、感性材料，可以激發學生的積極性、創造性和臨床思維能力。對于新進入風濕免疫科實習的學生，在面對一個風濕性疾病的病例時可能會無從下手，那么選擇一些典型的病例來示范給學生，從中逐步的指導學生從表象到實質的邏輯思維過程。無論是側重一個具體病例的診治思路，還是側重系統講解一系列相關疾病的診斷和鑒別診斷或治療進展，都可以起到示范或總結的效果［4］。

6.3培養診斷思維能力 整體思維即在臨床診治過程中始終把患者看作一個有血有肉的整體，各個器官、系統都是互相聯系、緊密結合，注重整體觀念、全視角分析疾病。舉例，一個女性患者產后先出現乏力、口腔潰瘍，后出現低熱、貧血、淋巴結腫大等血液系統表現，予抗生素治療后繼而出現腎臟損害及高血壓，部分不了解風濕病的醫生在分析病情時可能會認為是產褥感染、或同時合并血液系統疾病、腎臟損害與產褥感染使用抗生素所致藥物性腎炎相關，而風濕科醫生用系統性紅斑狼瘡即可一元論解釋上述產婦所有癥狀，隨后腎臟穿刺予以進一步證實。故應該整體地看待病人的全部癥狀及體征，學會用“一元論”來解釋疾病，避免犯“盲人摸象”的錯誤［5］。

6.4參與病例討論培養綜合分析能力 病例討論的方式使醫學生更形象地認識同一病種不同的臨床表現，開闊眼界，吸取教訓，提高理解、分析問題的能力。教師最后根據醫學生討論的情況進行歸納總結，使正確的理解得到鞏固和強化，對醫學生的疑點難點進行分析，使醫學生發現自己錯誤的或片面的觀點，找到正確的診斷思維程序。同時也可以啟發醫學生自己發現不明白的問題，根據問題進行臨床思維方式的引導，這樣就可以使整個教學過程作為醫學生對知識的探索和再發現的過程［6］。

國內風濕免疫學教學尚處于摸索起步階段，而風濕免疫科亦是內科見習、帶教學習中最有難度的科室之一，其中涉及免疫學知識、理論性強、抽象不易懂；同時，風濕免疫病發病機制復雜、臨床表現多樣、診斷標準內容繁瑣、自身抗體與相應疾病間關系錯綜復雜，而這些特點讓初次接觸風濕免疫病的學生短時難以掌握，故在綜合性教學醫院的內科學教學過程中應高度重視風濕性疾病的教學，從基礎免疫學入手、認真理解自身抗體臨床意義、注重風濕性疾病體格檢查的全面性與專科性、掌握風濕免疫性疾病常規診療操作技術，強調實踐與理論相統一的原則，提高培養學生整體臨床思維能力，為今后臨床醫學工作奠定堅實的基礎。

［1］Edward D.Harris J.凱利風濕病學［M］.粟戰國，唐福林，主譯.7版.北京：北京大學醫學出版社，2006.

［2］中國免疫學會臨床免疫分會.自身抗體檢測在自身免疫病中的臨床應用專家建議［J］.中華風濕病學雜志，2014，18（7）：437-443.

［3］張文蘭，胡同平.風濕免疫臨床實驗的實習教學體會［J］.中華免疫學雜志，2012，28（11）：1044-1045.

［4］楊波，王麗炳，彭泳涵.實習醫生如何建立正確的臨床思維［J］.西北醫學教育，2009，17（6）：1267-1268.

［5］孟娟，鄭毅.風濕免疫科實習生臨床思維能力的培養［J］.中國病案，2013，14 （6）：59-60.

［6］楊光燃，姜立萍，錢冬梅.內科教學中以多種方式結合培養醫學生臨床思維能力的探索［J］.中國醫學教育技術，2011，25（1）：83-85.

Discussion on the Cultivation of the Clinical Thinking Ability of Intern Students in Rheumatology

YU Shuilian1，2，TAO Yi1，2，HUANG Wenhui1，2，HUANG Chenghui1，2，YE Ziguan1，2，LIN Zeying1，2，XU Miqing2*
（1.Department of Internal Medicine and Diagnostics，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China；2.Department of Rheumatology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China）

Clinical thinking is the precondition and basis of clinical diagnosis and treatment.The cultivation of the students'clinical thinking ability is the major means to improve their clinical capability.According to the requirements of clinical rheumatology teaching，we focused on the clinical practical questions，emphasized the integration of theory with practice，strengthened the cultivation of students'quality，and established a reasonable diagnostic thinking process，so as to achieve the goal of good clinical thinking ability of each student.

rheumatology；clinical thinking；bi syndrome；talent training

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.013

1672-2779（2016）-16-0031-05 ?

??張文娟 本文校對：林澤英

2016-05-17）

gyeyxu@163.com