HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)

◆董　軍　李　軍　劉東洋

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HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)

◆董軍1李軍1劉東洋2

目的通過HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。方法建立醫(yī)院信息化管理委員會，采用目標(biāo)管理方法，按照HIMSS要求進(jìn)行醫(yī)院信息建設(shè)。結(jié)果2015年11月通過HIMSS 7級評審。結(jié)論HIMSS評審是實現(xiàn)安全質(zhì)量目標(biāo)的有效措施，HIMSS評審過程可以將已經(jīng)實施的JCI標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療流程通過信息化手段進(jìn)行固化。

醫(yī)院；信息；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院是天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)投資興建的一所公有制非營利性三級甲等心血管病專科醫(yī)院[1]，2009年6月首次通過美國JCI(Joint Commission Institution)評審[2]，2015年11月通過HIMSS7級評審。成為我國首家同時通過JCI和HIMSS 7級認(rèn)證的醫(yī)院，是美國以外全球第9家、國內(nèi)第3家通過HIMSS 7級評審的醫(yī)院。

1　HIMSS概念

HIMSS全稱美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(Healthcare Information and Management Systems Society,簡稱HIMSS)始建于1961年，總部位于美國芝加哥，是一家全球性的、以理念為基礎(chǔ)的非營利性組織，旨在通過信息技術(shù)提高醫(yī)療水平，保證患者安全。HIMSS在2006年建立了電子病歷應(yīng)用模型[3](EMR Adoption Model，EMRAM )。HIMSS EMRAM根據(jù)實現(xiàn)功能的不同將電子病歷應(yīng)用水平劃分為0級-7級共8個等級(見表1)。HIMSS電子病歷應(yīng)用水平的評估側(cè)重于對臨床系統(tǒng)的信息處理功能，對相關(guān)的放射、檢驗、藥房等輔助部門系統(tǒng)功能以及臨床數(shù)據(jù)庫(Clinical Data Repository,簡稱CDR)功能等進(jìn)行評價。當(dāng)信息系統(tǒng)達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)時就能夠通過評估評價達(dá)到對應(yīng)的等級。

HIMSS EMRAM采用自行填報、電話核查和現(xiàn)場核查相結(jié)合的模式進(jìn)行評審。0級-5級，HIMSS直接采用醫(yī)院網(wǎng)上申報的數(shù)據(jù)，并定期更新；6級和7級，需進(jìn)行現(xiàn)場評審，HIMSS 6 級通常會派出1～2名核查人員，進(jìn)行1天的現(xiàn)場認(rèn)證；而HIMSS 7 通常會派出3名核查人員，進(jìn)行為期3天時間的現(xiàn)場認(rèn)證，通過后頒發(fā)資質(zhì)并在網(wǎng)站上公布。

2　醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程

2002年建院初期，該院即進(jìn)行了信息總體規(guī)劃和頂層設(shè)計。醫(yī)院信息化發(fā)展歷程見表2。其中，國內(nèi)率先應(yīng)用或具有代表意義的項目有：(1)2003年9月26日，醫(yī)院正式開業(yè)，便實現(xiàn)了門急診系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)以及門診診間醫(yī)生工作站，并在門診藥房使用自動包藥機，成為全國唯一一家在門診藥房使用自動包藥機的醫(yī)院。(2)2006年開發(fā)和運用臨床路徑系統(tǒng)，是國內(nèi)最早實現(xiàn)臨床路徑信息系統(tǒng)醫(yī)院。(3)2009年第一次通過JCI認(rèn)證，根據(jù)JCI認(rèn)證對患者識別標(biāo)準(zhǔn)的需求，醫(yī)院采用移動醫(yī)生和移動護(hù)理工作站，實現(xiàn)了住院患者腕帶(BarCode)與醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)的連接[4]。同時，運行了護(hù)理評估、護(hù)理計劃及責(zé)任制護(hù)理的護(hù)理新系統(tǒng)。)(4)2011年自主開發(fā)了結(jié)構(gòu)化的病歷書寫系統(tǒng)(Electronic Medical Record)，替換了之前基于Word接口的病歷書寫方式。2015年底實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息化的全覆蓋、無紙化。

表1HIMSS EMRAM評級標(biāo)準(zhǔn)

級別簡述7級全面實施電子病歷,使用醫(yī)療連續(xù)性文書(CCD)交互進(jìn)行數(shù)據(jù)共享,數(shù)據(jù)倉庫,急診、日間醫(yī)療、門診等數(shù)據(jù)連續(xù)性6級醫(yī)生文書(結(jié)構(gòu)化模板),完整的臨床決策支持系統(tǒng)(變異與依從性提示),用藥閉環(huán)管理5級全面實施PACS,徹底取代膠片4級計算機醫(yī)囑錄入,臨床決策支持(臨床指南)3級護(hù)理、醫(yī)療文書(流程表),臨床決策支持系統(tǒng)(差錯),放射科意外的PACS2級臨床數(shù)據(jù)中心(CDR),受控醫(yī)學(xué)詞匯,初級臨床決策支持系統(tǒng),可使用文檔影像系統(tǒng),醫(yī)療信息交換(HIE)能力1級三大輔助科室(檢驗、放射、藥房)系統(tǒng)上線運行0級三大輔助科室(檢驗、放射、藥房)系統(tǒng)均未安裝

表2醫(yī)院信息化發(fā)展歷程

時期(年)醫(yī)院信息化建設(shè)完成內(nèi)容2003-2005門急診系統(tǒng)、PACS、LIS、自動包藥機、住院系統(tǒng)(醫(yī)囑、醫(yī)生工作站、病案書寫)、醫(yī)保系統(tǒng)手術(shù)麻醉系統(tǒng)2006-2008醫(yī)院感染信息系統(tǒng)、臨床路徑、體檢系統(tǒng)、門急診醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2009-2011護(hù)理信息系統(tǒng)、住院腕帶條碼與醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的病歷書寫系統(tǒng)、信息交換系統(tǒng)(HIE,HospitalInformationExchange)2012-2013危急值管理系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng),與天津市衛(wèi)生局實行了區(qū)域信息數(shù)據(jù)交換2014-2016紙張病歷高拍、心電系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、商務(wù)智能信息系統(tǒng)(BI)

3　HIMSS 7 建設(shè)實踐

3.1電子病歷系統(tǒng)

EMR全稱電子病歷(Electronic Medical Record，簡稱EMR)。首先，EMR不是病歷，而是一個完整的臨床診療系統(tǒng)。因此，EMR最重要的是進(jìn)行臨床信息資源的整合，以達(dá)到臨床信息共享和利用。EMR運行的基本前提是信息的完整性和無紙化，也可為用戶提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和臨床決策支持系統(tǒng)。醫(yī)院在HIMSS 7評審過程中EMR改進(jìn)項目包括：(1)集成數(shù)據(jù)平臺。在HIS基礎(chǔ)上，圍繞與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)，將不同廠家的信息系統(tǒng)統(tǒng)一集成，進(jìn)行資源整合。如護(hù)理信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等。(2)基于臨床數(shù)據(jù)庫(CDR)，實現(xiàn)信息共享和利用。對EMR進(jìn)行重新設(shè)計規(guī)劃，一方面可實現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師等醫(yī)務(wù)人員直接查詢患者信息，改變過去登錄多個系統(tǒng)查閱患者信息的困擾；另一方面，通過EMR可查閱患者歷次門診就醫(yī)、住院檢查、治療、用藥和手術(shù)等信息。(3)信息的完整性與無紙化。EMR的改進(jìn)可實現(xiàn)非數(shù)字化儀器設(shè)備的數(shù)據(jù)采集，如心電圖機等。同時，對不可替代的文書，如患者知情同意書簽字，采用高拍儀。(4)輔助臨床決策支持。如結(jié)構(gòu)化病歷中的診斷、過敏史以及各實驗室檢查結(jié)果的調(diào)用、提示、預(yù)警等可以大大提高醫(yī)生護(hù)士的工作效率和質(zhì)量。

3.2閉環(huán)管理

閉環(huán)管理是HIMSS評審的重點。在HIMSS 7級醫(yī)院評審的推動下，醫(yī)院先后完成了藥品閉環(huán)、PIVAS閉環(huán)、檢驗閉環(huán)、患者識別閉環(huán)、手術(shù)中輸血和普通病房輸血閉環(huán)、危急值管理閉環(huán)、會診閉環(huán)營養(yǎng)閉環(huán)、高值耗材閉環(huán)、消毒供應(yīng)閉環(huán)等多個閉環(huán)管理，幾乎涵蓋所有的診治過程。

實際上，閉環(huán)管理與PDCA戴明環(huán)一致，其真諦在于大環(huán)套小環(huán)，環(huán)中有環(huán)，環(huán)環(huán)相扣。比如藥品閉環(huán)，其實是包括了藥品調(diào)劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及患者用藥閉環(huán)等各個環(huán)節(jié)的工作流程，最終實現(xiàn)醫(yī)師開具正確的藥品，在正確的時間按照正確的途徑、正確的劑量用于正確的患者的大閉環(huán)。

3.3臨床決策支持系統(tǒng)

CDSS全稱臨床決策支持(Clinical Decision Support System)，是HIMSS 7評審中最重要的內(nèi)容，也是最難的內(nèi)容。

傳統(tǒng)的臨床診療知識庫是將臨床指南、藥品使用說明等錄入到知識庫中以便醫(yī)生查閱瀏覽。CDSS是基于循證醫(yī)學(xué)將臨床指南與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗作為知識庫，并在診療過程中整合患者診斷、主訴、癥狀、檢驗、檢查、藥品等綜合信息，幫助醫(yī)生做出快速決策，并制定出有效的治療方案，減少醫(yī)療差錯。

在HIMSS 7建設(shè)實踐過程中，醫(yī)院不斷開發(fā)和完善CDSS，并將其廣泛應(yīng)用于臨床實踐。主要包括：(1)基于知識庫邏輯關(guān)聯(lián)CDSS應(yīng)用。如藥品單日或累計超劑量使用管控、藥品超濃度管控、兒童用藥劑量智能計算、診斷與用藥不符合管控、檢驗值異常用藥管控等等。(2)抗菌藥物合理應(yīng)用的決策支持。包括預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時機、品種以及持續(xù)時間，治療性應(yīng)用抗菌藥物的擬診診斷、治療方案、治療時間等。(3)臨床路徑的決策支持[5]。現(xiàn)有的臨床路徑實現(xiàn)了依據(jù)智能診斷提示進(jìn)入臨床路徑?jīng)Q策，“臨床路徑套餐醫(yī)囑”引用，臨床路徑變更決策，臨床路徑智能溢出以及變異分析等功能。如冠狀動脈造影術(shù)變更為冠狀動脈支架置入術(shù)或者冠狀動脈搭橋術(shù)。

3.4BI與信息利用

BI指的是商務(wù)智能(Business Intelligent)。數(shù)據(jù)不等于信息，信息是數(shù)據(jù)處理、分析和層層升華的結(jié)果[6]。科學(xué)的管理決策依靠信息數(shù)據(jù)的挖掘和聯(lián)機分析，正如HIMSS 7級要求真正的管理者要會使用信息、利用信息，根據(jù)信息數(shù)據(jù)整合，及時、準(zhǔn)確地了解醫(yī)院運行情況，以便支持和輔助決策系統(tǒng)。根據(jù)HIMSS 7級標(biāo)準(zhǔn)的要求，醫(yī)院BI系統(tǒng)重點實現(xiàn)：(1)整合不同來源信息，包括HIS、LIS、RIS、PACS、手術(shù)麻醉、結(jié)構(gòu)化病歷以及財務(wù)收費等。(2)建立主題數(shù)據(jù)庫。確定醫(yī)院運營、醫(yī)療質(zhì)量和績效管理三大主題，建立主題維度和指標(biāo)體系。(3)數(shù)據(jù)倉庫與挖掘工具應(yīng)用。依據(jù)不同醫(yī)療管理需求，通過聯(lián)機分析處理工具(OLAP On-Line Analytical Processing)確定主題，建立滿足用戶需求的多維數(shù)據(jù)模型。采用Excel 或運用Excel Web Service、Power Pivot及Power View、Power Map等數(shù)據(jù)展現(xiàn)或者數(shù)據(jù)挖掘工具進(jìn)行報表及界面設(shè)計，實現(xiàn)數(shù)據(jù)組合交叉分析。同時，通過儀表盤、決策樹、動態(tài)報表等多種形式，滿足管理人員和醫(yī)務(wù)人員信息利用需求。(4)BI應(yīng)用內(nèi)容包括醫(yī)院運營管理分析、醫(yī)院評價指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)分析、HQMS醫(yī)療質(zhì)量管理和控制指標(biāo)分析、單病種質(zhì)量管理監(jiān)測以及個性化數(shù)據(jù)深度挖掘，如急性心肌梗死DtoB時間、檢驗危急值管控等。

HIMSS 7評審的突出特點就是評估信息利用。一方面，檢驗醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對所有已經(jīng)上線的信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍、程度和水平的掌握情況；另一方面，檢驗醫(yī)院管理層，能否應(yīng)用數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。而且，在評審過程中，必須提供3個應(yīng)用信息持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的案例。

3.5醫(yī)療信息交換

HIE稱為醫(yī)療信息交換(Hospital Information Exchange )，是將醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)通過平臺連接來實現(xiàn)患者信息交換。2015年底，該院與北京天壇普華醫(yī)院實現(xiàn)了患者信息的交換，通過一方醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中的轉(zhuǎn)診申請模塊，提出轉(zhuǎn)診申請；另一方醫(yī)院在自己系統(tǒng)中提取轉(zhuǎn)診病歷就可以查看患者信息，基本實現(xiàn)了患者信息的共享，保證了患者診療過程的連續(xù)性、完整性。

3.6災(zāi)備系統(tǒng)構(gòu)建

數(shù)據(jù)災(zāi)備全稱為數(shù)據(jù)災(zāi)難備份，是指為防止出現(xiàn)操作失誤或系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失，而將全系統(tǒng)數(shù)據(jù)或部分?jǐn)?shù)據(jù)集合復(fù)制到其他存儲介質(zhì)的過程。2015年，該院與國家超級計算中心共建云中心，同時為防止信息系統(tǒng)宕機，醫(yī)院每天下班前以PDF形式自動備份患者的基本信息，包括24小時臨時醫(yī)囑、當(dāng)前使用中的長期醫(yī)囑、術(shù)中24小時醫(yī)囑以及5天內(nèi)的檢驗檢查陽性結(jié)果等，以確保醫(yī)院系統(tǒng)宕機時患者診療活動的繼續(xù)，確保患者安全。

4　體會

4.1HIMSS評審意義

JCI的核心是患者安全、質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)，而HIMSS是實現(xiàn)安全質(zhì)量目標(biāo)的最有效措施。HIMSS評審是將已經(jīng)實施的JCI標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療流程通過信息化手段來固化的過程。凡是實現(xiàn)了信息化的制度和流程，就能得到較好的落實，監(jiān)管和控制效果就好，如閉環(huán)管理、抗生素應(yīng)用、臨床路徑等。在規(guī)章制度信息化的過程中進(jìn)一步細(xì)化每個流程、每個人的職責(zé)、每個步驟，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全、醫(yī)療資源整合的作用。可以說HIMSS讓JCI患者安全和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念得以實現(xiàn)，因此，HIMSS 7級認(rèn)證是起點，而不是終點。

HIMSS評審是解決問題的最好抓手。通過目標(biāo)管理促進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。該院從2015年5月開始到11月完成了HIMSS 6和7級的評審。HIMSS評審不僅使得患者安全質(zhì)量理念深入人心，推動了醫(yī)院信息化建設(shè)，更重要的是在評審過程中全員參與增強了醫(yī)院的凝聚力和團(tuán)隊精神。

4.2醫(yī)護(hù)人員參與信息管理是關(guān)鍵

HIMSS 7級要求將信息化應(yīng)用水平落實到實處。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，醫(yī)院的信息化建設(shè)完全依靠信息部門，但是在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，信息部門的系統(tǒng)設(shè)計往往無法適應(yīng)臨床需求。HIMSS的難點在于缺乏既懂醫(yī)療又懂信息，還懂管理的復(fù)合型人才。2015年初，醫(yī)院重新調(diào)整醫(yī)院信息化管理組織結(jié)構(gòu)，成立由信息部門牽頭的辦公室，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理和管理3個小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)信息的收集、整理、規(guī)劃、設(shè)計以及系統(tǒng)上線前的測試和實施。小組中有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院信息系統(tǒng)決策；有臨床骨干人員，負(fù)責(zé)信息收集、整理、測試以及負(fù)責(zé)對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息系統(tǒng)培訓(xùn)；有信息工程人員負(fù)責(zé)軟件開發(fā)。人才培養(yǎng)的重點是既懂醫(yī)療又懂信息的醫(yī)護(hù)骨干。例如，可以讓骨干醫(yī)生對全體醫(yī)生進(jìn)行信息應(yīng)用培訓(xùn)等。信息技術(shù)的應(yīng)用提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率和醫(yī)療安全，反過來也讓醫(yī)護(hù)人員在參與流程改造方面有了更多的積極性。

[1]劉曉程.我們種著一塊改革“試驗田”[J].中國衛(wèi)生，2009,12(9):59-60.

[2]董軍，劉亞平，周亞春，等.學(xué)習(xí)JCI標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(5)：321-324.

[3]劉海一，劉帆，陰憶青.中美電子病歷評價方法的比較研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012,7(5):22-27.

[4]李軍，高云飛，張贊，等.醫(yī)院JCI認(rèn)證與信息化建設(shè)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010,5(10):89-91.

[5]董軍,李軍,周亞春，等.臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(2):67-70.

[6]朱士俊，董軍.醫(yī)院管理與信息利用[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.

董軍：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

責(zé)任編輯：姚濤

Promoting the Construction of Hospital Informatization by HIMSS Accreditation/

DONG Jun,LI Jun,LIU Dongyang.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):01-03,13

ObjectiveTo promote the construction of hospital informatization,improve the quality of care and ensure patient safety by HIMSS accreditation.MethodTo establish the hospital informatization management committee,use target management method,and carry out hospital informatization construction in accordance with the requirements of HIMSS.ResultThe HIMSS level-seven accreditation was passed in November 2015.ConclusionHIMSS accreditation is an effective measure to achieve safety and quality objectives.It can strengthen the JCI standards,rules and regulations of hospitals and clinics processes by means of informatization.

Hospital; Information; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.01

董軍1李軍1劉東洋2

1泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院天津300457

2藍(lán)創(chuàng)科技有限公司天津300050

2016-02-26