莊輝 乙肝疫苗接種三十年之后

李珊珊

在今年的肝炎日，乙肝專家莊輝說，等接種乙肝疫苗的孩子們長大，在中國導(dǎo)致肝癌的第一大因素也許會變成丙肝

7月28日，世界肝炎日，今年的主題是“了解肝炎，立即行動”。

研究了幾十年肝炎的老院士莊輝生于1935年，頭發(fā)是澄凈的白，人不高，背略駝。他曾是世界衛(wèi)生組織（WHO）病毒性肝炎技術(shù)咨詢小組成員，也是中國實現(xiàn)乙肝疫苗免費接種的重要推動者。由肝炎所導(dǎo)致的肝癌是全球第一大致死因素，在中國大陸，90%的肝癌是由乙肝引起。

莊輝的辦公室位于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的老公衛(wèi)樓，占了兩個半層，實驗室分布在二樓，因為暑假，人不多，挺安靜。見面，先把我們讓進樓門口的會議室，一間不大的屋子，墻上掛個65寸的超大液晶電視，那是最近添置的。開會時，PPT在上面放，亮度高，好看。戴細(xì)框眼鏡的老人讓我們坐下，自己出去一下，旋即回來，一手一個拿來兩個裝滿水的一次性水杯，是他成長的那個年代樸素的待客之道。這位老人很嚴(yán)肅地向采訪者開口：不講我自己，這是原則。不過，他也會興奮地拿出那個屏幕很大的手機，展示一個“很有意思的節(jié)目”，那是一檔英文的世肝日宣傳視頻，來自外國朋友的微信消息。

疫苗是最有意義的工作

這位浙江出生、在莫斯科讀書、又在北京工作的肝炎專家仍然帶著點南方口音，順著一條時間線，他熱愛使用數(shù)據(jù)，并能毫不費力地隨口講出一大串，精確到小數(shù)點后兩位，比如說：“1992年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國4歲以下兒童的乙肝病毒攜帶率是9.67%，一般人群中，乙肝病毒攜帶率是9.75%。”那是他在講乙肝疫苗，那支疫苗曾被稱作與“神舟飛船”和“雜交水稻”相當(dāng)?shù)目萍汲晒Ｔ谀侵б呙绲拇笠?guī)模接種前，中國“差不多10個人中就有一個（乙肝病毒攜帶者）”，而且，“中國的乙肝病毒以C基因型為主，歐美以A基因型為主。C基因型的乙肝病毒不容易轉(zhuǎn)陰，加之中國既往乙肝多在新生兒時期母嬰傳播，更容易發(fā)展成為肝硬化和肝癌，而A基因型乙肝病毒更容易轉(zhuǎn)陰。”

1986 年，衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)了基因工程乙肝疫苗在人群中使用，乙肝疫苗正式被納入中國的免疫規(guī)劃管理——“納入免疫規(guī)劃管理，意思是推薦新生兒注射乙肝疫苗，費用由家長負(fù)擔(dān)，但不強制，因為當(dāng)時國家沒有錢負(fù)擔(dān)這些乙肝疫苗的費用。”在這里，這位更注重講述原因結(jié)果邏輯關(guān)系的科學(xué)家忍不住講了個故事，是一位衛(wèi)生部長與乙肝疫苗的故事。

部長是1990年代的衛(wèi)生部長陳敏章，“陳部長本身就是研究消化道疾病的，死于胰腺癌。在他住院期間，當(dāng)時的國家總理朱镕基去醫(yī)院看他，問他有什么要求。陳部長說：我國有一億多乙肝病毒攜帶者，每年有三十多萬人死于肝癌，他希望成立一個中國肝炎防治基金會，向國內(nèi)外募集基金，讓貧困地區(qū)的新生兒能夠及時接種乙肝疫苗。”之后，朱镕基總理很快實現(xiàn)了他的夙愿，1998年，中國肝炎防治基金會成立，陳敏章是第一任理事長。在他去世后，這個基金會與我國的肝病專家一起，多次向有關(guān)部門建議，由政府免費為新生兒注射乙肝疫苗。3年后，建議獲批，“自2002年開始，為新生兒免費提供乙肝疫苗，但注射費用仍由家長自己掏。到2005年，國家正式出臺文件，所有一類疫苗免費接種。2006年，中國幾乎達到全部免費接種乙肝疫苗。”幾個時間節(jié)點，不用掰手指頭，莊輝也能一絲不差地復(fù)述出來。

推動了乙肝疫苗免費接種的醫(yī)生對疫苗安全事件怎么看？

他說：“衛(wèi)生部門有數(shù)據(jù)顯示，疫苗安全事件發(fā)生后，與去年同期的疫苗接種率相比，某地區(qū)的一類疫苗接種率下降了27%，二類疫苗下降了47%，這些都是實際發(fā)生的事情。而另外一項意愿調(diào)查顯示，疫苗安全事件發(fā)生后，20%的家長表示接種前會猶豫，另有7%的家長明確表示會拒絕接種。”他甚至提到了2013年那次疑似與乙肝疫苗接種有關(guān)的嬰兒死亡事件，雖然后來的調(diào)查顯示，18例死亡嬰兒中，17例與乙肝疫苗注射無關(guān)，只有一例被認(rèn)為“嬰兒死亡是否與乙肝疫苗接種有關(guān)說不清楚”。

“乙肝疫苗肯定是需要接種的，因為一旦患上乙肝，一來受疾病折磨；二是醫(yī)保的負(fù)擔(dān)沉重；三是影響勞動能力。2015年中國城鎮(zhèn)人口的平均收入只有3萬多元人民幣，而乙肝的一年治療費用在22000余元以上，超過人均收入的40%，高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的災(zāi)難性支出界限。新生兒注射乙肝疫苗帶來的優(yōu)勢最多，安全性方面講，從1992年世界衛(wèi)生大會通過將乙肝疫苗納入國家免疫規(guī)劃決議，即推薦為全球各地的新生兒接種乙肝疫苗。25年過去了，全球這么多新生兒都打乙肝疫苗，這是一種非常成熟的疫苗，是最安全的疫苗之一。另外，就是有效性，我們曾對新生兒時期接種過乙肝疫苗的一批孩子進行過抗體檢查，有三針接種史的 15-17歲的孩子中，50%以上的孩子仍有保護性抗體，有40%以上的孩子雖然沒有保護性抗體，但仍有免疫記憶，同樣可以保護，只有剩下的8%的孩子疫苗效果不太明顯了，需要補種，但要考慮到，當(dāng)時離他們的疫苗注射已經(jīng)有15年以上了。”

2005 年9月，西太區(qū)世界衛(wèi)生組織提出：“到2010年，將5歲以下兒童的乙肝病毒攜帶率降低到2%以下，最終達到1%。”事實上， 在2006年，我國5歲以下兒童乙肝病毒攜帶率就已經(jīng)達到0.96%，低于1%，到了2014年，這個數(shù)據(jù)已經(jīng)降到0.32%，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織的要求。從1992到2015年，中國的乙肝病毒攜帶者人數(shù)從1.2億下降到了7800萬，減少4200萬，相當(dāng)于減少了兩個澳大利亞的全國人口。據(jù)估計，到21世紀(jì)出生的這批5歲后的孩子長大，中國的乙肝人數(shù)將大幅度減少。2014年，WHO給中國頒獎，以獎勵中國在乙肝疫苗的推廣和控制乙肝病毒傳播方面作出的努力。國外有專家認(rèn)為：“這個成果是21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生最偉大的成就之一。”

“The greatest achievement……”莊輝忍不住重復(fù)當(dāng)年的評語，“我所做過的所有工作里最有意義的就是這個。”

藥的難題

介紹完最有意義的工作，這位條理清楚的科學(xué)家順著講：他有意義的工作中排名第二的是組織制訂中國乙肝和丙肝防治指南，“通過對這兩部指南在全國解讀和推廣，大大地推動了我國乙肝和丙肝的規(guī)范化診斷、治療和預(yù)防……這兩個指南可比寫多少篇SCI論文還有用。”

從1980年代至今，從疫苗到各種抗病毒藥物，隨著人類對病毒及免疫的深入認(rèn)識，肝炎的防治領(lǐng)域所經(jīng)歷的變化并不亞于經(jīng)歷了信息化的人類社會。90年代前期，對肝炎的治療尚只能集中于“降低轉(zhuǎn)氨酶，抗炎保肝”，只能針對癥狀，對病毒毫無辦法。1998年，抗乙肝病毒藥物拉米夫定問世，然而，人類沒高興幾天，“大概也就一兩年后，耐藥性就出來了”，隨之，乙肝的治療方案不斷完善，有了耐藥救治、長期治療、優(yōu)化治療、個體化治療等。

與乙肝病毒的復(fù)雜性難度相當(dāng)?shù)倪€有如何增進醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識，2005年制訂乙肝防治指南時，提出乙肝病人“抗病毒治療是關(guān)鍵”，但當(dāng)時到醫(yī)院就診的乙肝病人中，只有19%接受了抗病毒治療。最近一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診和住院的乙肝患者中，抗病毒治療已提高到40%以上，但仍有4%左右的醫(yī)生不向乙肝病人推薦抗病毒治療。”

抗病毒治療有多重要？

“只要是慢性乙肝病人，就要持續(xù)進行抗病病毒治療，至少需要4年以上的長期治療，而乙肝肝硬化病人則需要終生服藥。但在目前中國2800萬慢性乙肝病人中，大概只有200-300萬人在接受抗病毒治療，接受抗病毒治療的丙肝病人就更少。”在65寸的大電視上，莊輝拉出一個大餅圖：中國約1000萬丙肝病人中，只有4萬左右接受抗病毒治療，還不到1%。

不接受抗病毒治療的主要原因是治療費用太貴了。有76.8%的乙肝病人就因為治療費用過高而放棄治療。尤其是幾種療效明顯、耐藥發(fā)生率低的藥物，如恩替卡韋和替諾福韋酯，價格較貴。

“最近，通過政府與藥企談判，今年5月20日衛(wèi)生計生委宣布：替諾福韋酯由原來每月費用1470元降至490元，下降了67%。”莊輝說，“但目前一些省市的乙肝病人在本地還買不到每月490元的替諾福韋酯，病人不得不跨省去買藥。建議國家盡快出臺統(tǒng)一政策，使廣大乙肝患者在當(dāng)?shù)鼐湍苜I到已經(jīng)降價的替諾福韋酯。”

藥品降價，是莊輝在2014年的一次高規(guī)格的衛(wèi)計委會議上提出的建議之一。那次會議，“最開始讓我準(zhǔn)備5000字的發(fā)言，然后5000字刪成3000字，最后說發(fā)言只能保留一兩千字。”莊輝還是抓住了機會，并提出另一個建議：加快新藥審批。

“乙肝的藥物，2005年3月上市的恩替卡韋，中國在當(dāng)年的11月就上市了，只晚了8個月；但到了替諾福韋酯，美國2008年8月就上市了，我們一直到2013年10月才上市，大約直到14年5月，這種藥物才正式在中國上市，晚了近6年。這種情況在丙肝的藥物中更加嚴(yán)重。自2011年以來，國外已批準(zhǔn)十多種丙肝抗病毒新藥，這些藥物療效好，療程短，安全性良好，95%以上丙肝病人經(jīng)過 3-6月治療，可完全治愈。然而，這些藥物中，至今沒一個能在中國獲批，2011年的第一代小分子藥物甚至還沒引進來就已經(jīng)被淘汰了。”丙肝病人只好到國外去買藥，或通過非正規(guī)途徑買藥，“一方面增加了病人的負(fù)擔(dān)，另一方面還存在假藥風(fēng)險，同時國際影響也不好。”

2014年的那次發(fā)言，莊輝還有另一個提議，關(guān)于乙肝歧視。據(jù)說，在當(dāng)年是否取消入學(xué)就業(yè)前乙肝強制體檢的大討論中，他用流行病學(xué)的邏輯去駁斥那些害怕取消體檢會引發(fā)疾病流行的聲音，他說：“從流行病學(xué)角度看，如果正常接觸可以傳染的話，小學(xué)中學(xué)大學(xué)的入學(xué)節(jié)點，都會是一個乙肝病毒感染的高峰，但在我們的流行病學(xué)調(diào)查中，并沒有看到這種情況。”

編輯 鄭廷鑫 rwzkwenhua@163.com