抗生素聯合、序貫中藥治療ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的臨床探討

鄭文賀，黃惠斌福建中醫藥大學附屬人民醫院重癥醫學科，福建福州　350004

抗生素聯合、序貫中藥治療ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的臨床探討

鄭文賀，黃惠斌
福建中醫藥大學附屬人民醫院重癥醫學科，福建福州350004

目的 探討中藥在MDR-AB重癥肺炎治療中的作用。方法 前瞻性方便收集2014年4月—2015年4月期間，福建中醫藥大學附屬人民醫院重癥醫學科收治的60例MDR-AB肺炎的病例，隨機分為序貫組和對照組，各30例。兩組早期均選用敏感抗生素治療，序貫組根據辯證選方聯合、序貫中藥治療2周。觀察體溫、外周血白細胞、PCT、痰培養情況、胸片轉陰時間、呼吸機輔助時間、抗生素使用強度等指標。結果 序貫組30例，成功26例，失敗4例，平均序貫時機在第（5.23±1.76）天。成功病例的炎癥指標較對照組改善顯著，機械通氣時間縮短，抗生素使用強度明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 抗生素聯合序貫中藥治療MDR-AB重癥肺炎的方法切實可行，效果顯著，關鍵是辨證用藥的準確性和序貫的時機把握。

抗生素；中藥；聯合序貫；多重耐藥鮑曼不動桿菌；重癥肺炎

［Abstract］Objective To explore the effection of TCM in treating patients with MDR-AB pneumonia.Methods Convenient selection a prospective study involved 60 patients in ICU of People's Hospital affiliated to FuJian University of TCM,during April 2014 to April 2015,with MDR-AB pneumonia and randomly divided into sequential group and contrast group,30 cases each.All patients treated antibiotics with susceptibility tests at first.The sequential group combined and sequential with TCM for two weeks.The temperature,WBC in peripheral blood,Procalcitonin（PCT）,sputum culture,the chest X-ray,mechanical ventilation time,the intensity of antibiotics apply were measured.Results There were 26 cases worked and 4 cases failed in the sequential group.The sequented time at the（5.23±1.76）d.The sequential group got significant improvements in various inflammatory indexes,shorter duration of mechanical ventilation and lower intensity of antibiotics apply,compared with the contrast group.Conclusion There were significant effection of MDR-AB pneumonia treated with antibiotics combined and sequential TCM.The accureacy of syndrome differentiation and the time to sequential therapy were the key.

［Key words］Antibiotics；TCM；Combined and Sequential；MDR-AB；Sever Pneumonia

近年來，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染使臨床治療面臨極大的抗生素選擇困境。目前除多粘菌素和替加環素外，其它抗生素如：碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖胺類、頭孢類對AB均表現出較高的耐藥性［1］。有研究試圖通過增加給藥劑量、延長輸注時間及聯合用藥等方式提高殺菌效果，延緩細菌耐藥，但效果不理想［2］，不僅費用增加，而且患者肝腎負擔加重，甚至導致二重感染。為探尋MDR-AB重癥肺炎的治療出路，該研究于2014年4月—2015年4月期間在福建中醫藥大學附屬人民醫院重癥醫學科，通過抗生素聯合序貫中藥的方法治療60例MDR-AB重癥肺炎獲得了良好效果，現匯報如下：

1　臨床資料

方便選取60例患者隨機分為序貫組、對照組，各30例。序貫組男性17例，女性13例,平均年齡（70± 7.43）歲；對照組男性16例，女性14例，平均年齡（69± 4.23）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病狀態方面差異均無統計學意義。

1.1診斷標準

1.1.1重癥肺炎的診斷參照2016年中華醫學會呼吸病學分會感染學組起草的 《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］。

1.1.2多重耐藥鮑曼不動桿菌的定義參照2012年 《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》。指對下列五類抗生素中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株包括：頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素、含B內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。

1.1.3中醫辨證標準參考 《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分（GB/T16751·2-1997）》［4］。

1.1.4抗生素限定日劑量（DDD值），根據挪威奧斯陸的WHO藥物統計方法合作中心提供的限定日劑量為標準。抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累積DDD數）×100/同期收治患者人天數。

1.2納入標準

①明確診斷MDR-AB重癥肺炎的成人患者。②納入研究患者均取得家屬同意，并通過倫理委員會審批。排除標準：①肺部腫瘤、肺結核、中樞性呼吸衰竭，毀損肺等患者②合并肺外感染患者③資料不全的病例④年齡＜18歲或＞80歲的患者，孕婦、殘疾人、吸毒者、刑拘人員除外。

2　治療方法

兩組患者早期均選用敏感的抗生素治療，序貫組同時加用中藥辨證論治，并在中藥連續服用4劑以上感染指標好轉時，停用抗生素繼續中藥序貫治療。如果停用抗生素后感染加重，重新聯合抗生素治療，被認為序貫失敗。每次辨證由中醫主治以上醫師進行，草藥方劑濃煎日一劑，鼻飼或口服，每服用兩劑再行辨證調整方劑。

2.1觀察指標

每天監測體溫、外周血白細胞；隔天監測hCRP、PCT、痰培養、胸片；兩周評估呼吸機輔助時間、抗菌藥物使用強度等指標。

3　統計方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示；采用t檢驗,P＜0.05為差異具有統計學意義。

4　結果

序貫組30例序貫成功26例，失敗4例，成功率86.67%，平均序貫時機在聯合治療后第（5.23±1.76）d。序貫成功的病例在體溫、血象、胸片等指標較對照組改善顯著，機械通氣時間明顯縮短，抗生素使用強度明顯下降，差異有統計學意義。見表1。

表1　兩組臨床效果比較（±s）

表1　兩組臨床效果比較（±s）

組別　體溫恢復時間（d）血象恢復時間（d）機械通氣時間（d）抗生素使用強度（DDD）胸片轉陰時間（d）對照組（n=30）觀察組（n=26）t P 5.34±1.12 3.09±1.35 6.31 ＜0.01 12.75±2.43 7.09±1.30 3.84 ＜0.05 10.36±2.22 6.76±1.72 6.14 ＜0.01 70.45±6.32 33.27±3.51 5.89 ＜0.01 9.14±2.52 6.33±1.27 3.45 ＜0.05

5　討論

目前針對MDR-AB重癥肺炎的中醫證候研究相對較少［5］。MDR-AB肺炎患者多高齡，體質虛弱，正氣虧虛，衛外功能較弱，且多有宿疾，故伏匿積聚已久的邪氣進而侵犯機體而發病，核心病機可以認為是正氣不足、邪毒內伏，與中醫學“伏邪”理論聯系緊密［6］。染病后本虛之氣陰更易受害于痰熱，表現為正虛邪實，故臨床主要表現為虛實夾雜，其中以氣、血、陰、陽虧虛為本，痰濁、血瘀、水飲、火熱、氣滯為標［7］。臨床表現雖然多樣，但邪實正虛貫穿于AB重癥肺炎的整個病程中，治療上宜以透邪法為基礎隨證加減，臨床常見清透法及溫陽益氣透邪法［8］。該研究序貫組30例患者，序貫成功26例，表明運用抗生素聯合序貫中西結合方法治療MDR-AB重癥肺炎不但療效確切，切實可行。

該研究發現，序貫組的痰培養在轉陰前往往出現對抗生素敏感性恢復的現象。對這一現象解釋可能是由于在停用抗生素后細菌失去對抗生素的耐藥壓力，進而出現“返祖”現象，表現為重新恢復對抗生素的敏感性。研究表明，多種中藥具有抗菌作用，中藥抗菌的有效成分包括皂甙類、生物堿類、黃酮類等［9］。筆者認為由于抗生素是經過提純或合成的單一抗菌成分，作用機制單一，雖然殺菌抑菌迅速，但易誘導細菌耐藥；而中藥復方抗菌的有效成分復雜，作用機制更是復雜，雖然殺菌抑菌緩和，但難以誘導細菌耐藥，甚至可能促進耐藥菌“返祖”。此外，中藥復方能治愈重癥肺炎的重要原因是在殺菌抑菌的同時，提高機體的免疫力，讓自身的免疫系統發揮殺菌的作用。目前對于MDR-AB重癥肺炎治療療程缺乏明確的規范，應重點參考臨床病情的改善而非細菌學的清除，有學者推薦療程≥2周［10］。研究發現，中藥平均序貫時機在聯合治療后 （5.23± 1.76）d，筆者認為安全起見可以延長到7 d。研究中序貫失敗的4病例中有2例與序貫時機太激進有關，此時抗生素尚未控制細菌大量繁殖，而中藥的殺菌抑菌效能也未能充分發揮，從而導致序貫失敗。另兩例序貫失敗的病例是由于辨證失誤，故辯證論治是決定序貫治療成敗的關鍵因素，該研究通過反復辨證調整用方的方式減小辯證失誤的可能性。

綜上所述，抗生素聯合序貫中藥治療MDR-AB重癥肺炎的方法切實可行，臨床效果顯著，關鍵是中醫辨證用藥的準確性和序貫的時機把握。為探討中西結合救治重癥患者的可行性和有效性做出嘗試。

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［10］王飛,賀蓓.鮑曼不動桿菌肺炎的抗菌藥物治療［J］.傳染病信息,2014,27（3）：189-192.

The Clinical Observation of Multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii （MDR-AB）Pneumonia Treatmented with Antibiotics Combined and Sequential Traditional Chinese Medicine（TCM）in ICU

ZHENG Wen-he，HUANG Hui-bin
ICU of the People's Hospital Affiliated to FuJian University of TCM,Fuzhou,Fujian Province,350004 China

R4

A

1674-0742（2016）08（b）－0159-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.159

鄭文賀（1978.1-），男，福建永泰人，本科，主治醫師，研究方向：膿毒癥，多臟器功能不全。

2016-05-17）