結核性膿胸電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術適應證初探

王鈞，崔超，張軍，李淼，徐磊［天津市海河醫院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室），天津 300350］

結核性膿胸電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術適應證初探

王鈞，崔超，張軍，李淼，徐磊
［天津市海河醫院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室），天津 300350］

目的探討電視胸腔鏡（VATS）胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸的療效，并初步探討其手術適應證。方法2010年12月-2015年12月篩選60例確診為結核性膿胸患者，進行了VATS胸膜纖維板剝脫術。在胸腔鏡下吸凈膿液，分離粘連，清除膿腔內壁上的結核肉芽組織和干酪壞死物，剝除增厚的壁、臟層胸膜纖維板。術后充分引流，同時全身抗結核治療。結果該組患者手術均順利，全部一次手術治愈，無圍手術期死亡，無術中、術后并發癥。隨訪2個月～5年，肺復張良好，無復發。結論VATS胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸安全、有效、微創。筆者認為影像學表現胸膜增厚在1.0 cm以內、無明顯鈣化和肺內無嚴重病變等為其手術適應證。

電視胸腔鏡；結核性膿胸；胸膜纖維板剝脫術；適應證

電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）技術具有創傷小、出血少和恢復快等優點，目前廣泛應用于胸外科的各個領域。目前結核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術適應證尚無統一標準［1］。筆者應用VATS胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸60例，效果良好，并對其適應證進行初步探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

篩選2010年12月-2015年12月在我院住院的結核性膿胸患者共60例。結核性膿胸診斷標準［2］：①既往有結核性胸膜炎史，具有發熱、消瘦、乏力、胸痛、咳嗽和氣短等癥狀及胸部局部叩診呈濁或實音、聽診呼吸音減低或消失等體征；②胸腔穿刺可抽出草黃色渾濁液體或膿液；③X線胸片和/或胸部CT顯示厚壁包裹性胸腔積液，或全胸腔積液，肺壓迫性萎縮。入選標準：①年齡≥14歲且≤70歲；②無腦、心、肺、肝和腎等嚴重器質性疾病；③肺內無嚴重結核病變及肺纖維化，無空洞及支氣管擴張、狹窄等；④無支氣管胸膜瘺或膿胸外穿胸壁；⑤胸膜增厚1.0 cm以內，無明顯鈣化；⑥胸廓無塌陷或僅輕度塌陷，肋間隙無狹窄或僅輕度狹窄。本組男39例，女21例；年齡14～70歲，平均36.6歲；左側病變27例，右側病變33例；病程1～12個月。所有患者術前均給予至少2周的正規抗結核治療，以控制結核病變并防止圍手術期結核病灶播散和復發，方案為異煙肼0.30 g/次，每天1次；利福平0.45 g/次，每天1次；乙胺丁醇0.75 g/次，每天1次；吡嗪酰胺0.50 g/次，每天3次。

1.2方法

本組病例均采用靜吸復合全麻，雙腔氣管插管，健側單肺通氣，健側臥位。根據術前B超、胸片及胸CT定位，盡可能選擇在膿腔最低位作胸腔鏡觀察孔，一般位于腋中線、腋后線之間第7至8肋間，長約1.5 cm，切開膿腔后，首先用吸引器吸出膿液，手指探查膿腔后再放置套管及插入胸腔鏡。操作孔位置根據鏡下觀察結果及操作需要決定，并可在胸腔鏡“鏡視”下通過用手按壓肋間肌肉的方法協助定位，多選擇位于膿腔中部或稍偏上處腋前線作為主操作孔，長約3.0～5.0 cm。在肩胛線另作一副操作孔，長約1.5 cm。經操作孔切開肋間肌肉后，達到壁層胸膜外，手指游離，打開壁層胸膜與胸壁間隙，于胸膜外間隙鈍性、銳性分離切口周圍壁層纖維板，并盡量分離，爭取使各切口在胸膜外間隙相通。壁層胸膜與胸壁有豐富的毛細滋養血管，壁層胸膜與胸壁間隙填塞干紗布壓迫止血，數分鐘后取出。置胸腔鏡于胸膜外間隙觀察，再次詳細止血，切除已游離的壁層纖維板，進一步吸凈膿腔內膿液，清除膿腔內壁上的結核肉芽組織和干酪壞死物，分離膿腔內分隔和粘連帶。用電刀或尖刀切開臟層纖維板，然后從一操作孔中用卵圓鉗、普通血管鉗或內鏡抓鉗等提起臟層纖維板，再從另一操作孔中用紗球、吸引器頭、剝離子、電刀及電鉤等鈍性、銳性仔細將其剝除，注意尋找正確平面。為避免損傷肺組織，小塊不易剝離的臟層纖維板可殘留肺表面并行“井”狀切開以利于肺復張。將膈肌上的纖維板及余下的壁層纖維板同樣剝除。如果手術操作有困難，不能在鏡下完成全部剝脫，則將其中一操作孔延長至6.0～10.0 cm，在部分直視下完成剝脫。詳細止血，用生理鹽水沖洗胸腔并鼓肺，觀察肺膨脹及漏氣情況，對少許肺表面漏氣可不予處理，若漏氣較重，可用1號線行U形縫扎。在胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，確認肺復張良好后關胸。

2　結果

2.1手術情況

本組患者術前均行胸腔穿刺液的普通細菌培養和結核菌培養，普通細菌培養結果回報均陰性，有9例患者結核菌培養為陽性，對鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇均敏感，無耐藥，其余患者結核菌培養均為陰性。本組患者中45例以標準3戳孔操作完成，其余3例膿腔較大、5例術中肺嚴重漏氣、7例出血較多，術中將其中一操作孔延長至6.0～10.0 cm完成手術。手術均順利，手術時間（86.3±21.6）min，術中失血量（210.2±25.8）ml。術后3～5天復查X線胸片示肺部組織復張良好，每日胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管，術后引流時間（5.7± 1.6）d。術后7～12天復查胸部CT示胸內無殘腔，所有病例術后病理報告均為結核性膿胸，全部一次手術治愈，切口全部一期愈合。無圍手術期死亡，無術中、術后并發癥，術后住院時間（11.6±2.1）d。術后繼續給予正規抗結核治療6～12個月。隨訪2個月～5年，肺復張良好，無復發。

2.2典型病例

患者 男，17歲，主因胸悶、氣短伴胸痛1個月入院，入院后經相關檢查，診斷為右側結核性膿胸，給予正規抗結核治療4周后行VATS右側胸膜纖維板剝脫術治療，術后效果良好。典型病例資料見圖1 和2。

圖1　患者手術前后胸CT表現

圖2 患者VATS胸膜纖維板剝脫術手術過程

3　討論

胸膜因受結核分枝桿菌感染而發生胸膜腔積膿，稱為結核性膿胸。大部分患者都是在結核性胸膜炎急性滲出期未得到合理的治療或治療不當演變而來［3］。手術仍是治療結核性膿胸的重要手段之一，傳統的術式包括改進引流、開胸清理、纖維板剝脫術和胸廓改形術［4］。目前認為胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸是一個理想的根治性手術［5］，其目的是通過清除膿腔內容物，剝除胸膜纖維板，促進肺復張，消滅殘腔，恢復肺功能。但常規開胸手術損傷大、出血多，術后因切口大及胸痛劇烈，導致咳嗽受限，肺復張不良，并發癥多，影響肺功能的恢復［6］。

VATS手術是近年迅速發展的胸部微創技術，涉及到胸外科疾病治療的各個方面。目前結核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術適應證尚無統一標準。結核性膿胸按其病理過程可分為滲出期（Ⅰ期）、纖維素期（Ⅱ期）及機化期（Ⅲ期）。張捷等［7］認為，Ⅰ和Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作為VATS治療結核性膿胸的手術適應證。有學者［8］認為VATS適合治療纖維素期和機化初期的結核性膿胸，尤其適合纖維素期結核性膿胸。而韋林等［9］用VATS胸膜纖維板剝脫術治療機化期結核性膿胸56例，取得了滿意的臨床療效。但結核性膿胸病理發展進程受很多因素如致病菌種及其毒力、患者個體差異及其免疫反應等影響，其分期并沒有明顯的界限［10］，尤其術前更是不好判斷。有學者［10］認為，隨著胸腔鏡技術的發展，膿胸的各期都可嘗試用VATS治療。

根據結核性膿胸患者的病程來判斷VATS手術治療適應證，各家報道也不一。有學者［8］認為病程6個月以內VATS胸膜纖維板剝脫術分離尚容易；而黃鎮等［11］認為病程在3個月以內，能夠在VATS下較順利地清除病灶、剝除纖維板；而王小雷等［12］認為病程不超過6周為VATS手術治療適應證。各家觀點不一，筆者考慮可能與以下因素有關：①病程的起點不統一，由于大多數結核性膿胸是由結核性胸膜炎治療不當演變而來，有的患者病程從患結核性胸膜炎時出現的第一次癥狀開始算起，有的患者病程從患者轉變為結核性膿胸后開始算起，而結核性胸膜炎轉變為結核性膿胸的時間點在臨床上往往不容易確定；②有的結核性膿胸是由鄰近胸膜腔的肺結核空洞或結核球破潰后結核菌侵入胸膜腔所致，部分經血循環感染胸膜腔，或淋巴結核、骨結核膿腫潰破入胸膜腔所致［13］，其病理發展進程與結核性胸膜炎治療不當演變而來的結核性膿胸可能并不一致；③有的患者病變及分期雖已較嚴重，但其癥狀出現較晚，就診及檢查時間晚，故病程計算起來較短。

根據結核性膿胸患者的影像學表現來判斷VATS手術治療適應證，各家報道也不一。韋林等［9］認為肺內無嚴重結核病變，壁層胸膜增厚1.0 cm以內為VATS胸膜纖維板剝脫術的手術適應證；而黃鎮等［11］認為胸CT示局限性胸膜增厚在0.5 cm左右、無明顯鈣化、胸廓無塌陷或僅輕度塌陷的患者，采用胸腔鏡技術，能夠較順利地清除病灶剝除纖維板。筆者認為結核性膿胸VATS胸膜纖維板剝脫術適應證為：①胸CT示胸膜增厚在1.0 cm以內，無明顯鈣化，且胸膜增厚的“壁”越清晰越好，與周圍的肺組織及胸壁無明顯粘連；②胸廓無塌陷或僅輕度塌陷，肋間隙無狹窄或輕度狹窄；③肺內無嚴重結核病變及肺纖維化，無空洞及支氣管擴張、狹窄等；④無支氣管胸膜瘺或膿胸外穿胸壁。筆者按照此適應證選擇60例結核性膿胸患者行VATS胸膜纖維板剝脫術治療取得較好的臨床療效。

在手術中需要注意的是［6，9］：①手術中盡量完全剝除增厚壁層胸膜纖維板，以利于術后胸廓塌陷的恢復；②壁層胸膜與胸壁有豐富的毛細滋養血管，填塞干紗布壓迫止血后仍有出血，可在腔鏡觀察下電凝止血，止血效果不理想的大片滲血可采用熱鹽水紗布壓迫，效果良好；③術中解剖空間的尋找非常重要，務必找到臟層胸膜與纖維板的間隙，準確的層次可明顯減少手術時間，減少出血和漏氣；④需注意肋膈角、膈上、心膈角部分的處理，不僅可防止殘留病變，亦有助于消滅殘腔；⑤對于包裹腔以外的粘連，不予剝離，因為這樣可減少無謂的肺損傷，并且不會影響受壓肺組織的膨脹；⑥囑麻醉師鼓肺，小的漏氣肺表面無需處理，多可自行閉合，對較大的漏氣可采用縫扎處理。

［1］BARBETAKIS N，PALIOURAS D，ASTERIOU C，et al.eComment:the role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of tuberculous empyemas［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8（3）:337-338.

［2］中華醫學會.臨床診療指南:結核病分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2005:97-98.

［3］潘道剛，馬小明，藤云，等.結核性滲出性胸膜炎外科手術適應證的探討［J］.臨床肺科雜志，2009，14（2）:162.

［4］黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚.現代胸外科學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，1997:429-430.

［5］顧愷時.顧愷時胸心外科手術學［M］.上海:上海科學技術出版社，2003:597.

［6］唐文，王盛，陳存存，等.單操作孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術治療結核性包裹性膿胸21例［J］.中華胸心血管外科雜志，2015，31（7）: 425.

［7］張捷，柳倉生，丁偉，等.結核性膿胸的電視胸腔鏡外科治療［J］.中國內鏡雜志，2004，10（2）:47-49.

［8］金明華，王偉，王傳慶，等.電視胸腔鏡膿胸廓清術治療結核性膿胸［J］.中國微創外科雜志，2012，12（6）:524-526.

［9］韋林，米昌生，吳莉，等.胸腔鏡在結核性膿胸纖維板剝脫術中的應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（11）:678.

［10］鄭琳，張愛平.全胸腔鏡手術治療機化初期膿胸的臨床分析［J］.中國當代醫藥，2014，21（34）:41-43.

［11］黃鎮，張奕，黃榮智，等.電視胸腔鏡手術治療膿胸的體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（3）:355-356.

［12］王小雷，金澄宇，馬金山.電視胸腔鏡在膿胸治療中的應用體會［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2012，5（2）:110-112.

［13］唐神結，高文，主編.臨床結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:366-376.

（曾文軍編輯）

Indication of video-assisted thoracoscopic decortication in treatment of tuberculous empyema

Jun Wang，Chao Cui，Jun Zhang，Miao Li，Lei Xu
（Department of Thoracic Surgery，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin Institute of Respiratory Diseases，Key Research Laboratory for Infectious Disease Prevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China）

Objective To evaluate the efficacy of decortication by video-assisted thoracic surgery（VATS）in patients with tuberculous empyema，and discuss its indications.Methods 60 patients with tuberculous empyema who underwent decortication by VATS for surgical management from December 2010 to December 2015 were included. Under a thoracoscope，we cleaned up the pus，separated adhesions，scraped granulation tissues and caseous necrosis on the inner wall of the abscess cavity，and stripped the thickened fiberboard of the parietal and visceral pleurae.After the procedure，sufficient drainage and antituberculosis therapy were carried out.Results All the patients in this group were operated successfully.All the patients were cured without perioperative death and complications.No recurrence of empyema was observed at the follow-up examination from 2 months to 5 years，and suffered pulmonary reexpansions were better.Conclusions The decortication by VATS for tuberculous empyema is safe，effective，minimally invasive.The imaging manifestations of pleural thickening in 1 cm，no obvious calcification，no serious lesions in the lungs are the indications for the operation.

video-assisted thoracic surgery（VATS）；tuberculous empyema；decortications；indications

R655.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.023

1007-1989（2016）07-0098-04

2016-03-09

崔超，E-mail：18920180116@189.cn；Tel：022-58830280