海綿竇血栓形成5例并文獻分析

賈瀟　肖成華　夏巖　潘濛　徐亞男　張璇　陸軍　張勇

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·短篇·

海綿竇血栓形成5例并文獻分析

賈瀟肖成華夏巖潘濛徐亞男張璇陸軍張勇

海綿竇血栓(cavernous sinus thrombosis，CST)是臨床較罕見的中樞神經系統感染性疾病，具有潛在的致死風險，如抗生素給予不及時，病死率可達80%，由于診斷延誤等情況，仍有13.6%的病死率。而在幸存的患者中，仍有部分遺留有眼球活動受限等癥狀。因此，盡早診治至關重要。本研究回顧性分析近3年來于徐州醫學院附屬醫院神經內科住院診治的5例海綿竇血栓形成患者的臨床資料，并結合相關文獻分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年4月～2014年9月徐州醫學院附屬醫院收治的5例海綿竇血栓形成病例。5例患者均為男性，年齡37～67歲，平均年齡50.6歲。發病至就診時間為3 d ～3月。

1.2方法回顧性分析5例患者的首診科室、既往史、臨床癥狀與體征、合并癥、實驗室檢查、頭顱和血管影像學檢查等相關輔助檢查、治療及預后。

2　結　果

2.1首診科室及既往病史5例患者首診科室為神經內科2例，眼科1例，呼吸科2例，既往有糖尿病史1例，余4例既往體健。

2.2臨床表現5例患者均有眼肌麻痹癥狀，表現為眼球活動受限，其中眼球固定1例，眼瞼下垂3例，視物模糊2例，視力喪失2例，對光反射消失3例。5例患者眼球均腫脹，均伴有眼眶疼痛，伴有頭暈1例，頭痛4例，單側肢體無力4例，單側肢體麻木2例，中樞性面癱 2例，張口受限1例，伸舌右偏1例，昏迷2例，頸抗1例，雙側克氏征陽性1例，5例患者均有發熱癥狀。

2.3輔助檢查

2.3.1實驗室檢查 5例患者均行血常規檢查，4例白細胞計數明顯升高，5例患者C反應蛋白均明顯升高，5例患者均行血糖檢查，3例明顯升高，5例患者均行凝血功能檢查，2例患者活化部分凝血酶時間升高，2例患者纖維蛋白原升高，1例患者凝血酶原及凝血酶原時間比值升高，5例患者均行肝腎功能檢查，1例谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高，1例尿素氮及肌酐升高，4例患者行腦脊液檢查，2例白細胞數升高， 2例免疫球蛋白M升高，1例免疫球蛋白G升高。

2.3.2影像學檢查4例患者行頭顱CT檢查，1例示左眼眶內高密度影，3例未示明顯異常；5例患者均行頭顱MR檢查，1例海綿竇平掃斜坡、左側海綿竇異常信號影(圖1)，2例示多發腔隙性腦梗死，1例示額竇炎，1例未示明顯異常；1例患者行頭顱MR增強示斜坡、海綿竇異常信號影伴不均勻強化，考慮炎癥改變可能。2例患者行頭頸CTA檢查，1例示動脈粥樣硬化，1例未見明顯異常；2例行頭顱MRA檢查均未示明顯異常；1例行頭顱MRV未示明顯異常；1例行頭顱DSA檢查示海綿竇血栓形成。

2.4診斷與合并癥5例患者CST診斷均明確，合并為糖尿病2例，肝功能異常 1例，腎功能異常1例。

2.5治療與轉歸住院期間5例患者均行廣譜抗感染治療，2例患者予肝素抗凝，2例患者行糖皮質激素沖擊療法，1例予小劑量激素治療，4例患者予脫水降顱壓，1例患者予抗血小板治療，3例患者住院期間血糖較高予胰島素治療。3例患者于住院期間，病情較重治療效果不佳而死亡。2例患者治療好轉后出院，其中1例患者予華法林抗凝維持治療，監測凝血功能指標，并根據患者國際標準化比值調整華法林用量，1年后隨訪未遺留有明顯后遺癥。另1例患者住院期間病情較輕，出院后予營養神經改善循環等藥物，1年后隨訪未再復發。

圖1頭顱磁共振成像注：A～C：左側海綿竇結構不清，T1WI上呈片狀混雜信號影，其內示小斑片狀低信號影，T2WI上呈等信號影，其內示小斑片狀高信號影，DWI示高信號影。

3　討　論

海綿竇為海綿狀的寬大間隙，由海綿竇靜脈叢構成，位于蝶竇兩側，內側為頸內動脈的虹吸部，外側為動眼神經、滑車神經、外展神經和三叉神經的第1、2支。與顱內、顱外的靜脈及靜脈竇均有較廣的交通，于顱外通過眼上、眼下靜脈接受顏面部的血流，于顱內還接受大腦及腦膜的血液回流。其回流的靜脈不具有靜脈瓣，因而任何病菌均可經靜脈回流至海綿竇，并留存于其中，致血流減緩，從而導致血栓的形成。進一步引起海綿竇的擴大，靜脈回流受阻，從而壓迫顱內神經，引起動眼神經、滑車神經、外展神經麻痹，表現為瞳孔散大、上瞼下垂、眼球活動障礙、眼球固定等。引起眼眶靜脈迂曲、怒張，而出現眼壓高、眼球突出、視乳頭水腫、視網膜出血、眼球及眶周劇烈疼痛等。

影像學檢查如CT、MRI、磁共振血管造影，可進一步明確CST的臨床診斷，MRI及MR靜脈造影比CT更敏感。它可以顯示海綿部畸形和明顯高信號，及形成血栓的靜脈竇。如懷疑有血管病變的海綿竇，腦血管造影是很有必要的檢查。CST在MRI直接征象包括海綿竇大小、輪廓及病變信號強度的變化；而間接征象包括支流靜脈擴張，眼球突出，及海綿竇硬腦膜外側緣的強化外。CST在靜脈造影上典型表現包括海綿竇擴張，側壁的凹凸，不規則且不對稱的充盈缺損；間接征象包括靜脈梗阻的眼上靜脈擴張，眼球突出，并存在靜脈血栓。美國卒中協會2011科學聲明建議對可疑腦靜脈竇血栓形成的患者的顱內靜脈竇系統進行成像。包括CT和MRI。傳統的靜脈造影具有更高的靈敏度但不被運用，因為其可以增加感染性血栓性靜脈炎患者感染和血栓形成的機會。

海綿竇炎性血栓是由感染引起的較重的腦血管病,如有進展，需立即開始強化治療，包括廣譜抗生素、抗凝藥物、激素、必要時外科引流等。治療包括高劑量靜脈注射抗生素。根據經驗，患者開始應針對常見病原菌的抗生素，如革蘭氏陽性、革蘭氏陰性及厭氧菌。治療周期通常為3～4周。抗凝治療的作用仍然是有爭議的。抗生素早期的應用(5～7 d)可以幫助降低發病率，但延遲使用作用不大。恰當地使用廣譜抗生素，可改善膿毒癥CST的預后，使其病死率從近100%減少至20%～30%。抗凝的作用仍存在爭議，抗凝治療的主要目標是防止血栓擴展，使閉塞的腦靜脈及靜脈竇再通，預防并發癥如深靜脈血栓形成和肺栓塞。但抗凝治療存在腦出血的風險，最新臨床回顧性研究抗凝劑并沒有使腦出血灶進一步擴大。

由于CST臨床表現缺乏特異性，本文5例患者，4例早期誤診，3例預后不良。提示我們需重視對海綿竇血栓形成的認識，提高警惕性，詳細詢問患者病史，合理運用影像學技術，對CST作出及時診斷，早期開始抗感染等治療，對降低CST的病死率和致殘率有重大意義。

(2016-02-28收稿2016-04-19修回)

221004江蘇省徐州醫學院研究生學院(賈瀟夏巖 潘濛徐亞男張璇)；徐州醫學院附屬醫院神經內科[肖成華 陸軍(通信作者)張勇]

R741【文獻標識碼】A

1007-0478(2016)04-0285-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.019