機器人系統在子宮內膜癌分期手術中的學習曲線研究

葉明俠　王　楠　張　哲　黃　柯　李立安　范文生　孟元光解放軍總醫院婦產科，北京　100853

機器人系統在子宮內膜癌分期手術中的學習曲線研究

葉明俠王楠張哲黃柯李立安范文生孟元光▲
解放軍總醫院婦產科，北京100853

目的 探討達芬奇機器人系統在子宮內膜癌分期手術中的學習曲線。方法 回顧性分析2014年7月～2015年9月解放軍總醫院婦產科由同組醫生完成的45例達芬奇機器人系統子宮內膜癌分期手術患者的臨床資料，按手術時間先后順序依次分為A、B、C組三組：A組15例，手術時間2014年7月～2015年1月；B組15例，手術時間2015年1～5月；C組15例，手術時間2015年5～9月。繪制學習曲線，并比較各組之間手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、術中術后并發癥、術后住院天數。結果 三組手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），隨著手術例數的增加，手術時間逐漸縮短。三組術中出血量、盆腔淋巴結清掃數、腹主動脈旁淋巴結清掃數、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術例數與手術時間呈負相關（r=-0.321，P＞0.05）。結論 有豐富腹腔鏡子宮內膜癌手術經驗的手術團隊，經過30例的學習曲線，可掌握達芬奇機器人手術系統用于子宮內膜癌分期手術。

達芬奇機器人系統；學習曲線；子宮內膜癌；微創

［Abstract］Objective To discuss the learning curve and surgical outcome of Da Vinci robotic surgical system for hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer.Methods Clinical data of 45 cases which received Da Vinci robot-assisted hysterectomy with lymphadenectomy performed by the same group of surgeons from July 2014 to September 2015 in Gengneral Hospital of PLA were reviewed retrospectively.The cases were divided into 3 groups according to the sequence of the operation．Group A with 15 cases from July 2014 to January 2015，group B with 15 cases from January to May 2015，and group C with 15 cases from May to September 2015.Learning curve was drawn，and operation time，intraoperatve blood loss，umber of lymph nodes dissection，intraoperative and postoperative complications，postoperative hospitalization time of three groups were compared.Results There was a statistically significant difference between three groups in the operative time（P＜0.05），and with the increase of operation number，the operation time was shorten.There was no statistically significant difference in intraoperatve blood loss，number of pelvic lymph nodes dissection，number of periaortic lymph nodes dissection，postoperative hospitalization time（P＞0.05）.The operation number was negatively correlated with operation time（r=-0.321，P＞0.05）.Conclusion After about 30 consecutive resections，the surgeons with abundant experiences of laparoscopic surgery for endometrial cancer surgery can overcome the learning curve and master Da Vinci robotic surgical system for hysterectomy with lymphadenectomy in endometrial cancer.

［Key words］Da Vinci robotic surgical system；Learning curve；Endometrial cancer；Microinvasive

2009年數據表明，每年大約有42 160例新發子宮內膜癌病例［1］。手術治療是最主要的治療方法，全面的子宮內膜癌分期手術包括全子宮雙附件切除術、腹主動脈旁淋巴結清掃術、盆腔淋巴結清掃術。隨著微創外科的發展，因其損傷小、恢復快而得到迅速推廣，子宮內膜癌的手術方式從傳統開腹逐步向腹腔鏡、機器人手術系統轉變。目前機器人系統是最先進的微創外科平臺，在國內外已經廣泛應用于胃腸道手術、泌尿系統手術、肝膽手術、心臟手術及婦科手術［2-7］。達芬奇機器人手術系統因其靈活的內腕系統，3D高清視野及震顫濾過使得其在子宮內膜癌的手術治療中具有可行性［8-10］。本文回顧性分析解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）婦產科45例行機器人子宮內膜癌分期手術治療的子宮內膜癌患者的臨床資料，分析在學習曲線的早期和熟練之后，手術操作過程是否影響手術結果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年9月于我院行子宮內膜癌分期手術的子宮內膜癌患者45例。患者平均年齡（52.2±8.2）歲。所有手術由同一術者完成，該醫生具有豐富的腹腔鏡子宮內膜癌手術經驗。按手術時間將患者分為A、B、C三組，A組15例，手術時間2014年7月～2015年1月；B組15例，手術時間2015年1～5月；C組15例，手術時間2015年5～9月。

1.2手術方式

所有患者均在術前由病理證實為子宮內膜癌，按子宮內膜癌全面分期手術行術前準備，采取膀胱截石位，頭低腳高30°。氣管插管全身麻醉，氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上偏右或者偏左30°～45°，距臍8 cm處置入直徑為1.2 cm穿刺器，安裝機器人鏡頭臂，在鏡頭監視下在雙側腋前線，臍上1 cm處建立直徑為0.8 cm的機器人專用trocar，分別放置單級電刀及雙極鉗。另以方便操作為原則建立2個輔助孔，使用吸引器及無創腸鉗等輔助手術。術后管理與常規開腹及腹腔鏡手術相同，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3觀察指標及評價標準

主要觀察手術時間、術中出血量、淋巴結切除數、術中及術后并發癥，及術后平均住院天數。手術時間為從開始建立氣腹到關腹的時間。淋巴結切除數目按照病理報告為準。并發癥分為術中和術后并發癥，術中并發癥包括腸管、膀胱、輸尿管、神經或者血管的損傷；術后并發癥包括切口開裂、傷口感染、切口蜂窩織炎/盆腔膿腫、尿路感染、菌血癥、深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腸梗阻和電解質紊亂。術后住院天數是從手術當日至出院的時間。

1.4統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組臨床特征的比較

三組患者的年齡、體重指數、既往腹部手術史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組臨床特征比較

2.2三組手術情況指標比較

三組手術時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），且隨著手術例數的增加，手術時間減少。其中A組與B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組與C組、B組與C組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明到第30例手術以后，手術時間較前減少。三組術中出血量、盆腔淋巴結清掃數、腹主動脈旁淋巴結清掃數、術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者手術效果比較（±s）

表2　三組患者手術效果比較（±s）

注：與A組比較，*P=0.006；與B組比較，#P=0.035

組別　手術時間（min）　術中出血（mL）　盆腔淋巴結清掃數（個）　腹主動脈旁淋巴結清掃數（個）　術后住院時間（d）A組（n=15）B組（n=15）C組（n=15）P值237.00±36.83 213.00±33.01 202.00±30.28*#0.008 121.00±97.85 105.00±68.52 100.00±37.80 0.772 29.20±8.85 34.00±8.99 27.10±9.65 0.198 3.50±0.90 4.60±2.59 3.47±2.00 0.329 18.80±4.87 17.30±4.76 14.80±4.11 0.099

2.3三組并發癥的比較

所有病例無一例中轉開腹。A組1例術后淋巴囊腫形成合并感染。給予經腹穿刺引流及抗炎治療后痊愈。B組1例切口愈合不良，引流換藥后痊愈。1例術中發現輸尿管損傷，行機器人下輸尿管修補，同時放置雙“J”管，3個月后拔除雙“J”管，預后良好。C組有1例術后合并感染患者，經抗炎治療后好轉。

2.4三組學習曲線

45例患者手術例數與手術時間呈負相關（r=-0.321，P=0.025）。見圖1。

3　討論

不同的手術方式學習曲線不同，不同的術者學習曲線也不相同。一般主要依據以下5個方面作為評判標準：手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術中及術后并發癥、術后住院時間。目前報道顯示，Altgassen等［11］分析了由33位婦科醫生操作的929例腹腔鏡輔助經陰道子宮切除手術的學習曲線為30例；Hwang等［12］報道腹腔鏡下廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術的學習曲線為30～40例；達芬奇機器人下子宮切除手術的學習曲線為20～30例［13］，機器人下廣泛子宮切除術的學習曲線為28～30例［14-15］，Peter等［16］比較了122例機器人及腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術，發現機器人的學習曲線為24例，而腹腔鏡的學習曲線為49例。機器人學習曲線較腹腔鏡短。我國機器人系統引進較晚，但發展迅速，目前關于機器人系統在子宮內膜癌分期手術中的學習曲線報道較少，本研究詳細分析了機器人系統應用于全面的子宮內膜癌分期手術的學習曲線，手術時間與手術例數呈負相關，隨著手術例數的增多，手術時間逐漸縮短，在手術例數達到30例時統計學分析出現差異。本研究推斷機器人輔助腹腔鏡手術的學習曲線為30例，這與國內外報道基本一致［16-18］。術中出血量隨手術例數的增加而逐漸減少，雖然差異無統計學意義，但是在手術例數達到30例后，術中出血量達到平穩，術中淋巴結清掃個數及圍術期并發癥在各組間無明顯差異。本組研究的特點因為該團隊有著豐富的腹腔鏡手術經驗，學習曲線主要在于器械及手術方式的適應，在手術效果上差別不大。

圖1　手術例數與手術時間的關系

機器人手術除具有傳統腹腔鏡的微創優點外，還擁有獨特優勢：Da Vinci機器人手術系統具有三維成像系統和獨特的深度感知能力，視野放大10～15倍，便于對手術的控制。其器械臂末端有7個自由活動度，增加了操作的靈巧性，利于復雜的操作，如縫合、游離、結扎等。它可以過濾術者的手部顫動，提高操作的精度，在進行淋巴結切除時，精細的操作可以避免血管、神經損傷。尤其對于復雜的手術，機器人更有優勢［19-20］，此外術者坐在操作臺進行操作，減低了勞動強度和感染風險，保持良好的手術狀態。

達芬奇機器人手術系統亦有其不足之處，首要的是缺乏觸覺壓力反饋，這一點相對開腹手術及腹腔鏡手術是相對較大的局限，另外是機器人術前準備工作相對復雜；手術器械比較單一，功能也有待改善。另外影響機器人在中國迅速推廣的主要原因之一是機器人手術系統的費用較開腹手術和腹腔鏡手術高［21-23］。

綜上所述，總結本組45例達芬奇機器人系統行子宮內膜癌分期手術的經驗，本組無中轉開腹，前次腹部手術史的病例增加，但手術時間逐漸縮短，并且并發癥無增加，在30例達到平臺期。取得了比較滿意的臨床效果。手術早期及熟練之后手術過程對手術結果并無影響。學習曲線的長短和專業醫師的臨床經驗與操作密切相關。對于復雜的手術，機器人更有優勢。

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Learning curve of robotic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer

YE MingxiaWANG NanZHANG ZheHUANG KeLI Li'anFAN WenshengMENG Yuanguang▲
Department of Obstetrics and Gynecology，General Hospital of PLA，Beijing100853，China

R713.4

A

1673-7210（2016）05（b）-0166-04

國家科技支撐項目（2013BAI01B04）。

葉明俠（1980-），女，解放軍醫學院2015級婦產科學專業在讀博士研究生；研究方向：婦科腫瘤。

2016-02-11本文編輯：任念）