神經導航和神經電生理輔助在腦功能區的腫瘤顯微手術中的應用

黃良珍　符傳藝　李慶志　王鵬程海南省人民醫院神經外科，海南海口　570311

神經導航和神經電生理輔助在腦功能區的腫瘤顯微手術中的應用

黃良珍符傳藝李慶志王鵬程▲
海南省人民醫院神經外科，海南海口570311

目的 探討神經導航和神經電生理輔助在腦功能區的腫瘤顯微手術中的應用及臨床效果。方法 以2014年1月～2015年1月海南省人民醫院神經外科100例腦功能區的腫瘤患者為目標人群，按手術方法分為輔助組與未輔助組，每組各50例。未輔助組采用常規顯微手術，輔助組在此基礎上加用神經導航和神經電生理輔助。比較兩組患者腫瘤定位誤差、切除程度、治療效果及并發癥情況。結果 兩組腫瘤定位誤差為2.0～2.6、2.7～3.2、3.3～3.8 mm的患者比例差異有統計學意義（P＜0.05），輔助組腫瘤定位誤差低于未輔助組。兩組患者全切、大部分切除比例差異有統計學意義（P＜0.05），輔助組全切率明顯高于未輔助組，大部分切除率低于未輔助組；兩次全切率差異無統計學意義（P＞0.05）。輔助組功能良好、未見加重患者比例高于未輔助組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輔助組語言障礙、感覺障礙、偏癱患者比例低于未輔助組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 神經導航和神經電生理輔助腦功能區的腫瘤顯微手術治療效果顯著，可在臨床推廣應用。

神經導航；神經電生理；腦功能區腫瘤；顯微手術

［Abstract］Objective To study the application and clinical effect of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region.Methods 100 cases of patients with tumor in brain functional region treated in Department of Neurosurgery，Hainan Provincial People's Hospital from January 2014 to January 2015 were selected as target population.According to the operation method，patients were divided into the auxiliary group and non-auxiliary group，each group had 50 cases.Patients in the non-auxiliary group were given conventional microsurgery.On the basis of the non-auxiliary group，patients in the auxiliary group were given navigation and nerve electrophysiology auxiliary.The tumor position error，degree of resection，therapeutic effect and complication of the two groups were compared.Results The proportion of patients whose tumor position error for 2.0-2.6，2.7-3.2，3.3-3.8 mm had statistically significant（P＜0.05），the tumor position error in the auxiliary group was lower than the non-auxiliary group.The proportion of patients with total removal and partial removal had statistically significant（P＜0.05），the proportion of total removal in the auxiliary group was higher than the non-auxiliary group，and the proportion of partial removal in the auxiliary group was lower；the proportion of subtotal resection of the two had no statistically significant（P＞0.05）.The proportions of patients with good function and non-aggravation in the auxiliary group were higher than those in the non-auxiliary group（P＜0.05），and the proportions of patients with language barrier，feels obstacle，hemiplegia were lower than the non-auxiliary group，with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Application of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region has significant effect，It is worthy of popularized in clinical application.

［Key words］Neural navigation；Neural electrophysiological；Tumor of brain functional region；Microsurgery

近些年，腦部腫瘤的患病率日益增加，患者人群逐漸擴大，由于其會損害腦組織，干擾語言、視覺、聽覺等正常機體功能，甚至壓迫腦干生命中樞，故致殘率及致死率均較高［1］。腦腫瘤病灶基質和腦組織較相似，并相互交錯重疊，常規平面醫學影像檢查難一次性準確判定腫瘤位置，需要多次檢測，給患者帶來不必要的費用支出及痛苦，且在手術時，腦腫瘤靠近重要動脈神經血管［2］，組織結構復雜且脆弱，若手術操作不夠精準，易造成人為損害，增加術后并發癥［3］。當前，由于醫學影像技術的不斷發展及醫療影像設備的日益更新，具備三維立體定向能力的神經導航和神經電生理輔助技術被廣泛應用于腦腫瘤顯微手術中，并取得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析使用神經導航和神經電生理輔助顯微手術治療腦腫瘤患者的臨床資料，并與行常規顯微手術患者對比，療效顯著，現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年1月于海南省人民醫院神經外科治療的腦功能區腫瘤患者100例，依照病理學切片，參考2001年權威醫學著作《腫瘤組織病理診斷》對于腦功能區腫瘤的診斷標準［4］。排除：①合并重要臟器患者；②神經血管損傷患者；③先天性畸形患者。100例患者按手術方法分為輔助組與未輔助組，每組各50例。輔助組男22例，女28例，年齡（53.11±6.59）歲；未輔助組男24例，女26例，年齡（52.98±8.06）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.5），具有可比性。

1.2方法

兩組均于術前1 d，在患者OM像水平位連續做MRI掃描［型號：MAGNETOM Trio Tim，西門子（中國）有限公司］，掃描層厚度為1.0～2.0 mm，掃描40層，掃描范圍為鼻梁、眼眶、眉弓同在面部平面，掃描時要保持患者頭部靜止，降低導航誤差，然后將掃描圖像數據進行三維成像，建立手術區立體圖像，制訂手術方案。對患者進行全麻，用頭架固定頭部。

輔助組在此基礎上使用EpochXP型術中誘發電位監護儀（型號：NeuroExam M-800A，珠海市邁康科技有限公司）做神經電生理輔助檢測［5］，直流電極刺激腫瘤病變對側的正中神經及脛后神經，直到患者手指或足趾有微動為止，參照術前MRI圖像資料擺放電極，取最大波幅顯示位為中央溝位置，選最佳波形分化及最高波幅位為感覺區；使用手持式皮質電刺激器，根據前面定位中央溝位置刺激腦中央前回或后回皮質，直到患者手指或足趾、腕或前臂屈縮，標出運動區；患者喚醒后，刺激其大腦，若出現較密集的離散時，標記語言區。利用神經導航系統進行手術，若腫瘤位于非功能區，根據其位置，設計最短、最佳手術路徑，并參照MRI定位的立體圖像設計皮層切口、入路路徑；若腫瘤位于腦功能區，根據MRI定位的立體圖像設計手術最佳路線，并注意避開損害腦功能區。術中，醫生利用導航系統探針動態了解手術進程，并隨時確定所操作的部位，參照術前MRI掃描得到圖像資料，決定手術操作、腫瘤切除以及影響旁組織和結構的程度，接著全切除腫瘤。若懷疑有腫瘤殘留組織，取樣本送病檢，確診后再做全切除。

1.3觀察指標

①采用OPS放射治療紅外定位系統測量患者腫瘤定位實際誤差情況［6］。②參考文獻［7-8］，判斷腫瘤切除情況及治療效果。腫瘤切除情況：全切為病灶切除率達到100%，包括受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜；次全切為肉眼視野腫瘤全切除，但未處理受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜；大部分切除為肉眼視野腫瘤僅部分切除且未處理受累的靜脈竇、顱骨及硬腦膜。治療效果評價：功能良好為神經功能正常，可生活自理，無語言、感覺等神經功能障礙；未見加重為病情基本與治療前相同，存在神經功能障礙，但是并未更加嚴重；其他為病情加重。③術后對患者進行臨床觀察、隨訪，記錄術后并發癥情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者腫瘤定位誤差情況

兩組腫瘤定位誤差為2.0～2.6、2.7～3.2、3.3～3.8 mm的患者比例差異有統計學意義（P＜0.05），輔助組腫瘤定位誤差低于未輔助組。見表1。

表1　兩組患者腫瘤定位誤差情況比較［n（%）］

2.2兩組患者腫瘤切除情況

兩組患者腫瘤全切、大部分切除比例差異有統計學意義（P＜0.05），輔助組全切率明顯高于未輔助組，大部分切除率低于未輔助組；兩次全切率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、圖1～2。

表2　兩組患者腫瘤切除情況比較［n（%）］

圖1　腫瘤位于左側運動感覺區及全切情況

圖2　腫瘤位于右側運動感覺區及全切情況

2.3兩組患者術后治療效果情況

輔助組功能良好、未見加重患者比例高于未輔助組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術后治療效果比較［n（%）］

2.4兩組患者術后并發癥情況

輔助組語言障礙、感覺障礙、偏癱患者比例低于未輔助組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者術后并發癥情況比較［n（%）］

3　討論

腦功能區腫瘤會損害神經系統，常會引起肢體癱瘓、語言及聽、視覺障礙，傳統的治療方式為手術切除，但由于腫瘤毗連正常腦神經組織，影響手術入路，若操作方式不當，易下刀割傷腦組織，再次損傷腦神經，加重患者肢體及語言障礙［9-10］，故尋找一種精準定位腫瘤位置、提高病灶切除準確性的診斷及治療方式已成為當前腦神經外科手術的研究熱點。有文獻報道［11-12］，腦腫瘤患者術后神經功能受到損害的概率非常高，而功能區出現嚴重功能障礙的概率＞28%，若采用電生理刺激技術輔助腦腫瘤切除手術，這種功能障礙的發生率將＜6%。在本研究中，輔助組患者術后功能良好占54.0%，未見加重占40.0%；未輔助組術后功能良好占16.0%，未見加重占22.0%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），提示神經導航及電生理監測輔助功能區腦腫瘤手術，可使患者在術后獲得較優的治療效果。

在神經導航下獲得清晰的三維化腦組織圖像，可準確顯示腫瘤病灶位置［13-14］，使得手術人員設計出最佳的手術入路方式，減小皮質切口，提高操作的準確性、便捷性及直觀性。同時，利用神經電生理監測，可清晰地掌握腦功能區的準確位置，從而針對不同功能區制訂相應的手術方式，提高手術成功率，降低術后各個功能出現障礙的概率［15-16］。本研究中，輔助組患者腫瘤定位誤差顯著低于未輔助組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，輔助組患者的語言障礙、感覺障礙、偏癱發生率顯著低于未輔助組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明神經導航輔助下腫瘤定位更準確，且在語言、感覺、運動功能區的準確定位基礎上制訂合理的手術方式可有效降低功能障礙的發生率。術中神經導航具有實時性、動態性及互動性，能夠隨時輔助手術人員了解腦組織深部腫瘤病灶以及瘤旁組織結構情況及相互關系，提高對重要結構的認識度，同時可在整個手術過程監視病變組織切除程度及進度［17-18］，達到最優的腫瘤全切率。在本研究中，輔助組患者腫瘤全切率均顯著高于未輔助組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），次全切率兩組差異不明顯（P＞0.05）。對腦功能區腫瘤患者應盡量行腫瘤全切除，降低顱內壓，提高患者存活率，而本研究兩組患者次全切人數比例大致相當，說明在腫瘤定位尚未清晰時，可采取較保守方式，充分保護腦毛細血管，不可盲目切除腦組織。清晰腦腫瘤及功能區定位，選擇合適的手術入路方式，可減少術中對腦組織內重要結構的損傷，降低手術并發癥發生率［19-20］。

綜上所述，利用神經導航和神經電生理輔助醫療人員進行腦功能區腫瘤顯微手術，治療效果較好，提高了手術成功率，降低了并發癥發生率，值得臨床推廣。

［1］李經綸.腦運動區腫瘤的手術治療［D］.鄭州：鄭州大學，2013.

［2］洪文明.橋小腦角乙狀竇后入路的研究進展［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2011，38（4）：381-384.

［3］廖曉靈，黃光富.神經導航和神經電生理輔助下腦功能區腫瘤手術［J］.中華神經外科雜志，2010，26（7）：592-595.

［4］賈曉雄.fMRI引導的大腦白質纖維束示蹤技術對涉及運動區占位性病變手術的應用研究［D］.銀川：寧夏醫科大學，2013.

［5］Freund M，Samii VM.Restorative neurosurgery of the cortex：resections of pathologies of the central area can improve preexisting motor deficits［J］.Neurosurgical Review，2012，35（2）：277-286.

［6］Cornips PL，Kubben H.Implementation of a mobile 0.15-T intraoperative MR system in pediatric neuro-oncological surgery：feasibility and correlation with early postoperative high-field strength MRI［J］.Childs Nerv Syst，2012，28（8）：1171-1180.

［7］賽克，魏大年，牟永告，等.腦腫瘤術后72小時內MRI對腫瘤切除程度評價的初步研究［C］//中國醫師協會神經外科醫師分會全國代表大會，2007.

［8］岑茂良，寧立金，楊永海，等.16例囊性腦腫瘤的臨床診斷及顯微手術治療的效果評價［J］.吉林醫學，2014，35（6）：1228.

［9］程偉，牛朝詩.術中超聲輔助神經導航在顱內病變切除術中的應用［J］.中華神經外科雜志，2013，29（10）：1001-1004.

［10］陳立華，趙浩.神經電生理監測在聽神經瘤切除術中的應用［J］.中華神經醫學雜志，2014，13（4）：379-382.

［11］馬峻，蘇少波.彌散張量成像的腦神經示蹤重建及臨床應用研究［J］.中華神經外科雜志，2014，30（2）：175-178.

［12］Golby H，Elhawary H.Intraoperative real-time querying of white matter tracts during frameless stereotactic neuronavigation［J］.Neurosurgery，2011，68（2）：506-516.

［13］莊冬曉，吳勁松.3.0T術中磁共振實時影像功能導航聯合術中神經電生理監測技術在島葉膠質瘤手術中的應用［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，38（4）：207-211.

［14］孫勝玉，孫瑜.神經導航聯合術中超聲在視覺功能區附近腫瘤切除中的應用［J］.寧夏醫科大學學報，2014，36 （1）：38-40.

［15］陳立華，趙浩，魏群，等.神經電生理監測在聽神經瘤切除術中的應用［J］.中華神經醫學雜志，2014，13（4）：76-77.

［16］鄧大麗，牛朝詩，喻廉，等.電生理監測技術聯合解剖定位在腦運動區手術中的應用［J］.中華解剖與臨床雜志，2015，20（2）：174-177.

［17］馮世宇，孟祥輝，陳曉雷，等.神經導航輔助下腦膿腫穿刺引流術的臨床分析［J］.中華外科雜志，2014，52（1）：35-38.

［18］王碩.神經電生理監測在腦血管疾病手術治療中的應用［J］.中華醫學雜志，2015，95（21）：1636-1638.

［19］林偉，羅小楠，李娜，等.神經電生理監測對面肌痙攣微血管減壓術療效的影響［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（4）：337-340.

［20］鐘平，姚一，江建東，等.功能神經導航引導下的直接電刺激術在功能區腫瘤手術神經功能保護中的應用［J］.中華神經醫學雜志，2015，14（9）：879-884.

Application of navigation and nerve electrophysiology auxiliary in tumor microsurgery of brain functional region

HUANG LiangzhenFU ChuanyiLI QingzhiWANG Pengcheng▲
Department of Neurosurgery，Hainan Provincial People's Hospital，Hainan Province，Haikou570311，China

R739.41

A

1673-7210（2016）05（b）-0103-04

海南省自然科學基金項目（20158349）。

2016-02-14本文編輯：程銘）