血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷診治過程中的臨床意義

林慶艷　尹世琦　尹虹雷.黑龍江省醫院南崗院區呼吸內科，黑龍江哈爾濱　5000；.黑龍江省電力醫院內二科，黑龍江哈爾濱　5000

血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷診治過程中的臨床意義

林慶艷1尹世琦2尹虹雷1
1.黑龍江省醫院南崗院區呼吸內科，黑龍江哈爾濱150001；2.黑龍江省電力醫院內二科，黑龍江哈爾濱150002

目的 探討血清SP-A、SP-D在放射性肺損傷患者疾病發展過程中的臨床意義。方法選擇2008年11月～2014年8月在黑龍江省醫院南崗院區接受放療的肺癌患者60例，其中放療后1周時未出現放射性肺損傷者30例為N組，放療后1周出現放射性肺損傷者30例為R組。分別于放療后第1周對患者予以晨起靜脈采血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清SP-A、SP-D水平，R組于放療后第1周、第3周、第3個月及第6個月檢測血清SP-A、SP-D水平。結果N組、R組患者血清SP-A、SP-D的水平比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。R組患者血清SP-A、SP-D的水平4個不同時間點兩兩比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。結論 SP-A、SP-D伴隨放射性肺損傷病程進展而變化，聯合監測可以是判斷疾病嚴重程度的指標之一。

放射性肺損傷；SP-A；SP-D；病情評估

［Abstract］Objective To study the clinical significance of serum SP-A and SP-D in the development of radiation pulmonary injury（RP）.Methods From November 2008 to August 2014，in Nangang Branch of Heilongjiang Hospital，60 lung cancer patients with radiotherapy were selected，30 patients occured RP 1 week after radiotherapy were as group R，30 patients did not occur RP 1 week after radiotherapy were as group N.1 week after radiotherapy，all patients were collected the venous blood specimen in the morning，SP-A and SP-D in serum were detected by ELISA，patients in group R were detected SP-A and SP-D in serum at 1st week，3rd week，3rd month，6th month.Results SP-A and SPD in serum of two groups were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.SP-A and SP-D in serum of patients in group R at 4 different time points were compared，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion SP-A and SP-D change with development of RP，combined detection might be one of valuable index predicting the severity of RP.

［Key words］Radiation pulmonary injury；SP-A；SP-D；Evaluating severity

支氣管肺癌（簡稱“肺癌”）是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數達140萬人，占所有惡性腫瘤死亡人數的18%。在我國也是惡性腫瘤之首。其中，非小細胞肺癌占肺癌總數的80%左右。2015年中華醫學會呼吸年會上，白春學教授預計，中國到2025年每年新發肺癌患者將達到100萬例，而目前約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率亦可能由過去的40%左右降至約15.6%。非小細胞肺癌的常規治療手段包括手術治療、化療、放療以及新興的分子靶向治療。對于局部晚期或不能耐受或已經失去手術機會的非小細胞肺癌的患者，放療是其主要的治療手段。對于胸部其他疾病，如食管癌以及心臟、脊髓疾病，放療亦是主要治療手段之一。有文獻統計，超過70%的肺癌患者在治療過程中需接受治療［1］。胸部疾病接受高于正常照射耐受的高劑量放射線照射時，病變周圍的正常肺組織則將會出現不同程度的損傷，統稱為放射性肺損傷（radiation pulmonaryinjury），輕者可依照放射性肺損傷的嚴重程度而出現低熱、非特異性呼吸道癥狀等影響患者生活質量以及后期接受治療的依從性，嚴重者則可因為放射性肺損傷而引起嚴重低氧血癥出現呼吸困難、胸痛甚或呼吸衰竭致死。如何早期對放射性肺損傷做出及時準確診斷是近年學者及臨床醫生關注的熱點問題。本研究通過不同時間點檢測出現放射性肺損傷患者血清中SP-A、SP-D的濃度變化旨在發現臨床可能有效的早期檢測指標，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年11月～2014年8月在黑龍江省醫院南崗院區接受放療的肺癌患者60例，其中放療后1周出現放射性肺損傷者30例為R組，放療后1周未出現放射性肺炎30例患者為N組。放射性肺炎患者均出現RTOG急性放射性損傷分級標準［8-9］界定的不同程度的放射性肺損傷，具體表現為：0級，無變化；1級，輕度干咳或勞累時呼吸困難；2級，持續咳嗽，需麻醉性止咳藥，稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難；3級，重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難，臨床或影像有急性放射性肺炎的證據，間斷吸氧或可能需類固醇治療；4級，嚴重呼吸功能不全，持續吸氧或輔助通氣治療；5級，直接死于放射反應。60例接受放療的肺癌患者既往均無慢性肺部疾病史，且均無吸煙史。

1.2方法

相關研究資料報道：患者的性別、年齡、肺癌病理組織學類型、TNM分期、腫瘤部位、有無肺癌手術史等因素與放射性肺損傷的發生無明顯相關性，故本研究未予以相關分析。

所有患者均于放療后第1周清晨取外周靜脈血標本3 mL，取樣后室溫靜置30 min，3500 r/min離心10 min，分離血清，于-70℃冰箱保存。測定前將血清標本置于室溫復融，混勻，再次離心，取上清液測定。采用ELISA測定血清標本中的肺表面活性物質脫輔基蛋白A、D（SP-A、SP-D）濃度，SP-A、SP-D試劑盒購自西唐生物制品有限公司，嚴格按照試劑說明書予以標準品的稀釋與加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、溫育、洗滌、顯色、終止及測定，測定應在加終止液后15 min以內進行實驗過程中避除反復融凍。R組患者分別于放療后第1周、第3周、第3個月及第6個月對R組受試者晨起予以靜脈采血測定SP-A、SP-D，將所得數據分別予以標記。

1.3統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

R組中30例分別于放療后第10、15、136、157天各死亡1例，死亡率為13%。即各時間點R組存活為：第3周時28例，第3個月時28例，第6個月時26例，這些患者均予以晨起采血，均進入結果分析，無脫失。

2.1兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較

兩組患者于放療后第1周血清中SP-A、SP-D比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

表1　兩組患者第1周血清SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

組別　例數　SP-A　SP-D N組R組30 30 53.29±18.68 150.34±22.12 141.90±53.41 267.63±46.18

2.2R組患者不同時間點血清SP-A、SP-D水平比較

R組患者放療后第3周、第3個月及第6個月時，血清中SP-A、SP-D水平呈不同表達走勢。其中SP-A呈下降趨勢，分別予以兩兩比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。而血清SP-D水平呈上升趨勢，分別予以兩兩比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　R組患者不同時間點血清中SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

表2　R組患者不同時間點血清中SP-A、SP-D水平比較（ng/mL，±s）

注：t1、P1：第1周與第3周比較，t2、P2：第1周與第3個月比較；t3、P3：第1周與第6個月比較；t4、P4：第3周與第3個月比較；t5、P5：第3周與第6個月比較；t6、P6：第3個月與第6個月比較

時間第1周例數　SP-A　SP-D 第3周第3個月第6個月30 28 28 26 t1P1 t2P2 t3　P3 t4　P4 t5　P5 t6　P6 105.3±22.1 63.0±15.5 40.5±13.5 23.5±5.3 17.29 ＜0.01 22.61 ＜0.01 28.48 ＜0.01 5.80 ＜0.01 12.36 ＜0.01 5.97 ＜0.01 267.6±46.2 354.0±64.8 498.8±80.9 834.4±90.5 5.87 ＜0.01 13.48 ＜0.01 30.10 ＜0.01 7.39 ＜0.01 22.55 ＜0.01 14.39 ＜0.01

3　討論

根據放射性肺損傷發生的破壞程度不同，學者們將連續的放射性肺損傷過程分為早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化。發生放射性肺損傷后不僅影響患者的生存質量，同時也限制了胸部放射劑量。不同臨床因素與放射性肺損傷的發生是否存在某些必然相關性是近年來學者及臨床工作者的研究熱點。對于性別因素存在不同觀點，接受同樣的射線放射治療，Dang等［2］認為，男性患者更加容易發生放射性肺損傷，而更多研究認為女性更容易發生［3-4］；在本實驗中男女性別此項臨床因素無統計學差異。有文獻報道［5］，合并慢性肺疾病與放射性肺炎顯著相關，該觀點亦得到學者相繼證實［6-7］。而在本研究在納入階段既已排除該類患者。肺泡Ⅱ型上皮細胞具有多種生物學功能，其中最重要的一項即為肺泡Ⅱ型上皮細胞可以合成、儲存并分泌肺表面活性物質。肺泡表面活性物質僅存在于肺臟組織，具有明確的臟器特異性。這種特殊的肺臟特異性物質分布在肺泡表面，形成單分子層膜，而這層單分子膜具有降低肺泡表面張力，穩定正常肺泡內壓，防止肺泡萎陷的重要生理作用。肺泡表面活性物質的主要成分為二棕櫚酰磷脂，而本究的SP-A、SP-D主要成分即是二棕櫚酰磷脂，故SP-A、SP-D同樣具有明確的肺臟臟器特異性。那么通過檢測血清SP-A、SP-D的正常表達與否可真實反映肺組織結構的正常與否。SP-A、SP-D積極參與了肺臟的防御機制，通過受損傷時調節肺泡巨噬細胞等多種生物學效應不僅在肺臟的主動防御中發揮了重要機制，同時亦參與了細胞外肺表面活性劑的重組和更新［11-14］。故當射線照射肺組織造成放射性肺損傷時，SP-A和SP-D出現內源性代謝異常，即當肺泡Ⅱ型上皮細胞發生病理性損傷時，SP-A、SP-D的生成下降，進而導致正常的肺泡-毛細血管屏障受損；當肺泡-毛細血管屏障通透性增高，那么SP-A、SP-D即可通過已經發生損傷的屏障釋放入血，進而血清中SP-A、SP-D的蛋白水平增高。另外，SP-A、SP-D具有直接抑制某些炎癥介質及炎癥細胞因子的合成和釋放的生理效應［15］，亦可也可通過粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子途徑間接抑制炎性反應，并驅使外周血的單核巨噬細胞遷移入肺［14］。生成的大量炎癥介質破壞了Ⅱ型肺泡上皮細胞的超微結構，那么SP-A、SP-D的分泌即被明顯抑制［16］。隨著炎癥損傷病程的推進，肺組織中的肺泡表面蛋白含量逐步減少，那么肺泡表面蛋白對促炎因子、炎癥介質的抑制作用也逐步減弱，進而促動肺組織炎性病變繼續發展繼續，則進一步導致肺泡-毛細血管屏障損害漸進性加重，則肺組織內富含的多種生物學標志物大量釋放入血，包括SP-A、SP-D亦大量釋放入血［17-19］。本研究所得結論再次印證了放射性肺損傷是由Ⅱ型肺泡上皮細胞、血管內皮細胞、巨噬細胞和成纖維細胞等肺內效應細胞及多種炎癥細胞因子共同參與、相互作用的級聯反應過程［16］。

當患者出現不可逆性肺纖維化則可能最終死于放射性肺損傷。故此，早期發現患者出現放射性肺損傷后予以準確診斷，可一定程度上有效延長腫瘤患者生存時間。SP-A、SP-D作為肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌自產的專屬肺臟的臟器特異性標志物，在早期發現、診斷、評估、干預等方面具有其特異性，外周血中SP-A、SP-D的表達水平可以準確有效反映放射性肺損傷的發生、發展及一定程度上預測病情嚴重程度及預后。但由于本研究樣本例數較小，研究次數少，缺乏動態監測，亟待進一步反復研究予以證實。

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Clinical significance of serum SP-A，SP-D in process of diagnosis and treatment on radioactive lung injury

LIN Qingyan1YIN Shiqi2YIN Honglei1
1.Department of Repiratory，Nan'gang Branch of Heilongjiang Hospital，Heilongjiang Province，Harbin150001，China；2.Second Department of Internal Medicine，Heilongjiang Electric Power Hospital，Heilongjiang Province，Harbin 150002，China

R818

A

1673-7210（2016）05（b）-0100-04

黑龍江省科學基金項目（GC08C422）。

林慶艷（1981-），女，碩士；研究方向：呼吸系統疾病。

尹虹雷（1965-），女，碩士，主任醫師；研究方向：呼吸系統疾病。

2016-02-13本文編輯：蘇暢）