腦微出血對急性腦梗死患者認知障礙的影響

郭立軍河北省涿州市醫院神經內科，河北涿州　072750

腦微出血對急性腦梗死患者認知障礙的影響

郭立軍
河北省涿州市醫院神經內科，河北涿州072750

目的 探討腦微出血對急性腦梗死患者認知障礙的影響。方法 選取2012年1月～2014年1月涿州市醫院神經內科收治的急性腦梗死患者155例，根據有無腦微出血（CMB）分為CMB組（81例）和非CMB組（74例），采用蒙特利爾評估量表（MoCA）評分評價患者急性期和治療6個月后的認知功能變化，分析腦微出血與急性腦梗死患者認知功能的相關性。 結果CMB組在急性腦梗死急性期及卒中后6個月MoCA得分均低于非CMB組（P＜0.05），且卒中后6個月得分低于急性期（P＜0.05）。不同腦微出血分級患者急性期MoCA得分1級（32例）＞2級（35例）＞3級（14例）（P＜0.05），同級CMB患者卒中后6個月得分明顯低于急性期（P＜0.05）。腦微出血分級與急性期MoCA總分及視空間/執行、命名、抽象和定向評分呈負相關（P＜0.05）。卒中后6個月MoCA總分及空間/執行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計算子項目指標均與患者CMB分級呈負相關（P＜0.05）。結論 腦微出血能引起急性腦梗死患者認知功能障礙，認知功能損程度與腦微出血嚴重程度相關，隨著病程延長，認知功能損害程度可進一步加重。

急性腦梗死；腦微出血；認知障礙；磁共振成像；蒙特利爾認知評估量表

［Abstract］Objective To discuss the influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients.Methods From January 2012 to January 2014，in Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，155 acute cerebral infarction patients were selected and divided into CMB group（81 cases）and non-CMB group（74 cases），accoding to with cognitive impairment or not.The cognitive impairment were assessed and compared by the MoCA scale inspection on the acute phase and after treatment 6 months respectively on the acute cerebral infarction patients. Results The MoCA scores of CMB group at acute phase and after treatment 6 months were lower than those of non-CMB group（P＜0.05），and the scores after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）.The MoCA scores of different grades of CMB patients were different，grade 1（32 cases）＞grade 2（35 cases）＞grade 3（14 cases）（P＜0.05）.The scores of CMB patients after treatment 6 months were lower than those at acute phase（P＜0.05）. General MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，abstract，orientation.after treatment 6 months had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05），general MoCA scores and the scores of visualization/executive，name，memory，attention，abstract，language，orientation calculate had negative relationships with grade of CMB（P＜0.05）.Conclusion The incidence of CMB in patients with acute cerebral infarction can lead to significant cognition disorders.CMB was more serious，the cognition disorders will be more serious.And with the extension of time，cognition disorders in patients with CMB will aggravate.

［Key words］Acute cerebral infarction；Cerebral microbleed；Cognition disorders；Magnetic Resonance imaging；Montreal cognitive assessment

腦微出血（cerebral microbleed，CMB）以微小出血和血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征，是腦內微小血管病變所致的腦實質亞臨床損害［1］。隨著敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）技術的提升，臨床檢出CMB的能力進一步提高［2］。研究證實CMB是引起急性腦梗死患者抗血小板治療后發生腦出血和認知障礙的重要危險因素，可對多個認知域造成損害，嚴重影響患者的康復和預后［3］。本研究通過對81例出現腦微出血急性腦梗死患者在急性期以及發病6個月后的認知功能的影響，旨在為臨床治療和預防CMB患者發生認知功能障礙提供客觀依據和參考，現將結果報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取涿州市醫院神經內科2012年1月～2014年1月收治的155例急性腦梗死伴腦微出血患者，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［4］有關急性腦梗死診斷標準，經CT或MRI證實。經SWI檢查，確診CMB陽性患者81例，CMB陰性患者74例。按照CMB檢查結果，將其分為CMB組與非CMB組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入和排除標準

納入標準［5］：①18～75歲的腦梗死患者；②首次發生腦梗死；③發病72 h內入院治療；④一般情況良好，能配合進行量表測試；⑤預計生存期＞180 d；⑥腦梗死體積小于4.0 cm3。⑦患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準［6］：①顱腦手術史、腦外傷、腦腫瘤、多發性硬化、中樞神經系統感染、嚴重肝腎功能不全、重癥糖尿病患者；②伴有意識障礙、失語、嚴重視聽障礙，不能完成量表檢查者；③患有癡呆或伴有抑郁癥、譫妄、精神病等精神障礙患者。

1.3方法

1.3.1頭顱MRI對患者腦梗死評價選擇西門子公司1.5T磁共振對所入選患者行頭顱MRI檢查，同時進行磁共振T2加權梯度回波序列測定，嚴格按照核磁成像記錄腦梗死灶的部位、數量和大小。CMB陽性［7］：SWI序列上直徑2～5 mm的圓形或卵圓形均勻信號減低區，周圍無水腫及占位；排除蒼白球鈣化、腦內小血管流空影及鐵沉積所致的低信號。根據CMB數量，將CMB陽性患者分為0級（無）、1級（1～2個）、2級（3～10個）和3級（≥10個）［8］。

1.3.2認知功能評價采用蒙特利爾認知評估量表［9］（Montreal cognitive assessment，MoCA）對所有患者急性期、治療后6個月時的認知功能進行評價。MoCA包括視空間/執行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計算，共30項，每項1分，總分30分，對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分，評分≥26分為認知正常。

1.4統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。相關分析采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1腦梗死情況比較

兩組患者腦梗死灶發病部位、腦梗死病灶大小及數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者腦梗死情況比較

2.2急性期及卒中后6個月MoCA評分結果比較

腦梗死急性期（72 h內）CMB組MoCA總分明顯低于非CMB組（P＜0.05），進一步研究顯示：CMB組在視空間執行、命名、抽象和定向得分上明顯低于非CMB組水平 （P＜0.05）。治療 6個月后，CMB組MoCA總分、各項得分均低于非CMB組（P＜0.05）；CMB組MoCA量表總分、命名、記憶、注意、語言、定向及計算各項得分均低于急性期（P＜0.05），視空間執行、抽象得分高于入院時（P＜0.05）；非CMB組MoCA總分及除計算外各項得分均高于急性期（P＜0.05）。見表3。

2.3不同腦微出血分級患者不同時期MoCA總分比較

經SWI檢查，81例CMB患者中1級32例，2級35例，3級14例。三組患者卒中急性期MoCA總分1級＞2級＞三級（P＜0.05），卒中后6個月MoCA得分1級＞2級＞3級（P＜0.05），同組患者治療前后MoCA總分均呈現下降趨勢（P＜0.05）。見表4。

表3　兩組患者認知功能比較（分，±s）

表3　兩組患者認知功能比較（分，±s）

注：與CMB組卒中后6個月比較，*P＜0.05；與同組急性期比較，▲P＜0.05

組別　例數MoCA總分視空間執行　命名　記憶　注意　抽象　語言　定向　計算CMB組急性期卒中后6個月非CMB組急性期卒中后6個月81 21.14±3.41 19.85±2.15▲2.76±1.25 3.15±1.25▲2.36±0.42 2.01±0.31▲3.97±0.93 2.99±0.72▲4.42±0.80 3.27±0.72▲0.97±0.65 1.33±0.65▲1.98±0.69 1.35±0.47▲5.16±0.68 4.06±1.68▲2.17±0.16 1.67±0.76▲74 23.68±3.84 25.84±3.84*▲4.10±1.57 4.89±1.03*▲2.53±0.37*2.97±0.67*▲4.06±1.05 4.31±0.85*▲4.23±0.82 4.87±0.82*▲1.74±0.94 2.09±0.34*▲2.13±0.51 2.56±0.67*▲6.05±0.37 6.53±1.37*▲2.87±0.24 2.91±0.65*

表4　不同腦微出血分級患者不同時期MoCA總分比較（分，±s）

表4　不同腦微出血分級患者不同時期MoCA總分比較（分，±s）

注：與同時間1級比較，△P＜0.05；與同時間2級比較，▲P＜0.05

時間F值P值CMB分級1級（n=32）　2級（n=35）　3級（n=14）急性期卒中后6個月3.712 2.917 0.013 0.021 t值　P值24.12±2.17 22.01±3.21 2.112 0.011 22.20±3.51△20.71±2.71△2.073 0.023 17.63±4.15△▲16.20±6.21△▲1.823 0.031

2.4CMB分級與MoCA評分相關性分析

Spearman相關分析顯示：腦微出血分級與急性期MoCA總分及視空間執行、命名、抽象和定向評分呈負相關（P＜0.05）；卒中后6個月MoCA總分及空間/執行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計算子項目指標均與患者CMB分級呈負相關（P＜0.05）。見表5。

表5　腦微出血分級與不同卒中時期MoCA評分相關性分析

3　討論

研究發現CMB盡管未對患者腦組織形成占位性損害，但仍可導致病變周圍腦組織出現血液循環障礙，引起腦組織代謝紊亂，導致神經元細胞凋亡并容易引發腔隙性腦梗死灶，出現神經性及血管性認知損害［10］。

MoCA量表是目前廣范使用的輕度認知功能障礙和血管性認知功能障礙的篩查量表［11］。本研究使用MoCA量表分別對存在腦微出血的急性腦梗死患者及未出現腦微出血的急性腦梗死患者急性期、卒中后6個月進行認知障礙測試，結果顯示：存在CMB的急性腦梗死患者MoCA總分及視空間執行、命名、抽象和定向4個子項得分均明顯低于未發生CMB的急性腦梗死患者（P＜0.05），說明腦微出血在腦梗死急性期就對患者的認知功能產生負面影響，可能與腦微出血病灶通過對腦皮質甚至深部腦組織形成微小破壞，導致腦組織神經纖維、神經傳導通路等受到損傷，同時由于腦組織局部出現慢性缺血缺氧，血液灌注不足，進一步加重神經功能的損害，并引起腦組織特定區域功能損害，表現出多個認知領域的異常或障礙有關［12-13］。本研究出現的視空間執行、命名、抽象和定向異常可能與所選患者腦組織出現CMB的部位有關（P＜0.05），研究已證實對視空間與執行功能、定向能力、注意力出現異常的腦組織損害部位多集中額葉，而嚴重注意缺陷患者多數考慮額葉皮質、皮質下環路受損［14-16］。存在CMB的急性腦梗死患者在卒中后6個月，其MoCA量表總分與8個子項目評分均低于急性期（P＜0.05），且得分明顯低于未發生CMB的患者（P＜0.05），證實CMB的確能引起或加重患者不同程度的認知功能障礙，是認知障礙的獨立預測指標［17］。本研究通過對CMB不同分級MoCA得分分析發現出血點越多的患者急性期以及卒中后6個月MoCA得分越低，與Patel等［18］提出的CMB數量與認知功能評分呈負相關的結論一致。本研究通過CMB與MoCA評分的相關性分析發現，腦微出血分級與急性期MoCA總分及視空間執行、命名、抽象和定向評分呈負相關，卒中后6個月MoCA總分及空間/執行、命名、記憶、注意、抽象、語言、定向、計算子項目指標均與患者CMB分級呈負相關，提示CMB急性期腦微出血數量越多，視空間執行、命名、抽象和定向4個認知域評分越低，認知損害越嚴重；CMB出血數量越多，患者認知障礙程度越重，預后越差，與張曉燕［19］的研究結果類似。

綜上所述，發生CMB以及發生數與急性腦梗死患出現認知障礙高度相關，臨床應高度重視CMB患者認知功能的變化，及早發現腦微出血患者的認知障礙，需要積極防治。本研究由于數據有限未進一步對腦微出血的部位進行詳細分類，今后將繼續收集相關數據，深入分析。

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Influence of cerebral micro-bleeds on cognitive impairment of acute cerebral infarction patients

GUO Lijun
Department of Neurology，Zhuozhou Hospital，Hebei Province，Zhuozhou072750，China

R743.34

A

1673-7210（2016）05（b）-0065-04

2016-01-15本文編輯：蘇暢）