頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄的臨床效果

楊　茜　嚴臻泉　吳國斌　張　博　柳曉鋒河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北石家莊　050011

頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄的臨床效果

楊茜嚴臻泉吳國斌張博柳曉鋒
河北省石家莊市第一醫院神經內科，河北石家莊050011

目的 探討頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床效果。方法 選取2011年7月～2014年1月石家莊市第一醫院神經科住院的癥狀性頸動脈狹窄患者68例，分為手術組和非手術組，頸動脈內膜剝脫術治療組（手術組）23例，內科保守治療組（非手術組）45例。觀察兩組患者手術/治療后短期療效、住院時間、住院費用；記錄隨訪一年腦卒中復發率、死亡率。結果手術組患者治愈率（47.83%）及顯效率（47.83%）高于非手術組的治愈率（13.33%）和顯效率（44.44%），無效率（4.34%）低于非手術組（42.22%）（P=0.001）；手術組患者住院時間（36.5±5.6）d短于非手術組［（44.8±6.7）d］（P=0.001），住院費用［（51 200±230）元］低于非手術組［（67 900±470）元］（P= 0.001）；隨訪一年，手術組患者腦卒中復發率（8.69%）低于非手術組（42.22%）（P=0.005），死亡率（4.34%）低于非手術組（24.44%）（P=0.040），差異均有統計學意義。結論 對于癥狀性頸動脈狹窄患者，頸動脈內膜剝脫術治療效果好，安全有效，經濟適用。

頸動脈內膜剝脫術；癥狀性頸動脈狹窄；效果

［Abstract］Objective To explore effect of carotid endarterectomy for the treatment of symptomatic carotid artery stenosis.Methods 68 cases of patients with symptomatic carotid stenosis in the First Hospital of Shijiazhuang neurologist hospital from July 2011 to January 2014 were selected and divided into surgical and non surgical group，carotid endarterectomy treatment group（surgical group）23 cases，internal medicine conservative treatment group（non surgical group）45 cases.The short-term curative effect after surgery/treatment，the length of hospital stay，hospital expenses of two groups of patients were observed；Cases were followed up for stroke recurrence rate and mortality rate.Results The patients surgical group cure rate（47.83%）and efficiency rate（47.83%）were higher than those of non surgical group （13.33%，44.44%），no efficiency rate（4.34%）was lower than that of non surgical group（42.22%）（P=0.001）；The surgical patients in hospital［（36.5±5.6）days］was shorter than those of non surgical group［（44.8±6.7）days］（P=0.001），hospitalization costs［（51 200±230）yuan］was lower than those of non surgical group［（67 900±470）yuan］（P=0.001）；Follow-up for a year，score in patients of surgical group with stroke recurrence rate（8.69%）was lower than that of non surgical group（42.22%）（P=0.005），death rate（4.34%）was lower than that of non surgical group（24.44%）（P=0.040），the difference was statistically significant.Conclusion Effect of carotid endarterectomy for the treatment of patients with symptomatic carotid artery stenosis is good，safe，effective and economical.

［Key words］Carotid Endarterectomy；Symptomatic carotid artery stenosis；Effect

腦血管病以其發病率高、致殘率高、復發率高為特點，已經成為威脅人類健康最嚴重的疾病之一［1］，其中缺血性腦血管病占所有腦血管病的60%以上。在我國，隨著整個社會的經濟發展和人口老齡化以及人們生活方式的改變，缺血性腦血管病的發病率逐漸增高［2］，流行病學調查顯示，我國每年新發卒中患者約200萬例，死于卒中150萬例，其中缺血性卒中超過一半［3］，而缺血性腦血管病主要是由于顱內或顱外血管的狹窄或閉塞導致腦組織缺血缺氧，從而引起大腦供血不足和斑塊脫落，前者可造成患者頭暈、記憶力減退等癥狀；后者會造成患者短暫性腦缺血發作，更嚴重者會出現腦血管意外等事件，使患者遺留神經功能障礙。腦血管的狹窄或閉塞引起的缺血性腦血管病中，頸動脈的狹窄或閉塞最常見。流行病學調查顯示，腦血管病患者中，30%的缺血性腦卒中由頸動脈狹窄引起［4］。癥狀性頸動脈狹窄是指有頸動脈狹窄的病理生理基礎，合并臨床神經系統癥狀，是危及老年患者生命的最常見病，是全身動脈粥樣硬化病變的重要組成部分［5］。目前治療主要有內科治療和頸動脈內膜剝脫術（CEA）為主的外科干預手段［6］，頸動脈內膜剝脫術通過切除狹窄的頸動脈內膜及粥樣硬化斑塊，恢復動脈管腔及增加腦血流量，達到恢復腦血供治療腦缺血的目的。有研究證實，對于頸動脈狹窄程度超過60%而且合并缺血性腦血管病癥狀的患者，行CEA可預防更嚴重的缺血性腦血管病發生［7］。本研究旨在探討頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄是否安全有效，現報道如下：

1　資料與方法

1.1研究對象

本研究選取2011年7月～2014年1月在石家莊市第一醫院（以下簡稱“我院”）神經科住院的癥狀性頸動脈狹窄患者68例，所有患者均在我院行頸動脈血管彩超或頸部CT血管造影檢查，證實存在頸動脈狹窄；符合頸動脈內膜剝脫術（手術組）治療的患者23例，納入標準：①患者存在病變血管同側腦缺血性事件：一過性的視力障礙，一過性的頭暈、偏身感覺或運動功能短暫障礙，無神經系統定位體征，持續數秒或幾分鐘，多在24 h內緩解，不遺留神經系統陽性體征；或單眼失明，持續性眩暈、偏身感覺障礙、偏癱、失語，甚至昏迷等，并具有相應的神經系統體征，癥狀持續不緩解。②年齡≥18歲。③影像學檢查證實頸動脈直徑狹窄率≥60%。④所有患者均在我院行頸動脈內膜剝脫術治療。排除標準：①患側頸動脈完全閉塞或與病變血管同側不相符的腦缺血性事件。②對側頸動脈血管曾行CEA治療；③合并手術禁忌證，無法行CEA治療。內科保守治療組（非手術組）45例。

1.2一般資料

收集所有患者的人口統計學特征（年齡、性別）和危險因素（腦梗死、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、重度飲酒）。危險因素的診斷：①腦梗死病史：既往由醫院明確診斷的腦梗死，有影像學支持；②糖尿?。禾悄虿“Y狀加上兩次以上的空腹血糖≥7.0 mmol/L或兩次以上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷糖尿病，已經開始口服或者胰島素治療［8］；③高血壓：安靜狀態下兩次測定血壓值：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；或既往診斷高血壓，已經開始服用降壓藥物。④冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。杭韧舍t院明確診斷的心絞痛或心肌梗死病史［9］；⑤吸煙史：指連續或累積吸煙6個月以上者，且在調查之日前30 d內吸過煙；⑥飲酒史：每天飲酒總量≥5個標準飲酒量（1個標準飲酒量相當于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒）。兩組性別、年齡、危險因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1　入院時兩組患者指標對比（例）

1.3方法

1.3.1手術組CEA手術組患者術前均給予阿托伐他汀鈣降脂穩定斑塊和阿司匹林抗血小板聚集的治療。具體方法：所有患者均實施全身麻醉，術中專門安排神經科專業醫師每5分鐘測試一次患者的神志、血壓和對側肢體肌力情況，頻繁檢測血壓，以保證頸動脈阻斷期內的腦灌注［10］，同時給予經顱多普勒（TCD）監測血流?；颊呗樽沓晒?，頭偏向健側，常規消毒，鋪無菌巾單，從患側胸鎖乳突肌前邊做切口，切開皮下及頸闊肌，依次將頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈暴露，分離頸總動脈時特別注意避免損傷迷走神經和頸動脈竇。分別阻斷頸總動脈和頸內動脈、甲狀腺上動脈、頸外動脈?？v行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，清除附壁斑塊及內中膜組織，肝素鹽水沖洗切口，清除破碎斑塊，直至血管壁光滑。在顯微鏡下連續縫合血管壁。依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內動脈的阻斷夾。若開放血管后，TCD監測顯示大腦中動脈血流增加超過基礎值的150%，則部分阻斷頸總動脈，逐漸開放以防高灌注。依次縫合切口，一般傷口內需放置橡皮導流管進行淤血的排放。

1.3.2非手術組非手術組患者采取內科保守治療，給予阿托伐他汀鈣20 mg每晚一次口服，穩定斑塊；阿司匹林100 mg每晚一次口服，抗血小板聚集；血壓控制在130/80 mmHg左右；血糖控制在空腹6.0 mmol/L左右，餐后10.0 mmol/L左右；戒煙酒，減體重，及腦苷肌肽、肌氨肽苷營養神經等綜合治療，每周1次的超聲檢查，監測病情變化。

1.4觀察指標

記錄兩組患者手術/治療后短期效果（1周內）：包括治愈（患者癥狀完全消失，能夠正常生活）率、顯效（患者癥狀明顯改善，尚不能完全正常生活）率、無效（患者癥狀無改善）率；記錄兩組患者住院時間，住院費用，隨訪1年腦卒中復發率、死亡率。

1.5統計學方法

應用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

短期療效觀察，手術組患者治愈率及顯效率高于非手術組，無效率低于非手術組；手術組患者住院時間短于非手術組，住院費用低于非手術組；隨訪1年，手術組腦卒中復發率低于非手術組，死亡率低于非手術組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者觀察指標比較［n（%）］

3　討論

頸動脈是供應腦部血液的重要血管，頸動脈狹窄最主要病因是頸動脈粥樣硬化斑塊導致的頸動脈管腔狹窄，甚至閉塞性病變，從而導致腦部血液供應不足引發缺血性腦卒中，所以頸動脈狹窄性病變和缺血性卒中的關系非常密切［11］。據報道，伴有腦卒中和短暫性腦缺血發作癥狀的頸動脈狹窄患者，1年內卒中復發率達59%。頸動脈狹窄是引起卒中的重要原因，而不規范甚至過度治療不僅需要花費更多的成本，對患者的疾病治療也無益，所以加強并規范頸動脈狹窄的治療很重要。對于有癥狀頸動脈狹窄患者進行綜合治療，包括危險因素的控制、藥物治療以及血運重建；其中危險因素的控制包括戒煙、限制飲酒、控制體重和體育鍛煉等；藥物治療包括控制血壓、血糖、血脂，以及抗血小板聚集、穩定斑塊等綜合治療；血運重建術包括頸動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術；藥物治療是頸動脈狹窄治療的基礎，血運重建治療可改善嚴重頸動脈狹窄患者的臨床預后。頸動脈內膜剝脫術（CEA）是治療頸動脈狹窄、防治缺血性腦血管病的標準術式［12］，全麻下在頸部切口，直接切開狹窄部的頸動脈，直視下剝離阻塞的硬化斑塊，恢復動脈管腔的通暢。從1953年DeBakey成功進行了第一例CEA手術至今已有60多年，最初的一些嘗試顯示效果不佳［13］，我國開展頸動脈內膜剝脫術較晚，因此大宗病歷資料的研究較少，隨著手術技術的不斷改進和設備的發展，CEA的有效性也得到了國內外學者的認可，多中心的臨床試驗相繼報道，CEA可以有效預防和治療頸動脈狹窄患者缺血性卒中的發生［14］。頸動脈狹窄患者在發生缺血性癥狀后，需及早對血管狹窄程度進行評估并制訂相應的個體化治療方案，以降低卒中發生率。歐美數個著名的前瞻性研究及回顧性調查均顯示，頸動脈內膜切除術可有效改善腦的血液供應，并可除去動脈粥樣硬化部位的微栓子來源，可改善卒中的預后，降低復發率和致殘率［15］。近年來的實踐證明，頸動脈內膜剝脫術安全、有效，是治療頸動脈狹窄的重要手段。

本研究表明，老年頸動脈狹窄患者大多合并有冠心病、高血壓和糖尿病等多種基礎疾病，術中發生腦梗死和腦出血的風險較高，甚至術后也有可能發生腦梗死和腦出血等嚴重并發癥（占2.5%～5.8%），臨床往往手術順利，而術后處理不當也會造成預后不佳，故圍術期的處理極為重要［16］。本研究結果顯示，手術組1例患者術后出現腦過度灌注綜合征，給予積極脫水治療癥狀緩解。Biller等［8］研究發現，腦過度灌注綜合征是頸動脈內膜剝脫術后常見的圍術期并發癥之一，它的發生是因為術前患者有嚴重的頸動脈狹窄，或者因為長期低灌注導致腦血管自身調節功能麻痹，由于頸動脈內膜剝脫術使嚴重狹窄的頸內動脈重新貫通，以致同側的大腦半球血流量明顯增加，引起腦過度灌注綜合征，主要表現為術后嚴重的頭痛，甚至出現意識障礙。術后1周為過度灌注綜合征發生的高峰期，個別患者可延長至更長時間［17］，因此術后需要嚴密觀察患者的血壓、呼吸、心率等生命體征，密切觀察患者意識狀態、語言、肢體活動，以及大小便情況，為了有效防止術后出現過度灌注現象，通常采用圍術期控制和穩定血壓的方法，術后積極給予內科脫水治療，通常給予甘露醇治療；嚴格控制血壓，對此通常采用靜脈泵入硝酸甘油或硝酸鈉，術后收縮壓維持在115～135mmHg比較合適，避免血壓大幅波動，這樣有利于預防缺血后過度灌注，又利于降低術后腦出血的發病率［18-19］。

近年來，由于手術技術的不斷提高和術中監測的完善，手術成功率明顯升高，致殘率和死亡率明顯下降。本研究結果顯示，手術組1例患者術中死亡，短期療效良好，幾乎所有患者第2天即出現不同程度的癥狀好轉，1周內患者治愈率與有效率達95.66%，非手術組患者1周內癥狀也有一定程度緩解，治愈率與有效率之和達57.77%，兩組患者比較，手術組短期預后優于非手術組，頸動脈內膜剝脫術可減少缺血性腦卒中復發，頸動脈內膜剝脫術對癥狀性頸動脈狹窄患者在降低腦血管病發生率的有效性方面明顯優于單純內科藥物治療組。

CEA術后1年復查可得到2%～5%的再狹窄率［20］，頸動脈狹窄復發是行CEA術后常見及嚴重的并發癥，對于頸動狹窄復發的外科治療要比原發的動脈粥樣硬化的治療復雜；本研究隨訪1年，結果顯示，手術組23例患者中，2例患者因頸動脈再狹窄導致缺血性卒中癥狀復發，因患者拒絕手術治療，均給予內科保守治療，其中1例患者經積極內科保守治療好轉，1例患者死亡。非手術組45例患者中，19例患者1年內缺血性卒中癥狀復發，8例患者經積極內科保守治療好轉，11例患者死亡；兩組患者比較，手術組遠期效果好，對預防缺血性腦卒中等嚴重腦血管病事件有重要價值?？梢?，頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄安全、有效，可行性高。

CEA手術組患者術后癥狀改善時間較非手術組患者快，故而縮短了住院時間；較短住院時間的同時，CEA手術也不需要應用昂貴的醫療器材，住院費用明顯減少，該研究表明，CEA手術經濟、有效。

綜上所述，頸動脈內膜剝脫術作為治療癥狀性頸動脈狹窄的一種方法，能夠快速、平穩地改善患者的卒中癥狀，癥狀改善所需時間短，住院時間短、費用低，預后卒中復發率低，具有安全有效、經濟適用的優勢，值得臨床應用。

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Effect of carotid endarterectomy for the treatment of symptomatic carotid artery stenosis

YANG QianYAN ZhenquanWU GuobinZHANG BoLIU Xiaofeng
Department of Neurology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang050011，China

R651.1+2

A

1673-7210（2016）05（b）-0057-04

河北省科技支撐計劃項目（12276104D-13）。

嚴臻泉（1963.3-），男，碩士，河北省石家莊市第一醫院副院長，教授，碩士生導師，從事神經外科疾病的診治研究。

2016-02-10本文編輯：趙魯楓）