急性腎損傷在ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動脈介入治療患者中的發生情況、預測因素及其對預后的影響

黃　欣　鐘妮爾　王　歡　鄭小璞　馬愛群　袁祖貽　郭　寧西安交通大學第一附屬醫院心血管內科，陜西西安　710061

急性腎損傷在ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動脈介入治療患者中的發生情況、預測因素及其對預后的影響

黃欣鐘妮爾王歡鄭小璞馬愛群袁祖貽郭寧
西安交通大學第一附屬醫院心血管內科，陜西西安710061

目的 探討急性腎損傷（AKI）在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診冠狀動脈介入治療（PCI）患者中的發生情況、預測因素及其對預后的影響。方法 連續納入2011年1月～2013年10月就診于西安交通大學第一附屬醫院心血管內科，并接受急診PCI的STEMI患者，監測圍術期腎功能變化，收集臨床資料。結果 868例患者中，48例（5.5%）患者發生AKI（AKI組），820例（94.5%）患者未發生AKI（非AKI組）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥75歲（OR=3.37，95%CI：1.44～7.89，P＜0.01）、女性（OR=9.48，95%CI：3.96～22.66，P＜0.01）、肌酐清除率＜60mL/（min·1.73m2）（OR=6.15，95%CI：2.61～14.48，P＜0.01）、LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01）、Killip分級＞1級（OR=12.51，95%CI：5.13～30.54，P＜0.01）是STEMI患者急診PCI術后發生AKI獨立危險因素。與非AKI組比較，AKI組患者住院期間，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室顫發生率、心源性休克、主動脈球囊反搏使用率、機械通氣、輸血、TIMI大出血和TIMI小出血的發生率顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）。在平均（22±12）個月的隨訪中，AKI組患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、輸血和TIMI大出血的發生率仍顯著高于非AKI組（P＜0.05或P＜0.01）。結論AKI是STEMI患者急診PCI術后常見并發癥，可導致住院和遠期不良預后。

急性腎損傷；ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入；預測因素

［Abstract］Objective To investigate the incidence，predictors and outcome of acute kidney injury（AKI）after primary percutaneous coronary intervention（PCI）in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods The patients with STEMI undergoing primary PCI admitted in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2011 to October 2013 were enrolled.Serum creatinine concentration was measured during the perioperative period.The clinical characteristics were also collected.Results In a total of 868 patients，48 patients（5.5%）with AKI（AKI group），820 patients（94.5%）without AKI（non-AKI group）.Logistic analysis showed that，age≥75 years（OR =3.37，95%CI：1.44-7.89，P＜0.01），female （OR=9.48，95%CI：3.96-22.66，P＜0.01），creatinine clearance rate＜60 mL/（min·1.73 m2）（OR=6.15，95%CI：2.61-14.48，P＜0.01），LVEF＜40%（OR=11.08，95%CI：4.59-26.77，P＜0.01），and Killip＞1（OR=12.51，95%CI：5.13-30.54，P＜0.01）were independent predictors of AKI in patients treated with primary PCI for STEMI.Compared with non-AKI group，the cardiovascular mortality，MACEs，the incidence of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation，cardiogenic shock，intra-aortic balloon pump usage，mechanical ventilation，blood transfusion，TIMI major bleeding，and TIMI minor bleeding were significantly higher in patients of AKI group during hospitalization（P＜0.05 or P＜0.01）.During a follow-up of（22±12）months，the cardiovascular mortality rate，stroke，MACEs，blood transfusion，and TIMI major bleeding were continuously significantly higher in patients of the AKI group than those of the non-AKI group（P＜0.05 or P＜0.01）.Conclusion AKI is a common and serious complication among patients with STEMI undergoing primary PCI，which is associated with worse in-hospital and long-term outcomes.

［Key words］Acute kidney injury；STEMI；PCI；Predictor factor

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心肌梗死預后不良的因素之一［1-2］。AKI網絡將AKI定義為：48 h內血肌酐（serum creatinine，SCr）濃度較基礎值升高0.3 mg/dL［3］。近10年來，經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）作為ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）最有效的再灌注治療方法之一，廣泛開展。而我國STEMI患者急診PCI術后AKI的發生率、預測因素，及預后，尚不明確。本研究對我國STEMI患者急診PCI術后AKI的發生率、預測因素，及預后進行報道。

1　資料與方法

1.1一般資料

連續納入2011年1月～2013年10月于西安交通大學第一附屬醫院心血管內科接受急診PCI的STEMI患者。入選標準：①12 h內的新發胸痛（18 h內以心源性休克為表現的急性心肌梗死），胸痛持續超過30 min；②男性伴有至少2個相鄰導聯的ST段抬高大于0.2 mV、女性伴有V2～V3導聯ST段抬高大于0.15 mV和/或其他導聯ST段抬高大于0.1 mV，或伴有左束支傳導阻滯、肌酸激酶升高或肌酸激酶同工酶升高≥2倍。排除血管狹窄嚴重無法行PCI治療、腹膜透析或血液透析者；排除院前接受藥物治療或溶栓治療者，及入院24 h內死亡者。最終入選868例患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有治療及檢測方法均獲得患者知情同意。

1.2治療方法

入院時（急診PCI術前）、術后第1天、術后第2天檢測血肌酐濃度（肌酐酶法［4］），應用Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率（Creatinine clearance rate，CCR）［5］，通過電子病歷系統收集患者各項資料信息，通過回顧病歷和電話回訪收集隨訪信息。

急診PCI經由股動脈或橈動脈途徑，統一使用非離子、低滲碘海醇造影劑（碘海醇注射液，揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H10970326），術前口服負荷劑量阿司匹林 （拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）300 mg、氯吡格雷600 mg（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20130083）或替格瑞洛（AstraZenecaAB，國藥準字 J20130020）180 mg。術中使用肝素鈉注射液（河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20045512）80～100 U/kg，其他藥物的使用和手術操作由介入科或心血管內科醫師根據臨床規定及指南決定［6］。多支血管病變時僅開通梗死相關動脈。

1.3相關定義及標準

AKI采用AKI網絡標準［3］，定義為入院后48 h內血肌酐升高≥0.3 mg/dL。當患者每24小時靜脈應用呋塞米＞1 g，仍超過48 h無尿時，行緊急腎臟替代治療（血濾或血液透析）。輸血指征為血紅蛋白＜8 g/L。再灌注時間指從癥狀發作到球囊擴張的時間。心源性休克指由于嚴重左心室功能障礙、右室心肌梗死或心肌梗死機械性并發癥導致的持續性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）和器官灌注不足，需除外低血容量、惡性心律失常。心血管死亡指因不明原因猝死和由于急性心肌梗死、心力衰竭或惡性心律失常導致的死亡。再發心肌梗死指新的心肌缺血癥狀或心電圖改變，伴有心肌損傷標志物的升高。TIMI大出血及小出血根據TIMI評分標準［7］。主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACEs）包括心血管死亡、再發心肌梗死、靶血管血運重建和卒中。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素相關性分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1AKI發生率及臨床特征

本研究共納入868例患者，其中男764例，女104例，平均年齡（60.4±12.6歲），其中48例（5.5%）患者發生AKI（AKI組），820例（94.5%）患者未發生AKI（非AKI組）。與非AKI組比較，AKI組患者年齡≥75歲及女性患者比例增高，高血壓、糖尿病、重度腎功能不全［（CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］、患病率高（P＜0.05 或P＜0.01），CK-MB、hs-CRP，及Pro-BNP水平高（P＜0.05或P＜0.01），LVEF低（P＜0.01），LVEF＜40%（P＜0.01）和Killip分級＞1級（P＜0.01）患者比例高，且多為前壁心肌梗死（P＜0.01），與非AKI組比較，差異均有高度統計學意義，而兩組入院時血肌酐比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、2。冠脈造影顯示，AKI組病變血管多為左前降支（P＜0.01），見表3。心肌梗死急性期，AKI組需更頻繁地使用利尿劑以減輕心臟負荷，與非AKI組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），同時由于血流動力學不穩定和腎功能不全限制了血管緊張素轉換酶抑制劑（或血管緊張素受體阻斷劑）類藥物的使用，與非AKI組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.2AKI的獨立預測因素

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥75歲、女性、CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%、Killip分級＞1級是STEMI急診PCI患者發生AKI獨立危險因素。見表5。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組實驗室檢測指標比較

表3　兩組患者的冠脈造影特征比較

表4　兩組患者住院用藥情況比較［n（%）］

2.3PCI術后發生AKI患者的近期預后

與非AKI組比較，AKI組患者住院期間，心血管死亡率、主要心血管不良事件、室速或室顫發生率、心源性休克、主動脈球囊反搏（IABP）使用率、機械通氣、輸血、TIMI大出血和TIMI小出血的發生率均顯著升高（P＜0.05或P＜0.01），平均住院日顯著延長（P＜0.01）。見表6。

2.4PCI術后發生AKI患者的遠期預后

在平均（22±12）個月的隨訪過程中，AKI組患者心血管死亡率、卒中、主要心血管不良事件、輸血和TIMI大出血的發生率仍顯著高于非AKI組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表7。

3　討論

國外研究顯示，PCI術后AKI的整體發生率僅為3.3%～7.1%，而心肌梗死患者PCI術后AKI發病率高達近20%［8-9］。NCDR Cath-PCI研究顯示，985 737例接受PCI術的患者中，AKI的發生率為7.1%，0.3%的患者需行緊急透析治療；其中STEMI亞組AKI的發病率約為11%［10］。然而我國尚缺乏這樣大樣本人群數據，本研究結果顯示，STEMI患者急診PCI術后AKI的發病率為5.5%，較其他研究低［11-12］，這可能與研究人群AKI危險因素的差異有關［13］。

快速識別和治療AKI相關臨床危險因素可以有效防止不可逆的腎損傷，降低死亡率，改善近期和遠期預后。本研究結果顯示，年齡≥75歲、女性、肌酐清除率＜60 mL/（min·1.73 m2）、LVEF＜40%和 Killip分級＞1級是AKI的獨立危險因素。Khera等［14］的研究數據顯示，在年齡≥75歲患者中，急診PCI術后AKI的發病率高達18.52%；老年患者合并癥多、增齡性的腎功能減退以及緊急血運重建，更易發生AKI。性別是否為STEMI后AKI發生的獨立預測因素存在很大的爭論［15］，本研究發現，對其他變量進行校正后，女性仍與AKI的發生密切相關。既往的研究表明，PCI術后AKI的發生與左室收縮和舒張功能不全有關，其中僅有LVEF是獨立預測因素［16］。本研究的數據再一次提示了心功能不全患者AKI發生風險增加。

表5　AKI危險因素的多因素Logistic分析結果

表6　兩組患者住院期間并發癥的發生情況比較［n（%）］

表7　兩組患者長期隨訪結果比較［n（%）］

既往的研究發現慢性腎功能不全合并非ST段抬高急性冠脈綜合征早期介入治療患者AKI風險明顯增加［17］。本研究人群包含115例（13.2%）原有中度腎功能損害者［CCR＜60 mL/（min·1.73 m2）］，其中20例（17.4%）PCI術后發生AKI，CCR≥60 mL/（min·1.73 m2）者AKI的發病率降為3.7%，而CCR＜60 mL/（min· 1.73 m2）的患者AKI的發生率較高。

造影劑一直被認為是STEMI患者PCI術后發生AKI的主要原因，是醫院獲得性腎損害的第三大主要原因［18-19］。本研究中，AKI組與非AKI組造影劑劑量無顯著差異，這一發現表明在STEMI患者AKI的發生中，有造影劑以外的其他因素發揮著重要的作用。急性心肌梗死導致心輸出量驟減，這種早期的血流動力學惡變使得腎臟有效灌注血流量減少、缺氧，以及活性氧合成增加。此外，交感神經興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活和多種體液因子如兒茶酚胺、血管加壓素、內皮素、促炎細胞因子產生增多，以及一氧化氮產生減少導致血管內皮細胞損傷，進一步加重血流障礙，導致AKI的發生［20-22］。

綜上所述，本研究結果顯示：AKI是STEMI患者急診PCI術后的一種常見并發癥，導致患者近期和遠期預后不良；年齡≥75歲、女性、肌酐清除率＜60 mL/ （min·1.73 m2）、LVEF＜40%和Killip分級＞1級是AKI的獨立預測因素。對于高危患者，急診PCI時必須采取必要的腎臟保護措施。

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Incidence，predictors and outcome of acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention in patients with STEMI

HUANG XinZHONG Ni'erWANG HuanZHENG XiaopuMA AiqunYUAN ZuyiGUO Ning
Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Province，Xi'an710061，China

R542.22

A

1673-7210（2016）05（b）-0008-05

國家自然科學基金青年科學基金資助項目（81100132）；陜西省科學技術研究發展計劃項目（2011k14-01-05）。

黃欣（1979-），女，博士；研究方向：冠心病介入治療。

郭寧（1973-），女，博士，主任醫師；研究方向：冠心病介入治療。

2016-02-10本文編輯：任念）