半臥位轉頭低頜法對減少PICC導管異位的效果觀察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 張燕飛 賀亞娟

半臥位轉頭低頜法對減少PICC導管異位的效果觀察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 張燕飛 賀亞娟

經外周穿刺置入的中心靜脈導管（PICC）可以有效減少重復靜脈穿刺及化療藥物或高滲性液體對血管的刺激，具有操作安全、簡便的特點，是目前最安全的中心靜脈輸液工具之一，已經在臨床治療中得到了廣泛的應用，為腫瘤化療患者、腸外營養和早產兒營養供應等建立可靠的靜脈通路［1］。導管異位是PICC最常見的并發癥之一，可高達34.2%［2］，其中頸內靜脈導管異位最常見［3，4］，若不及時正位可能導致后顱神經損傷、靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞等并發癥的發生，造成二次置管或其他損傷［5］。為了減少PICC導管置入時導管移位至頸內靜脈，本院PICC小組現采用輔助半臥位轉頭低頜法置管，預防導管移位，取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至12月本院乳腺科住院患者，據病情治療所需行上臂PICC置管共176例納入本資料，其中男2例，女174例；其中6例為乳腺癌的新輔助化療前置管，其余均為術后化療和術后復發化療，排除雙側乳腺癌患者，采用簡單隨機化的方法分為觀察組和對照組，每組各88例，全組因治療需要先后≥2次置管6例，其中同靜脈置管 2 例（乳腺癌），相隔時間分別為363d和367d，4例為對側上臂置管。兩組患者年齡、性別、病種、術前和術后、置管先后序循等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）物品準備：4Fr單腔三向瓣膜式PICC，醫用無菌保護套，PICC穿刺護理包，超聲導引系統一臺，PICC導管套件及附件，生理鹽水，2%利多卡因，20ml注射器2個，1ml注射器1個，75%酒精，3MTM葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液等。（2）操作者和助手的選擇：根據2014年中華人民共和國衛生行業標準《靜脈治療護理技術操作規范》規定：操作者由具有經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且具有臨床PICC操作經驗8年的專科護士完成，助手由熟悉PICC穿刺過程的護士擔任。（3）穿刺置管靜脈的選擇：無特別因素則首選右側貴要靜脈，乳腺癌根治術或改良根治術后僅選擇健側上臂靜脈穿刺。實際穿刺結果如下：右側穿刺，貴要靜脈113例，肱靜脈5例（其中左側乳腺癌59例）；左側穿刺，貴要靜脈51例，肱靜脈7例（其中右側乳腺癌58例）。所有患者均在超聲引導下結合改良賽丁格技術于上臂穿刺置管，其中≥2次置管者6例；所有患者中貴要靜脈不具備穿刺條件的改選為肱靜脈共12例。（4）PICC置管流程及患者體位干預方法：①醫生開具PICC穿刺醫囑，向患者及家屬告知置管的必要性和可能出現的并發癥，講解和示范穿刺過程中需要配合的動作，并簽定知情同意書。②觀察組：搖高床頭約30°，使患者處于半臥位，頭下墊20cm枕頭，穿刺側上肢外展90°，墊上開口朝向頸部的對折枕頭，約呈斜坡20°，在超聲引導下選擇適宜的靜脈，首選貴要靜脈，測量預置長度，準備用物，按PICC置管規程準備，操作者按六步法洗手，消毒患者前臂和上臂皮膚，消毒巾對折包裹前臂和手部，使手臂形成無菌區域，并用無菌大單覆蓋患者全身，僅露出穿刺部位。在超聲引導下結合改良賽丁格技術于上臂穿刺，穿刺成功后送管至15～20cm，由助手協助患者下頜緊貼胸骨轉向穿刺側肩部（即正確采用轉頜低頭的方法），操作者將導管勻速送至預測的長度，超聲橫、縱向探視穿刺側頸內靜脈有無導管進入的異常強回聲點或強回聲的條索狀異物，若有及時在超聲下退出導管至10～15cm后重新送管，見超聲下靜脈腔內無異物后，撤出導絲，修剪導管和固定，再行影像科拍攝胸片確認導管尖端位置。記錄置管相應資料。③對照組：采取傳統的平臥位，穿刺側上肢外展90°，消毒鋪巾、選擇靜脈和置管方法同觀察組，同樣送管至15～20cm處時，囑患者自行將下頜轉向穿刺側肩部并低頭，操作者再繼續送管，超聲探查方法同觀察組。矯正方法：搖高床頭改為半臥位，并由助手協助患者下頜緊貼胸骨轉向穿刺側肩部，然后重新送管。

1.3 觀察指標 送入導管后，首先進行超聲探查，即在胸鎖關節外側行橫向超聲探查，觀察頸內靜脈腔內是否有點狀的異常超聲強回聲光點，且在頸外側行縱向超聲探查，再探查是否有條索狀強回聲的異物。然后常規行 X 線胸片拍攝，確定導管尖端位置。中心靜脈導管尖端理想位置位于上腔靜脈內靠近右心房連接處［6］，若導管末端位于頸內靜脈，則認為是PICC頸內靜脈的導管異位，當PICC尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈或心房、心室等其他部位時則記作其他部位的異位。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管異位情況 觀察組在PICC置管中共有5例導管異位，其中頸內靜脈異位4例，對側頭臂靜脈1例。對照組共有14例導管異位，其中頸內靜脈 12 例，頸外靜脈1例，鎖骨下繞圈1例；兩組中導管異位數和頸內靜脈導管異位數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組導管首次置管異位情況比較［n（%）］

2.2 矯正結果 所有發現導管異位的患者全部采取半臥位（18例）或坐位（1例），由助手協助患者下頜緊貼胸骨轉向穿刺側肩部，分別經過1～3次矯正，7例在推注生理鹽水同時完成送管，矯正后導管尖端位于第6～8胸椎，完成置管。

3 討論

3.1 PICC誤入頸內靜脈解剖學上的原因分析 上腔靜脈收集范圍包括頭頸、上肢、胸壁和部分胸腔器官回流的靜脈血，其由左、右頭臂靜脈匯合而成。PICC穿刺血管無論是貴要靜脈、肱靜脈還是頭靜脈，均將經鎖骨下靜脈進入頭臂靜脈。頸內靜脈則在胸鎖關節后方與鎖骨下靜脈一起匯入頭臂靜脈，匯合處的夾角稱為靜脈角，左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈. 左側頸靜脈角為81.5°，右側角為79.4°，當導管送至靜脈角時，由于靜脈角角度較大，所以導管較容易進入頸內靜脈，形成PICC頸內靜脈導管異位。

3.2 半臥位轉頜低頭法在預防頸內靜脈導管異位中的作用 本組研究中的觀察組在置管過程中采取半臥位，床頭抬高30°，頭下墊20cm枕頭，結果顯示觀察組發生頸內靜脈導管異位4例，發生率為4.55%，明顯低于對照組頸內靜脈導管異位發生率13.64%，說明輔助患者采取半臥位轉頭低頜法在預防頸內靜脈導管異位有良好的效果。分析原因：（1）抬高床頭，可增加上腔靜脈的回血流量與流速，血流作用于導管，促使其向下進入靜脈。（2）半臥位后，肩部高于心房平面，進入頭臂靜脈的PICC 導管可以依靠重力作用，增加向下行進的機率，避免進入頸內靜脈。（3）對照組低頭法在置管前告知患者做相應的配合，但由于不同患者的理解能力和合作程度均有區別，加之患者此時心理處于緊張狀態，可能出現肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣收縮等情況，容易導致導管異位；半臥位轉頭低頜法，由助手協助患者下頜緊貼穿刺側肩部阻斷頸內靜脈進行送管，解決了患者理解能力和合作程度的差異，心理緊張等因素造成的頸內靜脈阻斷不理想，從而降低導管異位風險，助手與患者的接觸也可以為患者提供一定的心理支持。半坐臥位（床頭抬高45°）能有效降低導管異位的發生率，在實際操作中45°的斜面不利于穿刺物品的擺放，容易造成物品的滑落，不利操作和增加污染的風險。觀察組采用抬高床頭30°，頭下墊20cm枕頭的方法，可以妥善放置物品，同樣能增加血流和重力的作用；而且枕頭（頸部）抬高20cm，相當于頭頸部抬高至500的角度，當出現個體差異，PICC導管進入鎖骨下靜脈與頸內靜脈的交匯處，或患者低頭不到位時，頸部更強的重力和血流作用，也能促使導管向下進入上腔靜脈。

2.3 半臥位轉頭低頜法患者容易接受 在PICC置管的過程中，采用傳統的低頭法使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角防止導管異位，患者需努力轉頭、低頭，迫使下頜盡量靠近肩部，動作難度較大，用勁力度大，持續時間長，置管結束后患者常有較強的不適感和疲憊感，且頸部阻止壓迫的力度不夠；半臥位轉頭低頜法由助手協助患者轉頭、低頭，雙手自然重力用力力度較對照組大，并幫助患者半臥位維持此體位至送管結束，可以減輕用勁力度，患者的頭部有支撐點，無需自己用力，減輕了患者的不適感和疲憊感，更易被患者所接受。

綜上所述，在PICC置管操作中，半臥位轉頭低頜法能降低頸內靜脈導管異位的發生率，且操作方法簡單易行，易被患者接受，配合的有效性增加，助手配合作用遠較患者自行轉頭效果更確切有效，同時能減輕患者的緊張心理和不適感，更易被患者接受，從而提高操作一步到位率，降低頸內靜脈的導管異位率，可以減少或避免矯正次數，降低污染風險，避免反復矯正過程中導管對血管內膜的摩擦損傷，減少機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎的發生，值得臨床推廣應用。

1 王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則.北京：人民軍醫出版社.2009.21.

2 高玲，PICC導管尖端位置與并發癥關系的研究.護士進修雜志，2012，27（22）：2074～2075.

3 Amerasekera SSH，Jonesa CM，Pate1a R，et a1.Imaging of the comp1ications of periphera11y inserted centra1 venous catheters.C1in Radio1，2009，64（8）：832～840.

4 Racadio J，Doenman D，Johnson N，et a1.Pediatric periphera11y inserted centra1 catheters：comp1ication rates re1ated to catheter tip 1ocation. Pediatr，2001，107（2）：28.

5 張玉珍，蘇迅，劉菊琴，等.腫瘤患者PICC導管異位狀況及相關因素調查.中華現代護理雜志，2012，18（26）：3129～3131.

6 金靜芬，陳春芳，趙銳祎，等.經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展.中華護理雜志，2013，48（2）：184～186.

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