超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用

盧珺

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用

盧珺

目的 通過臨床雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇擇期施行腎臟、上段輸尿管手術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；隨機(jī)分成全身麻醉（全麻）復(fù)合PVB組（n=30）和單純?nèi)榻M（G組，n=30）。PVB組在超聲監(jiān)測和引導(dǎo)下行PVB，G組行全麻。記錄兩組切皮前、插管后手術(shù)前及切皮后5min、手術(shù)結(jié)束前和手術(shù)后2h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；觀察術(shù)后0h、2h、4h、12h、24h視覺模擬評(píng)分（VAS）；記錄術(shù)后4h、8h和24h舒芬太尼的PCIA用量。結(jié)果 與PVB組比較，G組切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快（P＜0.05）； PVB組在各時(shí)刻靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分低于G組，其中術(shù)后2h（T1）、4h （T2）和12h（T3）時(shí)刻靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分PVB組明顯低于G組（P＜0.05），與G組比較，PVB組經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）芬太尼總使用量明顯減少，自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)也明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在超聲下引導(dǎo)行PVB，操作簡單，安全可靠，可應(yīng)用于腎臟手術(shù)患者，手術(shù)中平穩(wěn)，手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，值得臨床推廣。

椎旁神經(jīng)阻滯 術(shù)后鎮(zhèn)痛 腎臟手術(shù)

椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）能夠單純阻滯手術(shù)一側(cè)體神經(jīng)，對(duì)人體影響小，近年來受到臨床重視。有報(bào)道應(yīng)用在乳房手術(shù)、開胸手術(shù)的麻醉和手術(shù)鎮(zhèn)痛，效果良好［1］。另外，隨著可視化技術(shù)發(fā)展，超聲下引導(dǎo)使PVB穿刺更安全可靠［2］。本文擬應(yīng)用在超聲下引導(dǎo)行PVB，探討其在腎臟手術(shù)中及手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月本院收治，擇期行腎臟、上段輸尿管手術(shù)患者60例，男32例，女28例；年齡17～67歲，平均（46.4±5.5）歲；體重41～76kg，平均（56.5±7）kg； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表分法分成全身麻醉（全麻）復(fù)合PVB組（n=30）和單純?nèi)榻M（G組，n=30）。兩組患者年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署同意書，自愿接受鎮(zhèn)痛方案。排除凝血功能障礙、局部區(qū)域破損或者感染者。

1.2 麻醉方法 所有患者不使用術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后，開放外周靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等。PVB組取側(cè)臥位（手術(shù)側(cè)在上），弓背低頭，在胸椎T10～12間隙旁1.5～2cm取穿刺點(diǎn)，使用美國Sonosite便攜式M型B超，探頭頻率6～13MHz，探頭用消毒薄膜包裹，其中一位麻醉醫(yī)生在穿刺點(diǎn)附近掃查，探頭與脊柱垂直，獲取椎旁間隙后固定，另一位麻醉醫(yī)生使用16G硬膜外穿刺針，在探頭一側(cè)進(jìn)針，實(shí)時(shí)觀察超聲圖像引導(dǎo)穿刺針依次進(jìn)入皮膚、椎旁肌肉和肋間肌膜到達(dá)椎旁間隙，回抽無血，注射0.5%羅哌卡因12～15ml。在超聲下可見胸膜被推向腹膜側(cè)，椎旁間隙陰影增大。椎旁阻滯后開始全麻誘導(dǎo)。順序靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、異丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、愛可松0.6 mg/kg。手術(shù)中靜脈注射異丙酚3～6mg/kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），吸入麻醉藥七氟烷0.5%～1.5%，間斷注射阿曲庫銨維持肌松。PVB組20min內(nèi)開始手術(shù)，手術(shù)切皮前不加鎮(zhèn)痛藥。所有手術(shù)后48h內(nèi)接入靜脈鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼10μg/kg+生理鹽水稀釋至100ml，給藥速度2ml/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）為0.5ml，鎖定時(shí)間15min。鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)靜脈注射芬太尼0.2μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組切皮前、插管后手術(shù)前及切皮后5min、手術(shù)結(jié)束前和手術(shù)后2h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；疼痛評(píng)分：觀察術(shù)后2h（T1）、4h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）視覺模擬評(píng)分（VAS）靜態(tài)和動(dòng)態(tài)評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛、1～2分感覺良好，輕微不適、3～4分一般疼痛、＞5分明顯疼痛、10分劇痛）；記錄4h、8h和24h芬太尼的PCIA用量和PCA次數(shù)；記錄兩組不良事件如穿刺并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2或者U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)刻MAP和HR比較 與G組比較，切皮后5min MAP明顯升高、HR明顯加快，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時(shí)刻MAP和HR比較

2.2 兩組各時(shí)刻靜、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較 全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組在各時(shí)刻靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分要低于于單純?nèi)榻M，其中在2h（T1）、4h（T2）和12h（T3）時(shí)刻靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分椎旁神經(jīng)阻滯組明顯低于單純?nèi)榻M，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時(shí)刻靜、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組各時(shí)刻靜、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（±s）

注：與PVB組比較，*P＜0.05

指標(biāo)組別nT1T2T3T4T5靜態(tài)PVB組302.5±0.92.6±1.3*2.9±0.9*2.4±1.22.7±0.8 G組 304.3±1.44.5±2.54.9±1.93.0±1.42.9±1.2動(dòng)態(tài)PVB組 303.3±1.23.6±1.0*3.9±0.9*3.4±1.02.9±0.8 G組 304.7±2.45.0±2.55.9±2.33.6±1.63.1±1.2

2.3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較 與G組比較，PVB組PCIA芬太尼總使用量明顯減少，PCA按壓次數(shù)也明顯減少，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生不良事件。見表3。

表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較（±s）

表3 兩組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)比較（±s）

注：與G組比較，*P＜0.05

組別n芬太尼用量（μg）按壓次數(shù)（次）PVB組30108±14*15.1±5.8* G組30160±2233.3±6.3

3 討論

PVB是用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣穿刺至椎間孔外口即椎旁間隙，附近有出椎間孔脊神經(jīng)，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射至椎間孔外口或者椎旁間隙，使局麻藥充分作用，阻滯同側(cè)軀體神經(jīng)的一種方法。有研究報(bào)道［3］，PVB效果與椎管內(nèi)麻醉相當(dāng)，并且其并發(fā)癥和手術(shù)后不良反應(yīng)均低于椎管內(nèi)麻醉。另外，與椎管內(nèi)麻醉相同，一個(gè)節(jié)段PVB，藥物同樣可以向上、向下多節(jié)段擴(kuò)散［4］。然而，PVB的解剖標(biāo)志棘突、橫突、椎板和椎體，結(jié)構(gòu)位置深淺不定，具體個(gè)人差異較大，穿刺位置、深度和方向難以把握，給穿刺帶來困難。所以，傳統(tǒng)盲探穿刺方法多依賴個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)［5］，失敗率高，也經(jīng)常出現(xiàn)不良事件；有報(bào)道指出其失敗率＞10%。因此，臨床上操作較少和難以廣泛推廣，僅適用于一些特殊患者。

隨著可視化技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯得到臨床重視，近年發(fā)展迅速。國內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道超聲引導(dǎo)下行PVB，獲得良好效果，尤其是應(yīng)用于乳房手術(shù)和開胸手術(shù)。本資料中超聲下穿刺30例100%成功，說明超聲可以明顯改善阻滯穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。

PVB在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用，少見報(bào)道。作者認(rèn)為，PVB完全可以應(yīng)用于腎臟手術(shù)，相比較于G組，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR更加平穩(wěn)，PVB組PCIA阿片類藥物使用量明顯減少；另外，至少在12h內(nèi)，PVB組在各時(shí)刻靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于G組。因此，PVB在腎臟手術(shù)中的應(yīng)用，具有一定優(yōu)勢。

本資料中并未與硬膜外阻滯效果比較，也未使用持續(xù)留管阻滯方式是缺陷之處。但是，有報(bào)道與硬膜外阻滯比較，PVB在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更有優(yōu)勢，而硬膜外阻滯在全麻下容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。持續(xù)留管阻滯方式也有報(bào)道，對(duì)于手術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯，然而由于考慮留管與腎臟手術(shù)切口比較靠近，最終，未采用留管阻滯方式。

本研究并未比較與硬膜外阻滯效果，也未使用持續(xù)留管阻滯方式是缺陷之處。但是，與硬膜外阻滯比較，椎旁神經(jīng)阻滯在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更有優(yōu)勢，而硬膜外阻滯在全麻易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。持續(xù)留管阻滯方式對(duì)于手術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯，然而由于考慮到留管與腎臟手術(shù)切口比較靠近，最終，未采用留管阻滯方式。

綜上所述，在超聲下引導(dǎo)行椎旁神經(jīng)阻滯，操作簡單，安全可靠，完全可以應(yīng)用于腎臟手術(shù)患者，手術(shù)中平穩(wěn)，手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，值得臨床推廣。

1 張勇，陳肖，曹蘇，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：71～75.

2 程震，鄭浩，張先蘭.超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥，2014，40（23）：2926～2927.

3 張高峰，孫立新，陳懷龍，等.不同鎮(zhèn)痛方式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：984～988.

4 章蔚，李娟，耿擎天，等.單點(diǎn)或多點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：109～113.

5 何建華，馬曙亮，顧連兵.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（1）：1736～1737.

313300 浙江省安吉縣人民醫(yī)院麻醉科