硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)及微循環(huán)狀態(tài)的影響

曹忠 范玲

硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)及微循環(huán)狀態(tài)的影響

曹忠 范玲

目的 觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)及微循環(huán)狀態(tài)的影響。方法 選取2012年7月至2014年7月進(jìn)行剖宮產(chǎn)的妊娠期糖尿病孕婦50例作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例。觀察組進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，對(duì)照組為靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)前、產(chǎn)后24h、48h甲襞微循環(huán)，血液粘度檢查，血糖，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果 觀察組產(chǎn)后24h時(shí)血糖（6.92±0.54）mmol/L優(yōu)于對(duì)照組（7.74±0.66）mmol/L；觀察組產(chǎn)后24h時(shí)全血粘度（5.23±0.40）mPa.s和甲襞微循環(huán)總積分（1.97±0.25）分優(yōu)于對(duì)照組的全血粘度（6.72±0.47）mPa.s和甲襞微循環(huán)總積分（2.97±0.21）分。結(jié)論 硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以有效改善妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)和微循環(huán)狀態(tài)，有助于產(chǎn)婦康復(fù)。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛 妊娠期糖尿病 應(yīng)激 微循環(huán)

妊娠期糖尿病孕婦作為妊娠高危人群，較正常孕產(chǎn)婦面臨更多的困難和危險(xiǎn)。而分娩時(shí)疼痛為應(yīng)激產(chǎn)生的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起一系列生理改變，出現(xiàn)一系列妊娠婦女及新生兒并發(fā)癥。有研究報(bào)道認(rèn)為，麻醉鎮(zhèn)痛可緩解患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)中血糖和皮質(zhì)醇波動(dòng)［1］。本文探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)行剖宮產(chǎn)的妊娠期糖尿病孕婦的微循環(huán)血供和應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年7月于本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)的妊娠期糖尿病孕婦200例作為觀察對(duì)象，年齡23～35歲，平均年齡（28.11±3.17）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例。觀察組與對(duì)照組的年齡、血糖、是否為初產(chǎn)婦等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由美國(guó)國(guó)家糖尿病資料組（NDDG）標(biāo)準(zhǔn)診斷為妊娠期糖尿病孕婦。（2）患者能進(jìn)行正常交流，無(wú)各類(lèi)精神疾病，入院檢查排除心、肝、腎、高血壓、腫瘤等疾病。（3）患者及家屬均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2 方法 產(chǎn)婦均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，兩組手術(shù)術(shù)中均為硬膜外麻醉。術(shù)后觀察組采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，藥液配比為嗎啡3mg+歐貝4mg+0.5%布比卡因100mg，生理鹽水100ml稀釋。對(duì)照組采用靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，藥液配比為芬太尼0.8mg+歐貝4mg+曲馬多400mg，生理鹽水100ml稀釋。自控鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)流量2ml/h，自控流量0.5ml/次，負(fù)荷量5ml。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄手術(shù)前和手術(shù)后24h、48h的空腹血糖值，平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、甲襞微循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)（管襻長(zhǎng)度、襻頂寬度、管襻形態(tài)積分及總積分）、血液粘度檢測(cè)指標(biāo)（血漿粘度、全血還原粘度、全血粘度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者空腹血糖值、MAP和HR變化 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者空腹血糖值、MAP和HR變化（±s）

表1 兩組患者空腹血糖值、MAP和HR變化（±s）

注：與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05

項(xiàng)目組別n術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h血糖（mmol/l）硬膜外鎮(zhèn)痛組1005.97±0.676.92±0.54*#6.47±0.71#靜脈鎮(zhèn)痛組1006.03±0.727.74±0.66#6.59±0.65# MAP（mmHg）硬膜外鎮(zhèn)痛組10079.45±3.0179.88±2.6179.80±3.09靜脈鎮(zhèn)痛組10079.60±2.7779.79±2.9279.85±2.83 HR（次/min）硬膜外鎮(zhèn)痛組10072.55±3.1173.35±3.9272.50±3.22靜脈鎮(zhèn)痛組10072.40±3.3273.27±3.7172.47±3.19

2.2 兩組患者全血粘度指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者全血粘度指標(biāo)比較［mPa.s，（±s）］

表2 兩組患者全血粘度指標(biāo)比較［mPa.s，（±s）］

注：與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05

項(xiàng)目組別n術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h血漿粘度硬膜外鎮(zhèn)痛組1001.37±0.111.66±0.12*#1.50±0.11*#靜脈鎮(zhèn)痛組1001.38±0.091.89±0.13#1.76±0.12#全血還原粘度（mPa.s）硬膜外鎮(zhèn)痛組1007.32±0.548.15±0.66*#7.45±0.51*靜脈鎮(zhèn)痛組1007.43±0.619.32±0.70#8.27±0.63#全血粘度（mPa.s）硬膜外鎮(zhèn)痛組1004.21±0.355.23±0.40*#4.39±0.37*靜脈鎮(zhèn)痛組1004.26±0.416.72±0.47#5.32±0.40#

2.3 兩組患者甲襞微循環(huán)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者甲襞微循環(huán)指標(biāo)比較［μm，（±s）］

表3 兩組患者甲襞微循環(huán)指標(biāo)比較［μm，（±s）］

注：與靜脈鎮(zhèn)痛組比較，*P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05

項(xiàng)目組別n術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后48h管襻長(zhǎng)度硬膜外鎮(zhèn)痛組100 202.21±23.35 191.97±23.00*#204.53±24.11*靜脈鎮(zhèn)痛組100 201.91±24.05174.97±22.50#190.77±23.77#襻頂寬度（μm）硬膜外鎮(zhèn)痛組10013.55±1.2211.93±1.27*#13.05±1.31*靜脈鎮(zhèn)痛組10013.95±1.3110.02±1.19#11.22±1.13#管襻形態(tài)積分硬膜外鎮(zhèn)痛組1000.73±0.090.91±0.10*#0.79±0.09*靜脈鎮(zhèn)痛組1000.75±0.101.12±0.11#0.95±0.10#總積分硬膜外鎮(zhèn)痛組1000.83±0.211.97±0.25*#1.75±0.23*#靜脈鎮(zhèn)痛組1000.84±0.202.97±0.21#2.43±0.28#

3 討論

妊娠期糖尿病是指妊娠期內(nèi)首次發(fā)生或出現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。其主要表現(xiàn)為胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞分泌降低，分娩期陣痛除對(duì)產(chǎn)婦心理的影響之外，疼痛應(yīng)激還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致抗胰島素樣物質(zhì)生成，刺激糖異生、肌肉蛋白水解、糖原分解、胰島素外周抵抗、抑制糖原合成酶、強(qiáng)化腎上腺素、胰高血糖素的肝臟效應(yīng)，刺激肌肉蛋白水解［2］，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦血糖升高且不穩(wěn)定。此種情況可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)廣泛的血管病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血液處于高粘狀態(tài)，引起微循環(huán)障礙［3］。同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)可以導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致下丘腦分泌促激素釋放激素，從而引起胰島素抵抗增強(qiáng)，胰高血糖素分泌增多，加速血糖升高，進(jìn)一步影響產(chǎn)婦的微循環(huán)狀態(tài)，甚至影響切口愈合［4］。此時(shí)的產(chǎn)婦在受到手術(shù)打擊后易誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，激活免疫系統(tǒng)，釋放炎性因子，導(dǎo)致內(nèi)源性免疫因子出現(xiàn)“瀑布效應(yīng)”，導(dǎo)致全身多器官免疫損傷，甚至可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。因此對(duì)于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，需要盡量減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)狀態(tài)。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后鎮(zhèn)痛是研究的重點(diǎn)方向，硬膜外自控鎮(zhèn)痛是近幾年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方式。根據(jù)以往研究，硬膜外自控鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生困倦、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的概率小，靜脈自控鎮(zhèn)痛起效快，但是對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)有影響，不良作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外自控鎮(zhèn)痛理想［5］。主要是由于硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路和交感傳出神經(jīng)，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域傷害性刺激不能傳入低級(jí)交感中樞、釋放的腎上腺素減少。此外，麻醉藥物直接注入硬膜外腔后主要作用于脊髓后角的阿片受體，僅需要小劑量即可達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，而靜脈麻醉時(shí)，麻醉藥物進(jìn)入血液后與血清蛋白相結(jié)合，且只有一部分可以通過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外鎮(zhèn)痛。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛組的術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)和微循環(huán)狀態(tài)優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛組，對(duì)于改善產(chǎn)婦微循環(huán)狀態(tài)有積極意義。

1 吳秀玲，魏兆錦，宋斌等.術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：480～482.

2 Ayhan A，Guvendag Guven ES，Guven S，et a1.Recurrence and prognostic factors in border1ine ovearian tumors.Gyneco1 Onco1，2009， 98（5）：439～445.

3 蔡雪娟.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)婦生存質(zhì)量及血清泌乳素、炎性因子影響觀察.中國(guó)婦幼保健，2011，26（25）：3886～3887.

4 侯振環(huán)，周泓屹，王雷，等.硬膜外、靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中的應(yīng)用比較.山東醫(yī)藥，2015，55（9）：79～80.

5 賈蜀云，呂勝.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后機(jī)體恢復(fù)狀態(tài)的影響研究.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（3）：435～437.

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金（2009-3245）

101100 北京市通州區(qū)婦幼保健院麻醉科（曹忠）

100000 北京市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科（范玲）