低位直腸癌保肛術回腸造口還納盆底肌鍛煉肛門功能恢復探討

潘莉娟 王黎梅★ 董衛紅 孫菊英

低位直腸癌保肛術回腸造口還納盆底肌鍛煉肛門功能恢復探討

潘莉娟 王黎梅★ 董衛紅 孫菊英

目的 探討盆底肌鍛煉改善低位直腸癌保肛術回腸造口還納術后肛門功能恢復的效果。方法 62例行回腸造口還納術的直腸癌患者，隨機分為觀察組（30例）和對照組（32例）。觀察組術后1周給予嚴格的盆底肌肉鍛煉，對照組按常規護理（不指導盆底肌肉鍛煉）。術后15d、1個月、3個月評價患者肛門功能。結果 觀察組患者術后1個月、3個月的肛門功能明顯優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 持續有效的盆底肌鍛煉，可改善低位直腸癌保肛術回腸造口還納術后患者的肛門功能。

低位直腸癌 造口還納盆底肌 鍛煉 肛門功能

直腸癌是最常見消化道惡性腫瘤之一，其中占直腸癌70%～75%的是低位直腸癌［1］，低位直腸癌保肛手術已成為主流術式［2］，但術后吻合口瘺仍是主要并發癥之一，發生率高達27%［1］。臨時性回腸造口可解除吻合口的早期負擔，從而有效地減少吻合口瘺的發生，成為針對于直腸癌低位/超低位前切除手術所常用技術手段。但是低位直腸癌保肛術后腸道功能、括約肌和神經受到不同程度的損傷，且臨時性腸造口又延遲了重建直腸的功能恢復［2］。作者對30例行回腸造口還納術后的低位直腸癌患者進行盆底肌鍛煉，對促進肛門功能恢復獲得良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年6月入住本院腫瘤外科的62例低位直腸癌手術患者，其中男36例，女24例；年齡30～82歲，平均年齡（58.6±10.1）歲。文化程度：小學31例、初中20例、大專7例、≥本科4例?；颊呔谥蹦c癌低位前切及回腸造口術后2～3個月，行回腸造口還納術，術后恢復順利。將62例患者按隨機數字表法分為觀察組（30例）和對照組（32例）。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法（1）觀察組：按直腸癌低位前切術加回腸造口術術后常規護理，術后l周在患者病情逐漸恢復情況下，由經過科室統一培訓的主管護士指導患者進行盆底肌鍛煉。具體做法：①向患者及家屬講述盆底肌鍛煉的目的和方法。②指導患者掌握盆底肌功能鍛煉的方法。囑患者平躺于病床，全身放松，雙膝稍微分開，保持腹部和臀部肌肉不動，試圖收緊和提起肛門肌肉。以同樣的方法收緊和提起會陰部或介于陰囊和肛門處的肌肉?；颊邔W會收緊和提起這些肌肉后，指導患者盡量上提并保持5～l0s，然后放松10s，須感覺到收緊的肌肉完全放松。一收一放為1次。結束時快速收緊和放松肛門會陰部肌肉3次，像開關一樣，開和關為1次。③訓練時間：堅持做4次/d，分時間段訓練，分為晨起、上午、下午、睡前各1次，4節/次，20次/節，從臨時造口術后1周起持續至造口還納術后3個月。病情允許，患者可采取坐位、臥位或站立位。④電話回訪，評估患者肛門功能，鼓勵繼續訓練。⑤指導患者記錄每天排便情況。（2）對照組：按直腸癌低位前切術加臨時性造口術術后常規護理，予心理干預、活動指導等，但不予特殊的盆底肌鍛煉指導。（3）盆底肌鍛煉注意事項：首先，醫護人員應注意病情告知以及合理的心理干預，從而避免患者過度的心理應激。應重視患者的主觀感受，緩解造口還納術后對肛門功能恢復的緊張情緒［3］；其次，盆底肌肉鍛煉療程長，短期內療效不佳，醫護人員須注重與其思想交流，悉心解釋盆底肌肉鍛煉的原理和方法，使患者有耐心，樹立對肛門功能恢復的信心，讓患者最大程度地配合鍛煉；最后，除進行盆底肌肉鍛煉外，患者還需在生活及飲食方面有所調節，全身身體機能的恢復，有助于患者肛門功能的改善和恢復［4］。（4）評估盆底肌鍛煉是否有效的方法：患者取平臥位，護士右手戴手套，食指涂石蠟油，輕柔插入患者肛門內，囑患者進行盆底肌肉鍛煉，以手指在肛管內能感覺到緊縮感，表示方法正確。

1.3 效果評價 （1）評價兩組患者造口還納術后15d、1個月、3個月的肛門功能情況。（2）肛門功能評分：采用徐忠法5項10分制評分［5］，通過對患者便意、控制能力、感覺功能、排便次數、排便時間等5個方面對低位直腸癌回腸造口還納術后的肛門功能受損情況進行評定。其中，便意情況的調查分為便意正常、異常便意或便意不全、無便意或假便意三項選擇，給分標準分別為2分、1分、0分；控制能力的調查分為能控制稀便、不能很好地控制稀便、不能控制成型便三項選擇，給分標準分別為2分、1分、0分；感覺功能的調查分為能分辨氣體和糞便，感知排便過程、能分辨氣體和糞便，給分標準分別為2分、1分、0分；排便次數的評定按照1～3次/d或1～2d/次為2分、3～6次/d或＞1次/3d為1分、＞6次/d或便秘與腹瀉交替為0分；排便時間的評定按照每次排便≤20min 為2分、20～40min為1分、＞40min為0分。最后，綜合每例患者的5項總得分，滿分為10分，共分4個等級，按照9～10分為優等、7～8分為良等、5～6分為一般等級、＜4分為差等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者造口還納術后肛門功能比較，兩組患者術后15d肛門功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而在術后1個月、3個月觀察組患者的肛門功能明顯優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后肛門功能比較［n（%）］

3 討論

有文獻報道在施行末端回腸臨時性造口術后，因達到了糞便的暫時性轉流，患者術后腸道功能恢復較快，暫時避免因肛門排便功能障礙而帶來的痛苦，受關注較多的是臨時造口所帶來的問題。因此，經歷2～3個月的術后恢復期，再行二次手術—回腸造口還納術，患者術后肛門功能不佳情況常被忽略。但這部分患者在行低位直腸癌保肛手術后腸道功能、括約肌和神經受到不同程度的損傷。經歷2～3個月的人為肛門失用后，括約肌及神經功能存在退化現象，廢用性腸炎發生率升高，從而影響重建直腸的功能恢復［2］。國外相關文獻研究指出，受調查的造口還納術后患者中，肛門功能不佳是直接影響患者術后生活質量的重要原因之一［4］，排便次數多、控便能力差導致患者社交意愿下降，多日不能排便致使患者腹脹等不適明顯影響全身舒適度。作者對照觀察的62例行造口還納術的直腸癌患者中，3個月內排便＞6次/d有26例。

排便控制是一個非常復雜的生理過程，需要完整的盆腔植物神經、完整的肛提肌和肛門括約肌協同作用才能完成。盆底肌肉鍛煉以其安全、無痛苦等優點成為治療大便失禁的方法之一。適用于有信心、能合作，具有隨意收縮肛門外括約肌能力的患者。提肛肌群屬盆底隨意肌，通過意識進行收縮和舒張，而提肛運動可增強盆底肌肉的收縮力。通過患者一收一放，對前后肌群進行鍛煉，使得會陰、肛門、盆底肌群有節律地收放，刺激腸壁感覺神經末梢，從而改善局部的血液循環，并加強肌肉的收縮力，提高括約肌的彈性，加強肛門的約束力，有效控制排便。本資料結果顯示，觀察組患者術后15d、1個月、3個月后完全控制排便者分別是16例、23例、26例，而對照組術后15d、1個月、3個月后完全控制排便者分別是15例、17例、19例，術后1個月、3個月觀察組患者的排便功能明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期、持續地進行盆底肌鍛煉有助于改善患者的肛門功能，提高控便能力，并減少排便次數，可明顯提高患者術后生活質量。盆底肌鍛煉簡單易學，無副作用，不受客觀條件限制，應成為護士對直腸癌患者回腸造口還納術術前、術后的重要宣教內容之一。本項研究仍存在以下問題需進一步觀察：（1）隨訪時間較短，僅3個月，需更長時間的隨訪觀察遠期效果。（2）因患者行造口還納術前后須進行盆底肌鍛煉，持續時間較長，且短期內效果不顯著，雖然本資料采用定期電話回訪的方法對患者進行鼓勵和督促，但患者鍛煉依從性仍存在不確定性。

1 張濤，陳敏，景海濤.直腸癌低位前切除術后預防性造口的價值.醫學綜述，2009，15（21）：3348～2250.

2 Snijders H S，Van den Broek C B，Wouters M W，et a1.An increasing use of defunctioning stomas after 1ow anterior resection for recta1 cancer.Is this the way to go.EJSO，2013，39（21）：715～720.

3 楊梅，藺英，桓靈芝，等.低位直腸癌保肛患者行輔助性回腸造口的護理干預.護士進修雜志，2005，25（17）：1584～1585.

4 Michae1 Siassi，Werner Hohenb erger.Qua1ity of 1ife and patient’s expectations after c1osure of a temporary stoma. Int J Co1orecta1 Dis 2008，23（12）：1207～1212.

5 徐忠法，左文述，劉奇.現代肛腸腫瘤外科學濟南.山東科學技術出版社，1993.258～260.

314000 浙江省嘉興市第一醫院腫瘤外科