肱骨下端C型骨折經尺骨鷹嘴截骨入路與經肱三頭肌兩側入路手術療效分析

周順 楊勇 劉智

肱骨下端C型骨折經尺骨鷹嘴截骨入路與經肱三頭肌兩側入路手術療效分析

周順 楊勇 劉智

目的 比較經尺骨鷹嘴截骨入路及經肱三頭肌兩側入路內固定治療成人肱骨遠端C型骨折的臨床療效差異。方法 72例肱骨遠端C型骨折，35例采用經尺骨鷹嘴截骨入路，37例采用經肱三頭肌兩側入路，骨折按AO/ASIF分類，C1型19例，C2型25例，C3型28例。手術后均配合早期功能鍛煉。采用改良的Cassebaum肘關節(jié)評分標準進行功能評價。結果 72例患者肱骨遠端及尺骨鷹嘴截骨處均Ⅰ期骨性愈合，手術切口愈合可，未見紅腫滲出等。尺骨鷹嘴截骨入路組：優(yōu)20例、良11例、可3例、差1例，優(yōu)良率88.57%（31/35）； 經肱三頭肌兩側入路組：優(yōu)25例、良8例、可4例，優(yōu)良率89.19%（33/37）。兩組優(yōu)良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 經尺骨鷹嘴V形截骨入路或經肱三頭肌兩側入路內固定治療肱骨遠端C型骨折，術后早期功能鍛煉，療效滿意，均為較好的手術入路方式。

尺骨鷹嘴截骨 肱三頭肌兩側入路 肱骨遠端骨折 內固定

肱骨遠端C型骨折是因肘關節(jié)的一種高能量暴力而造成的創(chuàng)傷，多為傳達或直接暴力所致，因系關節(jié)內骨折，多合并關節(jié)囊撕裂，重要神經、血管損傷。手術目的為恢復肱骨遠端骨折的生物力學及正常解剖結構。作者于2012年10月至2014年10月，采用經尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌兩側入路，內固定治療肱骨遠端C型骨折72例，術后配合早期功能鍛煉，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男40例，女32例；年齡20～65歲，平均38.5歲。尺骨鷹嘴截骨入路組35例，男20例，女15例；年齡21～60歲。左側22例，右側13例。按AO/ASIF分類，C 1型10例，C 2型10例，C 3型15例。傷后至手術時間為2h～7d。肱三頭肌兩側入路組37例，男20例，女17例；年齡20～65歲。左側20例，右側17例。按AO/ASIF分類，C1型10例，C2型12例，C3型15例。手術時間為傷后2h～7d。

1.2 手術方法 兩者均采用臂叢麻醉，待麻醉成功后，患者均取側臥位，腋下及頭部墊枕，患肢屈肘放置于可調節(jié)支架，消毒鋪巾后，術區(qū)貼膜保護，上氣囊止血帶。均采用肘后正中切口入路，切口起自尺骨鷹嘴尖端上方約10 cm 處向下延伸，長約12～14cm，切開皮膚及淺深筋膜，先沿尺神經溝處分離出尺神經，沿尺神經管游離4～6cm，橡皮條牽開保護。（1）尺骨鷹嘴截骨入路：微型擺鋸在距鷹嘴尖2.0～2.5cm處，“V”形關節(jié)內截骨。切開關節(jié)囊及肱三頭肌，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌止點翻向近端，暴露出骨折端。再行復位及固定骨折塊，按照先髁間骨折再髁上骨折的處理原則，依次復位固定骨折塊，并選擇合適長度和形狀的內外側鋼板固定。（2）經肱三頭肌兩側入路組：將切口向肱三頭肌腱兩側游離，分離肱三頭肌內外側肌間隙，向肘關節(jié)方向鈍性分離，顯露關節(jié)及肱骨內外髁骨折塊，并予拉鉤向內外側牽拉，術中注意保護尺神經。遵循“先關節(jié)面后干骺端”骨折處理方式復位、固定骨折塊。72例患者均采用鎖定加壓鋼板固定，按照雙柱理論，內側柱鋼板放置于矢狀面上，遠端到達內側髁的下部，外側柱鋼板塑形后放置于后外側，遠端到達肱骨小頭水平，呈“八”字形垂直放置。見圖1～12。

注：圖1～6 C2型肱骨遠端骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路；圖7～12 C2型肱骨遠端骨折，經肱三頭肌兩側入路

1.3 術后處理 兩組術后均常規(guī)抗炎、消腫、補液治療。術后24h即可進行自主肌肉收縮鍛煉，2～3d后即在醫(yī)生指導下進行主、被動肘關節(jié)功能鍛煉。并定期X線檢查了解骨折對位對線及愈合情況。

1.4 評估方法 采用SPSS13.0統計軟件。對患者術后肘關節(jié)功能采用改良cassebaum 肘關節(jié)評分系統［1］評定，兩組優(yōu)良率行獨立樣本率χ2檢驗比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例72例均得到隨訪，時間8～36個月，平均18個月，骨折全部愈合，未發(fā)現內固定松動、斷裂，無手術切口感染、皮膚壞死，未發(fā)現肘內翻畸形。兩組患者改良Cassebaum評分比較。見表1。

注：經χ2檢驗（精確概率法），兩組總優(yōu)良率比較差異無統計學意義（χ2=2.118，P=0.548）。兩組各分型優(yōu)良率比較：C1型：χ2=0，P=1.0；C2型χ2=2.39，P=0.303；C3型：χ2=5.372，P=0.147，各組分析比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 兩組優(yōu)良率比較分析 通過對尺骨鷹嘴截骨入路組及經肱三頭肌兩側入路組的療效比較，兩組優(yōu)良率總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組C1型、C2型、C3型優(yōu)良率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩種手術入路患者在C1、C2型中，療效均較好，優(yōu)良率較高，且在C2型比較中，經肱三頭肌兩側入路組療效優(yōu)良率（100.00%）超過尺骨鷹嘴截骨入路組（82.00%）。但隨骨折復雜程度增大，兩組手術方式差異加大，在C3型患者優(yōu)良率方面，尺骨鷹嘴截骨入路組（85.71%）高于肱三頭肌兩側入路組（73.33%），這可能與截骨組有較好的操作空間及視野有關。經肱三頭肌雙側入路更適合于未累及滑車中央部的 C1、C2型。但最終兩者的統計數據比較提示二者差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 兩組入路的優(yōu)缺點 （1）尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)、缺點。優(yōu)點： ①顯露充分，能更好的暴露肱骨遠端及前方結構，尤其適合復雜骨折的整復操作。②便于粉碎骨折的復位及固定，避免了對肌組織的進一步損傷，有利于早期自主屈伸功能鍛煉，減少了關節(jié)僵直的發(fā)生率，尤其適用于復雜的C2、C3型關節(jié)內骨折。②鷹嘴截骨為骨性愈合，術后關節(jié)粘連少。③張力帶鋼絲的彈性固定與鋼板的堅強固定相結合，便于早期功能鍛煉，能盡早恢復關節(jié)功能［2］。缺點：①人為造成關節(jié)內骨折，增加了尺骨鷹嘴延遲愈合及骨不連的風險，且操作不當會損傷關節(jié)面軟骨，增加肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率［3，4］。②截骨會使肘關節(jié)伸直受限，同時出現克氏針松動的可能性［5］。（2）肱三頭肌兩側入路的優(yōu)、缺點。優(yōu)點：①保留了肱三頭肌肌腱，伸肘裝置完整，軟組織損傷少，局部血運好，并發(fā)癥少，術后可以早期功能鍛煉。②不需要行尺骨鷹嘴截骨，減少骨折不愈合的風險，利于骨折愈合。缺點：①由于手術對關節(jié)面的顯露不充分，特別是對肘關節(jié)前側顯露欠佳，對復雜C3型肱骨髁間骨折不適合，術中過度牽拉肱三頭肌，術后肌組織滲出性改變，導致肌腱攣縮，影響肘關節(jié)屈伸功能，部分患者需行Ⅱ期關節(jié)松解術［6］。②由于術中牽拉，部分患者術后出現尺神經癥狀，影響患肢功能。

作者認為，對于肱骨髁間骨折關節(jié)面有嚴重損傷、多個碎骨塊的肱骨遠端C3型骨折宜選用尺骨鷹嘴截骨入路；對于C1、C2型骨折及部分關節(jié)面損傷不嚴重者C3型骨折，以使用肱三頭肌兩側入路效果更佳。本資料結果顯示，兩種入路的療效相當，影響術后肘關節(jié)功能更重要的因素為骨折類型，根據患者骨折具體類型及關節(jié)面損傷程度決定，選擇合適的手術入路，不能一概而論。

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314200 浙江省平湖市中醫(yī)院骨傷科