負(fù)壓輔助閉合傷口技術(shù)治療老年壓瘡的效果觀察

呂華瑤 吳俊 陳寧 孫海寧★ 吳林軍 敖小青

負(fù)壓輔助閉合傷口技術(shù)治療老年壓瘡的效果觀察

呂華瑤 吳俊 陳寧 孫海寧★ 吳林軍 敖小青

目的 觀察應(yīng)用負(fù)壓輔助閉合傷口治療技術(shù)治療老年壓瘡的效果。方法 回顧性分析2013年6月至2015年6月收治的年齡＞70歲老年壓瘡患者的臨床資料。結(jié)果 在90d內(nèi)觀察組治愈77例（68%），30例治療有效，5例因病情加重放棄；對照組治愈25例（23%），41例治療有效，35例治療無效，7例因病情加重放棄。治療第1周腦氧飽和度（rSO2）檢測兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療第3、6、10周兩組檢測rSO2參數(shù)比較差異均有顯著性（P＜0.01）。rSO2參數(shù)第1周與第10周比較，觀察組上升24%，對照組上升5%。McGill疼痛評分最終觀察組為（3.14±1.27）分，對照組為（6.15±2.13）分，兩組間比較差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)論 負(fù)壓治療可有效改善老年壓瘡創(chuàng)床血供，促進(jìn)肉芽組織生長，縮小創(chuàng)面，加速愈合。

壓瘡 負(fù)壓技術(shù) 老年 效果觀察

老年慢性病患者尤其是有臥床史的患者是發(fā)生壓瘡的高危例群，占壓瘡患者總數(shù)的3/4。如何減輕治療痛苦并提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，對老年患者的病情預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義［1，2］。本項(xiàng)研究采用負(fù)壓輔助閉合傷口（VAC）技術(shù)，早期使用150～200mmHg負(fù)壓值，對創(chuàng)面床進(jìn)行引流清創(chuàng)，創(chuàng)面潔凈后使用＜100mmHg負(fù)壓值，間歇性負(fù)壓吸引方式促進(jìn)肉芽組織生長和上皮移行治療老年壓瘡，取得了良好的效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月本中心入院治療220例老年壓瘡患者，其中男102例，女118例；年齡71～93歲。入選病例全部診斷為壓瘡IV期：組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）［3］。主要分布在骶尾部、髖部、足跟、足骨結(jié)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等部位。入選病例主要原發(fā)病包括：糖尿病、腦卒中、阿爾茨海默癥、截癱，多發(fā)性骨折，充血性心力衰竭，終末期腎病，阻塞性肺疾病等。排除血液病、惡性腫瘤晚期、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為觀察組（112例）和對照組（108例）。兩組患者在年齡、性別、壓瘡數(shù)量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后行全身狀況評估，針對其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行抗感染、心肺功能支持、營養(yǎng)支持及血糖控制、抗凝等各項(xiàng)治療。在穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病的同時進(jìn)行分組壓瘡治療。觀察組：（1）入院后行外科清創(chuàng)，去除黑色痂皮、腐肉、壞死筋膜，盡可能清除大塊狀壞死組織。雙氧水、碘伏消毒創(chuàng)面后，碘伏紗布填充創(chuàng)面腔隙，干紗布外敷膠帶固定。全身狀況較好的患者在入院后72h內(nèi)進(jìn)行二次清創(chuàng)，為負(fù)壓治療做好創(chuàng)床準(zhǔn)備。（2）負(fù)壓輔助閉合傷口治療：采用以諾公司生產(chǎn)的負(fù)壓封閉引流材料進(jìn)行治療，包括：①覆蓋創(chuàng)面的聚氨酯醫(yī)用泡沫敷料。②與醫(yī)用泡沫相連接的硅膠吸盤及引流管。③封閉創(chuàng)口的聚氨酯生物半透膜。④能產(chǎn)生60～300mmHg，具備可選擇持續(xù)吸引和間斷吸引模式的專用負(fù)壓機(jī)，負(fù)壓值根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)定，負(fù)壓單次療程為5～7d。經(jīng)過2～3周治療后見創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，改為＜100mmHg間歇性負(fù)壓治療模式。對照組：（1）入院后即行清創(chuàng)處置，去除痂皮、腐肉、壞死筋膜，雙氧水、碘伏消毒后，碘伏紗布填充壓瘡腔隙。全身狀況較好的患者在入院后72h內(nèi)進(jìn)行二次清創(chuàng)，以后換藥加用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（rh-bFGF）、碘胺嘧啶銀霜劑，換藥1次/d，創(chuàng)面潔凈后，無明顯滲出換藥1次/2d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效判定：根據(jù)創(chuàng)面愈合評價標(biāo)準(zhǔn)和創(chuàng)面床準(zhǔn)備（TIME）［4］原則，結(jié)合老年壓瘡愈合緩慢特點(diǎn)，設(shè)定90d為創(chuàng)面治療的最終觀察期，創(chuàng)面療效判定。①創(chuàng)面愈合：經(jīng)負(fù)壓治療，創(chuàng)面明顯縮小，肉芽組織新鮮，生長速度較快，創(chuàng)床潔凈，最終自行生長封閉創(chuàng)面或由外科手術(shù)封閉創(chuàng)面，患者一般狀態(tài)好。②治療有效：創(chuàng)面無感染、肉芽組織生長好，能覆蓋外露筋膜和骨皮質(zhì)，創(chuàng)口有收縮，創(chuàng)緣有上皮移行，90d測量創(chuàng)面愈合面積＞50%。③治療無效：有筋膜和骨皮質(zhì)外露，不斷有組織壞死感染發(fā)生，有分泌物和異味。肉芽組織水腫，色澤灰白，呈凹陷狀。創(chuàng)口邊緣瘢痕增生，無上皮移行，90d測量創(chuàng)面愈合面積＜30%。（2）局部組織腦氧飽和度（rSO2）。兩組患者入院開始檢測創(chuàng)床rSO21次/周，采用近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀（TSAH-100），將檢測探頭固定創(chuàng)床中心部位，每個部位持續(xù)測量2min，采樣頻率為30點(diǎn)/min，取平均值記錄。（3）McGill疼痛評分。用直接數(shù)字評價法評估壓瘡患者在負(fù)壓治療與換藥治療過程中的主觀感覺。評分0～10分，無痛為0分；輕微疼痛＜3分；中度疼痛尚能忍受為4～6分；劇烈疼痛患者難以忍受7～10分。讓患者自行描述治療過程中對疼痛的感覺并用分?jǐn)?shù)記錄。兩組每例患者在治療中第1、3、6周進(jìn)行3次疼痛評估，取平均值最終分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況 觀察組在90d內(nèi)共治愈77例（治愈率為68%），另外30例治療有效，5例因心肺功能障礙入重癥監(jiān)護(hù)室治療。對照組在90d內(nèi)共治愈25例（23%），另有41例治療有效，35例治療無效，7例因感染、心肺功能障礙入重癥監(jiān)護(hù)室治療。觀察組治愈率高于對照組（χ2=39.217，P＜0.01）。

2.2 兩組壓瘡創(chuàng)面局部組織rSO2檢測結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者不同時間壓瘡變化rSO2比較［%，（±s）］

表1 兩組患者不同時間壓瘡變化rSO2比較［%，（±s）］

組別n1周3周6周10周觀察組11256.34±1.6865.34±3.1273.23±3.9274.18±2.3對照組10857.17±2.7460.18±2.1462.47±2.2161.48±4.26 t值2.129.8522.6724.31 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 McGill疼痛評分直接數(shù)字評價 兩組患者在第1、3、6周治療時的主觀感覺，最終結(jié)果觀察組評分為（3.14±1.27），對照組評分為（6.15±2.13），兩組間比較差異具有顯著性（t=5.321，P＜0.01）。

2.4 典型病例 見圖1～4。

圖1 清創(chuàng)術(shù)后

圖2 200mmHg負(fù)壓治療

圖3 70mmHg負(fù)壓治療

圖4 70d創(chuàng)面愈合

3 討論

老年慢病患者并發(fā)壓瘡，經(jīng)久不愈可引發(fā)多種危險(xiǎn)因素并存。壓瘡預(yù)后取決于全身狀況與局部的治療方法［1，5］。負(fù)壓輔助閉合傷口治療雖然不是壓瘡治療過程中最終的一個環(huán)節(jié)，卻是治療過程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。觀察組清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓治療，平穩(wěn)、無刺激性清除創(chuàng)床水腫液、細(xì)菌、壞死組織，同時增強(qiáng)局部的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，在90d內(nèi)共治愈77例（治愈率為68%），另外30例治療有效，5例無效。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)換藥方法難以達(dá)到上述效果，在90d內(nèi)共治愈25例（治愈率為23%），另有41例治療有效，雖采用銀離子外用抗感染、成纖維細(xì)胞生長因子促創(chuàng)面愈合、3%的高滲鹽水清除水腫等措施，仍有35例治療無效，7例因感染、心肺功能障礙轉(zhuǎn)入ICU治療。作者認(rèn)為創(chuàng)面局部血液循環(huán)不足，水腫液消除緩慢，導(dǎo)致創(chuàng)面反復(fù)感染，創(chuàng)面延遲不愈，是加重全身狀況惡化的主要危險(xiǎn)因素。

rSO2是評估組織氧供的重要參數(shù)，為局部組織中氧合血紅蛋白濃度占總血紅蛋白濃度的百分比，反映組織氧供與消耗的動態(tài)平衡。應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)，測量氧合血紅蛋白，還原血紅蛋白對光不同吸收特性檢測血氧信息。目前該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于皮瓣移植后血供狀況和壓瘡防治的監(jiān)測。負(fù)壓治療可以增加創(chuàng)床供血量的文獻(xiàn)報(bào)告較多，但老年壓瘡病例需要做多長時間的負(fù)壓治療，才能達(dá)到最佳血供狀態(tài)，目前尚無一致的觀察結(jié)果。本資料結(jié)果顯示觀察組4～6周時rSO2上升最快，此時觀察創(chuàng)床肉芽組織呈鮮紅色顆粒狀，壞死組織及水腫液基本已清除，炎性浸潤消退，外露筋膜，骨皮質(zhì)及腔隙被肉芽組織覆蓋或填充，在此時間段采用外科治療技術(shù)閉合創(chuàng)面治愈率較高［2］。

在老年壓瘡治療中，疼痛是較為突出的問題。對照組長期換藥引發(fā)的疼痛，導(dǎo)致患者恐懼心理抗拒換藥，疼痛刺激可引發(fā)嘔吐、體溫上升、心率失常、慢病復(fù)發(fā)，同時因疼痛刺激而盡可能避開壓瘡周邊部位做身體支撐面，只選擇正常部位支撐身體重量，導(dǎo)致正常支撐部位負(fù)荷過重出現(xiàn)新的壓瘡。觀察組應(yīng)用負(fù)壓泡沫材料封閉創(chuàng)面拆換1次/5～7d，明顯降低了治療對創(chuàng)面的刺激，同時泡沫覆蓋下的創(chuàng)面可作為支撐面的部分分擔(dān)體重壓力。本組在治療期間未出現(xiàn)因支撐面負(fù)荷過度造成的損傷。兩組McGill疼痛評分結(jié)果差異具有顯著性。

1 吳俊，陳寧，孫海寧，等.老年壓瘡綜合治療及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中華老年病研究電子雜志，2015，2（1）：28～31.

2 吳俊，陳寧，孫海寧，等.聚乙烯醇泡沫材料牽拉結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療IV期壓瘡60例.中華燒傷雜志，2015，31（3）：228～229.

3 Beeckman D，SchoonvenL，F(xiàn)1etcher J，et a1.EPUAP c1assification system for pressure u1cers：European re1iabi1ity study .J Adr Nurs，2007， 60（6）：682～691.

4 （意）羅曼艾里，主編.郝岱峰，柴家科，主譯.壓創(chuàng)診療新進(jìn)展與實(shí)踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.103～124.

5 諸葛海燕，劉曉紅，張悅.老年住院患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及防治策略.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（9）：829～831.

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B22）

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