TEP與改良Kugel補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

TEP與改良Kugel補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)比較

黎亮 閔捷 周俊 徐鹿平★

目的 比較腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與改良Kugel補(bǔ)片用于腹股溝疝修補(bǔ)的臨床療效。方法 回顧性分析2012年5月至2013 年5月腹股溝疝患者的臨床資料，其中腹腔鏡修補(bǔ)組（TEP）45例，改良Kugel補(bǔ)片組64例，從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)率、住院時(shí)間等方面量化指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TEP組術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于Kugel組（P＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)較改良Kugel補(bǔ)片植入術(shù)更具微創(chuàng)特點(diǎn)，但改良Kugel手術(shù)應(yīng)用范圍較為廣泛，兩種術(shù)式臨床上具有一定的互補(bǔ)性。

腹股溝疝 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 改良Kugel補(bǔ)片 疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是常見(jiàn)的腹壁疾病，自Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)以來(lái)，無(wú)論網(wǎng)片材質(zhì)、網(wǎng)片形狀，還是手術(shù)方式，均出現(xiàn)了不少變革。在各種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，Kugel補(bǔ)片和改良Kugel補(bǔ)片的應(yīng)用最符合解剖學(xué)原理［1］，實(shí)現(xiàn)了理想的全腹股溝區(qū)無(wú)張力修補(bǔ)，適合于所有腹股溝疝。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，尤其是全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP），是在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種技術(shù)，原則等同于開(kāi)放式Kugel術(shù)等手術(shù)［2］。作者對(duì)本院2012年5月至2013年5月間接受這兩種術(shù)式的腹股溝疝患者進(jìn)行回顧性對(duì)照觀察，探討兩種術(shù)式的臨床安全性、有效性及互補(bǔ)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文腹股溝疝患者109例，其中男95例，女14例；年齡29～84歲。根據(jù)患者意愿所選術(shù)式的不同分為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)組（TEP組）（45例）和改良Kugel補(bǔ)片修補(bǔ)組（Kugel組）（64例）。其中TEP組平均年齡（58.8±14.2）歲，Kugel組平均年齡（59.8±12.4）歲。兩組患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但TEP組發(fā)現(xiàn)2例隱匿疝，而Kugel組未發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 （1）TEP術(shù)式：均采用氣管插管麻醉，術(shù)前留置尿管，患者仰臥頭低足高位。臍上緣作一1.0cm切口，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離進(jìn)入腹膜前間隙，然后直接插入腹腔鏡沿該間隙向恥骨結(jié)節(jié)方向及患側(cè)腹股溝區(qū)分離，常規(guī)插入直徑12mm Trocar，置入腹腔鏡。注氣時(shí)氣壓維持在12～15mmHg。另2個(gè)5mm Trocar在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，充分顯露Bogros間隙。在分離過(guò)程中需要將精索與腹膜分開(kāi)，視野下方必須清楚顯露向外下方走行的精索血管、向內(nèi)下方走行的輸精管及走行在兩者之間的髂窩血管，即清楚顯示“危險(xiǎn)三角”。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊，將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊頸，遠(yuǎn)端保留不需處理。如疝內(nèi)容物與疝囊粘連，需打開(kāi)疝囊，游離粘連，將疝內(nèi)容物送入腹腔后，再縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口處腹膜。將3D-MAX疝補(bǔ)片，卷成卷后將其從主操作孔送入。補(bǔ)片放置的要求是內(nèi)側(cè)越過(guò)中線，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，上方應(yīng)覆蓋直疝三角，下方進(jìn)入恥骨后間隙，即將補(bǔ)片完全覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，如果是雙側(cè)的疝修補(bǔ)需要將兩塊補(bǔ)片在中線處重疊。將補(bǔ)片鋪平后，用無(wú)創(chuàng)抓鉗暫時(shí)固定補(bǔ)片防止移位，在腹腔鏡直視下將CO2氣體釋放，腹膜自然復(fù)位壓迫固定補(bǔ)片。取出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚戳口。（2）改良Kusel術(shù)式：采用連續(xù)硬膜外麻醉，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)作長(zhǎng)4～5cm的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，向深面鈍性分離腹股溝管，暴露腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱，游離精索及疝囊，疝囊分離后直接內(nèi)翻入腹腔，如為較大疝囊，可予橫斷、結(jié)扎后再翻入腹膜腔，但不必高位結(jié)扎；經(jīng)疝環(huán)口處切開(kāi)腹橫筋膜，出現(xiàn)腹膜外脂肪為進(jìn)入腹膜前間隙的標(biāo)志；如疝環(huán)小或粘連不易分離，可在直疝三角處顯露腹股溝管后壁的腹橫筋膜，切開(kāi)并進(jìn)入腹膜前間隙。分離范圍為上至腹內(nèi)斜肌深面、下至恥骨梳韌帶、外至髂腰肌、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后方。將補(bǔ)片完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，補(bǔ)片的3/5位于腹股溝韌帶的上方，2/5位于下方。固定補(bǔ)片，縫合重建新的內(nèi)環(huán)口。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口后關(guān)腹。術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)均用小沙袋壓迫止血24h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血（紗布稱(chēng)重法，1g=lml）、術(shù)后血清腫、住院天數(shù)、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、隨訪＞1年的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)的比較（±s）

TEP（n=45）Kugel（n=64）F（χ2）值P值手術(shù)時(shí)間（min）38.2±9.739.8±7.92.4350.122術(shù)中出血（min）36.7±11.451.3±17.86.7870.010血清腫（n）13104.9380.000住院天數(shù)（d）4.3±0.86.4±1.35.4380.022恢復(fù)自由活動(dòng)時(shí)間（d）1.0±0.13.4±0.5189.2660.000

2.2 隨訪 術(shù)后均獲得門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間均＞1年，兩組1年的復(fù)發(fā)率均為零。

3 討論

本文兩種方法均為補(bǔ)片放置于腹膜外間隙覆蓋整個(gè)恥骨肌孔修補(bǔ)腹股溝疝。TEP為腹腔鏡手術(shù)，而Kugel為開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要有腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)（IPOM）及TEP術(shù)。IPOM因防粘連補(bǔ)片價(jià)格昂貴的限制，目前臨床主要用于切口疝的治療，在治療腹股溝疝方面遠(yuǎn)不如TEP普及。TEP手術(shù)操作直接在腹膜前間隙進(jìn)行而不進(jìn)入腹腔，因保持了腹膜的完整性，可避免損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)，且補(bǔ)片不會(huì)與腸管粘連，技術(shù)上更合理，由于腹膜前間隙分離充分，可以放置足夠大的補(bǔ)片，減少了因補(bǔ)片回縮造成腹股溝疝復(fù)發(fā)的可能。TEP已成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的主流術(shù)式。TEP的優(yōu)勢(shì)在于補(bǔ)片植入腹膜前間隙后利用腹腔自身的壓力，補(bǔ)片會(huì)像“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間，不易引起移位和卷曲，同時(shí)減少了因使用專(zhuān)用氣囊和釘合器所產(chǎn)生的費(fèi)用，有效地防止了因釘合而引起的神經(jīng)和血管的損傷，明顯減輕術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率，而且能獲得更大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。雖然有研究認(rèn)為當(dāng)疝環(huán)直徑＞4cm時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)片要固定以預(yù)防復(fù)發(fā)［3］，但Parshad等［4］認(rèn)為只要選擇合適患者進(jìn)行TEP，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率并未升高。

Kugel補(bǔ)片為聚丙烯編織的雙層網(wǎng)片，該材料具有良好的穩(wěn)定性、抗壓性、組織相容性和抗感染力，周邊防皺裙帶有獨(dú)特的記憶彈力環(huán)。該補(bǔ)片具有8cm×12cm的受力面積，腹腔內(nèi)壓力均勻分散于整個(gè)補(bǔ)片，將補(bǔ)片固定在腹膜前間隙，并封堵整個(gè)恥骨肌孔區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)了全腹股溝無(wú)張力修補(bǔ)［5］，在治療上符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)和無(wú)張力的要求，再加上平片進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管后壁，有效的防止疝的復(fù)發(fā)。本組資料表明腔鏡全腹膜外不釘合補(bǔ)片植入術(shù)手術(shù)時(shí)間與改良Kugel開(kāi)放手術(shù)相仿，這是因?yàn)樵撔g(shù)式將一種腹壁的簡(jiǎn)單手術(shù)轉(zhuǎn)化成一種技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的深部手術(shù)，但是，該手術(shù)腹部切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，能早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，較快恢復(fù)日常活動(dòng)，突出了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)［6，7］。然而本組資料表明其微創(chuàng)效果不如TEP。

此外TEP手術(shù)可以在不增加手術(shù)切口的情況下同時(shí)修補(bǔ)兩側(cè)腹股溝疝，而且可以探查發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，這是開(kāi)放式Kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)法做到的。但是難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、下腹部有手術(shù)瘢痕者，不適宜行TEP。此時(shí)又顯示改良Kugel手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。總之，TEP與改良Kugel開(kāi)放手術(shù)是相同層次、不同路徑的修補(bǔ)術(shù)式，本組資料表明，兩種術(shù)式均是安全有效的，但TEP具有更微創(chuàng)的特點(diǎn)，能處理復(fù)合疝。改良Kugel手術(shù)無(wú)需腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及全身麻醉，具備應(yīng)用范圍廣的特點(diǎn)，因此，在臨床上兩種術(shù)式具有互補(bǔ)性，對(duì)不同的患者選擇個(gè)體化治療可獲得更佳的臨床效果。

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浙江省嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目（04-F-15）

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