不同手術入路病灶清除植骨融合內固定治療脊柱結核臨床療效觀察

徐士安 于文源 劉鵬 洪沐漢

不同手術入路病灶清除植骨融合內固定治療脊柱結核臨床療效觀察

徐士安 于文源 劉鵬 洪沐漢

目的 探討前入路及后入路病灶清除植骨融合內固定治療脊柱結核臨床療效。方法 回顧性分析符合標準的患者60例，其中后入路手術患者30例（后入路組）、前入路手術患者30例（前入路組），比較兩組患者手術一般情況、后凸畸形矯正情況及臨床療效。結果 后入路組患者手術時間、術中出血量及住院時間與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后Cobb角較術前均得到改善（P＜0.05），但是后入路組患者改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。后入路組患者植骨融合時間為（7.2±1.4）個月，與前入路植骨融合時間（7.4±1.2）個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。后入路組患者優良率93.33%，高于前入路的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 后入路病灶清除植骨融合內固定治療脊柱結核臨床療效確切，能徹底清除病灶和重建脊柱穩定，是一種有效、經濟、安全的治療手段。

脊柱結核 前入路術式 后入路術式 病灶清除 內固定

近年來，隨著結核桿菌的耐藥性增加，骨與關節結核的發病率逐年增加，其中脊柱結核的發病率最高，約占骨與關節結核的55%［1］。脊柱結核如果不能及時有效治療，易發生截癱、大小便功能障礙，對患者、家庭和社會均造成沉重的負擔。臨床上絕大多數脊柱結核采用正規化療可以治愈，但是存在硬化壁者手術切除病灶，則有利于抗結核藥物的滲入等［2］。目前，脊柱結核的治療究竟采用前路還是后路病灶清除植骨融合內固定仍存在一定爭議。本文回顧性分析不同手術入路病灶清除植骨融合內固定治療脊柱結核的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年1月在本院治療的病灶位于單節段的脊柱結核患者或跳躍式脊柱結核每處病灶椎體局限于一個運動單元的脊柱結核患者60例，主要臨床表現為低熱、盜汗、消瘦、胸或（和）腰部疼痛、雙下肢疼痛伴麻木無力，伴或不伴活動受限，主要影像學表現為椎間隙變窄、椎體破壞塌陷、脊柱后凸畸形（部分患者脊髓受壓）、腰大肌膿腫形成。后入路手術患者30例（后入路組），其中男18例、女12例；年齡18～60歲，平均（36.1±5.5）歲。病程2個月～2年，平均（8±0.6）個月。受累節段：胸椎結核19例、胸腰段結核5例、腰椎結核6例。脊髓功能損害按Frankel法分級［3］：C級3例、D級17例和E級10例。前入路手術患者30例（前入路組），其中男17例、女13例；年齡20～59歲，平均（36.5±5.3）歲。病程3個月～2年，平均（8±0.5）個月。受累節段：胸椎結核17例、胸腰段結核6例、腰椎結核7例。脊髓功能損害按Frankel法分級［3］：C級4例、D級17例和E級9例。兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現及脊髓功能損害程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）術前準備：術前正規四聯強化抗結核藥物治療（鏈霉素0.75 g，1次/d；利福平0.45g，1次/d；異煙肼0.3g，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，3次/ d）2～6周后，實驗室檢查顯示血紅蛋白＞100g/L，血沉＜60mm/h時手術（如果血沉＞60mm/h，但影像學檢查顯示寒性膿腫較大時，應及時手術）。（2）手術方法：后入路組：應用后路術式，采用氣管插管全身麻醉完畢，患者取俯臥位，以病變椎體為中心，做后正中切口，根據椎體破壞程度及累計椎體個數決定傷口長度。充分顯露雙側椎板及關節突，植入椎弓根螺釘或在病灶上下正常節段植入螺釘，根據術前后凸畸形情況，預彎雙棒，利用椎弓根系統的加壓撐開作用，矯正脊柱后凸及部分側彎畸形，恢復脊柱生理彎曲度。徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物及肉芽組織等，有脊髓壓迫癥者，減壓至硬膜囊充分隆起。用自體髂骨或肋骨或填充自體骨鈦網內植物緊密嵌入椎體間植骨。創面反復沖洗，按解剖層次關閉切口。前入路組：應用前路術式，采用氣管插管麻醉，采取病變重側朝上側臥位，采用經胸腔入路，結扎胸、腰椎節段性血管，充分顯露病變椎體。徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物及肉芽組織等，解除脊髓壓迫。然后行內固定矯形及植骨融合。創面反復沖洗，按解剖層次關閉切口。術后處理：引流管拔除時間不限于48h，而是根據引流量決定拔管時間，當引流量＜30 ml/d，無血性液體引出或引出的為少量淡黃色血清時可拔管。術后加強營養，繼續強化抗結核藥物治療6個月，根據患者情況進行鞏固抗結核治療。術后6周佩戴支具下床活動，時間為3～6個月。定期檢查血沉、肝腎功能、脊柱X線檢查等。

1.3 觀察指標 （1）一般情況：住院時間、手術時間及術中出血量。（2）后凸畸形矯正情況：記錄術前及術后12個月Cobb角。（3）臨床療效：術后12個月根據X線平片顯示的融合情況進行評價，植骨面可見到明確的骨小梁通過，在X線片的伸、屈動力位片上無明顯活動（屈伸位的活動度＜3°）和植骨面無間隙則確定融合［4］。根據JOA評分計算方法進行臨床療效評價［5］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 后入路組患者手術時間、術中出血量及住院時間與前入路組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較（±s）

表1 兩組患者手術一般情況比較（±s）

組別手術時間（h）術中出血量（ml）住院時間（d）后入路組4.8±0.5947.3±124.623.8±2.1前入路組5.9±0.61384.0±130.128.0±2.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者后凸畸形矯正情況及臨床療效比較 兩組患者均隨訪12～18個月。術后12個月隨訪結果顯示，兩組患者術后Cobb角較術前均得到改善（P＜0.05），但后入路組患者改善程度明顯優于前入路組（P＜0.05）。后入路組患者植骨融合時間為（7.2±1.4）個月，與前入路組植骨融合時間（7.4±1.2）個月比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。后入路組患者優良率93.33%，高于前入路組的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、3，圖1、2。

表2 兩組患者手術前后Cobb角變化比較（x±s）

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

圖1 胸段椎體術前、術后正側位X線片

圖2 腰段椎體術前、術后正側位X線片

3 討論

脊柱結核因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致，受累的脊柱主要表現為骨質破壞、壞死、干酪樣改變和膿腫形成等，同時椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，好發于腰椎，胸椎次之。由于脊柱結核致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。脊柱結核是全身結核的一部分，臨床治療頗為棘手。目前，廣泛認可的治療脊柱結核方法是在早期、聯合、適量、規律、全程抗結核藥物治療的基礎上清除手術病灶，抗結核藥物是治療脊柱結核的基石，外科手術是治療脊柱結核的重要輔助手段，因為手術可以清除病灶內的膿液、病灶周圍的硬化骨、壞死組織等，為藥物發揮作用創造了必要的條件［6，7］。常用的手術入路方法較多，如前外側入路、后入路、前后結合入路等，但孰優孰劣，目前研究報道不一。作者在全身化療的基礎上，采用不同入路對脊柱結核病灶進行清除植骨融合內固定治療，結果顯示后入路組患者手術時間、術中出血量及住院時間與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），但后入路組患者術后Cobb角改善程度明顯優于對照組，并且后入路臨床預后優良率93.33%，高于前入路的70.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者植骨融合時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

目前，對于脊柱結核手術入路的選擇尚無統一的認識和選擇標準。對于胸椎結核，有人主張采用前方入路，如此能充分顯露結核病灶，有利于局部病灶切除、膿腫清理、脊髓減壓等。但是，作者在臨床治療中發現采用前方入路手術治療胸椎結核存在以下問題：（1）對患者身體狀況要求比較高，如肺功能最大通氣量的實測值為預測值的＞50%。（2）對椎體質量也有要求，如椎體節段破壞較少或破壞不嚴重。（3）內固定效果差，容易導致內固定鋼板松動、變形及斷裂。因此，對于胸膜嚴重粘連、心肺功能差、全身營養狀況差、多節胸椎破壞、活動性肺結核及合并肺部感染的患者，均不適合采用前路開胸病灶清除手術。

腰椎及胸腰段脊柱結核采用前入路手術治療，具有手術視野清晰、直視下清除病灶、解除脊髓前方壓迫及直接撐開椎間高度方便植骨等優點，但是手術存在巨大的潛在風險，如植骨床吸收、假關節形成、植骨塊塌陷、矯正角度丟失嚴重，導致后期后凸畸形逐漸加重等。腰椎及胸腰段脊柱結核采用前入路治療，作者在臨床治療中發現存在以下問題：（1）該類患者多伴有椎旁膿腫，前入路手術時易殘留死骨或亞健康骨，導致感染復發、植骨不融合。（2）腰椎及胸腰段脊柱缺乏胸廓的保護，前入路內固定易出現內固定松動。（3）如果固定于相鄰節段完全正常的椎體，則要加大切口，增加出血量，損傷胸腹膜及臟器的風險也增加。而采用后入路內固定治療腰椎及胸腰段脊柱結核，則可避免前入路的缺點，不必暴露于病灶區。發現采用后入路進行治療，具有明顯的優勢：（1）手術創傷小。采用后入路進行手術，手術時間短、術中出血量少及住院時間短，與前入路比較具有明顯的優勢。（2）顯著矯正后凸畸形。采用后入路手術，患者畸形矯正率達（76.4±12.0）%，明顯高于采用前入路的（41.3±14.9）%。（3）手術效果好：采用后入路手術患者，應用JOA評分評價，優良率達93.33%，顯著高于對照組的70.00%。究其原因，可能為后入路病灶清除植骨融合內固定手術視野充分、病灶清除更徹底、內固定牢固保持了脊柱穩定性、降低脊柱畸形發生率。同時，后入路不剝離椎旁肌的附著點，保留脊柱后方韌帶復合體，有利于術后的恢復。

前方入路行胸椎結核病灶清除手術，雖然可充分顯露結核病灶，有利于局部病灶切除、膿腫清理、脊髓減壓等，但是要求患者身體狀況比較好，肺功能最大通氣量的實測值應＞50%的預測值，并且椎體節段破壞較少或破壞不嚴重者；對多節段椎體破壞的患者前路內固定效果差，容易導致內固定鋼板松動、變形及斷裂。對于胸膜嚴重粘連、心肺功能差、全身營養狀況差、活動性肺結核及合并肺部感染的患者禁止進行前路開胸病灶清除手術。

腰椎及胸腰段脊柱缺乏胸廓的保護，結核多伴有椎旁膿腫，且病灶清除不徹底，因而常余留一些死骨或者亞健康骨。前入路內固定易出現內固定松動、植骨不融合及易造成胸腹膜腔的污染和感染等并發癥，如果固定于相鄰節段完全正常的椎體，則要加大切口，增加出血量及損傷胸腹膜及臟器的風險。采用后入路內固定則可避免前路的缺點，且不必暴露病灶區。后路融合應融合病變椎體，多保留運動節段，而對于老年人則可以融合固定范圍內的所有節段避免二次手術取內固定物。

手術過程中，還要注意以下問題：（1）內固定時盡量不將螺釘植入病變椎體上。（2）病灶清除應徹底，傳統的病灶清除因顧慮病灶清除后椎體缺損過大，影響脊柱的穩定性而僅行保守的病灶清除，常導致術后不愈或復發［8］。（3）植骨床準備一定要選擇在上下應在健康骨質內，并且植骨后同時行內固定，有利于增加脊柱三柱穩定性。

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2 劉鵬，江建明.高效液相色譜法測定脊柱結核化療后組織內利福平和去乙酰利福平的濃度.中國醫科大學學報，2011，40（7）：665～668.

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8 金格勒，姚立東，崔泳，等.脊柱結核術后復發危險因素的分析.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：516～519.

Objective To investigate the clinical therapeutic effects of focus removal，auto-graft bone fusion and internal fixation via anterior approach and posterior approach on spinal tuberculosis. Methods 60 patients meeting the criteria were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group；the observation group was treated via posterior approach，while the control group was treated via anterior approach，and the general operative conditions，kyphotic deformity correction conditions，and the clinical therapeutic effects were compared between the patients of the two groups. Results The difference in the operative time，intra-operative blood loss and length of stay between the patients of the observation group and those of the control groups were all statistically significant （P＜0.05）. The post-operative Cobb angles in the patients of both groups were improved when compared with those before the operations （P＜0.05），but that of the patients of the observation group was improved more significantly than that of the control group（P＜0.05）. The grafted bone fusion time in the patients of the observation group was （7.2±1.4） months，while that of the control group was（7.4±1.2）months，and the difference was statistically insignificant（P＞0.05）. The fineness rate in the patients of the observation group was 93.33%，higher than that of the control group （70.00%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Focus removal，auto-graft bone fusion and internal fixation via posterior approach has positive clinical therapeutic effects，can thoroughly remove focuses and reconstruct spinal stabilization，and is an effective，economic and safe therapeutic tool.

Spinal tuberculosis Anterior approach Posterior approach Focus removal Internal fixation

322200 浙江省浦江縣人民醫院

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