肺部腫瘤化療對癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的影響

2016-09-10 09:14:17梅冠炫

現代實用醫學 2016年6期

梅冠炫

梅冠炫

目的研究肺部腫瘤化療對癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的影響。方法回顧性分析27例行肺部腫瘤化療的MRSA感染患者的臨床資料。結果 11例患者為MRSA定植，16例患者定植和/或感染MRSA。MRSA敗血癥發生12例，其中42%的患者中性粒細胞計數＜500個/l。死亡2例。結論抗腫瘤化學療法可以用于MRSA感染的肺癌患者，并且不減少劑量或延遲治療。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；抗腫瘤化療；敗血癥；肺癌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是造成免疫抑制患者院內嚴重發病率和病死率的一種主要病原菌[1]。在健康人群中，有相當比例的MRSA攜帶者皮膚、鼻子或喉嚨無感染，無受損跡象狀態稱為定植。MRSA感染的危險因素包括使用抗生素、長期住院、手術部位感染、重癥監護、血液透析、MRSA定植或近距離接觸MRSA定植/感染患者[2]。癌癥患者經抗腫瘤化療后導致嚴重免疫抑制。在這些患者中，MRSA定植和感染的額外危險因素，如糖尿病、腎功能或肝功能不全[3]。然而，目前沒有指導準則，針對肺癌化療對MRSA定植或感染影響提供適當的建議。本文研究肺部腫瘤化療對癌癥患者MRSA的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年12月寧波市北侖區第二人民醫院收治的進行肺部腫瘤化療的 MRSA感染患者27例，組織病理學或細胞學檢查確診為肺癌患者，年齡34～79歲，功能狀態評分（PS）評分≥65分，主要臟器功能無異常；排除腦脊髓腫瘤轉移、顱內高壓、腸梗阻、電解質嚴重紊亂、糖尿病、高血壓、消化道潰瘍及長期服用甾體鎮痛消炎藥物者。其中男12例，女15例；年齡34～75歲，平均（58.44±0.11）歲。

1.2 化療及止吐治療根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）肺癌治療指南，采用以鉑類為基礎的中、高劑量化療方案，以卡培他濱、紫杉醇、多西他賽藥物聯合順鉑方案為主，患者于化療開始當日給予昂丹司瓊（10mg）的0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注，持續至化療結束。癌癥患者在MRSA第1次檢測后，行抗腫瘤化療。對于這些患者，從微生物試驗得到的所有后續結果進行評分，確定MRSA感染部位。此外，對抗MRSA的抗生素治療、化療方案、臨床數據和實驗室檢查結果進行分析。

1.3 微生物檢驗從MRSA定植或者感染患者的鼻、喉和其他感染部位獲得拭子。抗腫瘤化療開始前，每例患者篩查MRSA。如遇發燒，尿液、血液和其他可疑感染部位常規進行重復微生物檢測。

1.4 統計方法應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征所有患者化療為期30個周期。其中腺癌13例，鱗狀細胞癌12例，非小細胞肺癌2例。潛在的診斷疾病，合并非霍奇金淋巴瘤8例，多發性骨髓瘤8例，急性骨髓性白血病7例，頭頸部腫瘤2例，合并肛門癌1例，不明癌1例。

2.2 MRSA感染部位及治療 11例患者被確定為MRSA定植，皮膚和/或黏膜無傳染性并發癥；其余16例患者出現臨床感染。MRSA敗血癥確診12例。1例患者出現腦脊液 MRSA感染和手術后的MRSA膿腫。見表1。15/16（93.8%）的MRSA感染患者，萬古霉素作為首選的抗菌劑靜脈注射。但4例患者需改變抗生素治療，單獨的萬古霉素無法控制病情；2例應用利奈唑胺治療；2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，其中6例MRSA得到根治。

2.3 MRSA檢測后抗腫瘤化療 18例患者進行預期方案的標準劑量化療。1例MRSA敗血癥患者，再行化療后死于MRSA膿毒癥，但中性粒細胞沒有減少；其余17例患者接受標準劑量化療，無嚴重MRSA并發癥發生。6例MRSA定植，其進一步抗腫瘤化療完全停止。其中3例有嚴重合并癥，如惡病質和心臟疾病；另外3例因MRSA感染風險高于化療益處，因此停止治療。盡管停止進一步的化療，但1例定植患者死于MRSA敗血癥。

化療不反應主要包括便秘、味覺消失、食欲不振、惡心及腹脹，相應的發生率分別為66.4%、61.2%、57.9%、51.3% 及42.7%；因消化道不耐受所致嘔吐發生率＞60%。癌癥診斷早期和晚期病變均檢測MRSA感染情況，見封四彩圖12。

2.4 MRSA敗血癥和中性粒細胞計數

5例患者中性粒細胞計數＜500/l，中性粒細胞嚴重減少。ANC均值為2838/（l范圍4～7 400/l）。

3 討論

抗腫瘤化療方案因中性粒細胞和淋巴細胞功能降低，具有嚴重的免疫抑制風險[4]。廣譜 -內酰胺類抗生素一直為未知病源（FUO）中性粒細胞減少發熱的經驗性治療方案，但近幾年MRSA的患病率及抗生素耐藥性有所增加[5]。大部分化學療法意在延長數星期甚至數月的存活率，但化療進一步加劇MRSA定植和感染患者免疫抑制，特別是當患者對標準的抗生素治療無響應，使得化療增加并發癥風險，威脅生命[6]。然而在適當化療情況下，強制治愈MRSA感染患者，通常優選的方法應該是適當的抗菌處理，而不是劑量減少[7]。對于MRSA定植患者，洗必泰和莫匹羅星軟膏定期擦拭身體可消除MRSA；同時據大量研究報道MRSA感染患者，尤其是MRSA敗血癥，萬古霉素仍然是首選的抗生素，但已有報道關于MRSA菌株對萬古霉素產生高度耐藥性[8-9]。目前一些新的抗生素對交叉耐藥革蘭陽性病原體的活性抑制作用已被引入到臨床實踐（如普丁達福普汀、利奈唑胺、達托霉素及替加環素等），或者是在病情發展的晚期階段，其中包括新的糖肽、新抗MRSA的 -內酰胺和新的二氨基藥物[10]。本研究中，93.8%的MRSA感染患者首選的抗菌劑靜脈注射為萬古霉素，4例患者需改變抗生素治療，因為單獨的萬古霉素無法控制病情，2例應用利奈唑胺治療，2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，6例得到根治。

綜上所述，抗腫瘤化學療法可以施用到MRSA感染的肺癌患者，并且不必減少劑量或延遲治療。