試論醫保監管工作的現狀及對策

蔡美密

摘 要：醫療保險是我國社會保障體系的重要組成部分，是關系國計民生的重要工作，是維護社會安定的重要保障和促進社會文明的重要手段。文章以浙江省蒼南縣的醫保監管現狀為例，全面分析當前醫保監管工作的問題和原因，提出只有加強醫保監管，進行嚴密的會計核算，才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，正確執行醫保政策，推動醫保監管工作的不斷進步的對策建議。

關鍵詞：醫保監管 現狀分析 存在問題 對策建議

中圖分類號：F840

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）03-257-02

醫療保險是針對全社會成員的健康需求所設定的保障制度，以改善社會群體的健康狀況、維護社會穩定，通過物質補助、政策優惠等滿足群眾健康問題的需求。我國醫療保險經歷了多年發展已經初具雛形，但多年的實踐表明醫保控費是全世界的共同難題，如何控制醫保費用在合理區間，保障醫保基金的安全和可持續性是醫保監管的核心。

溫州市蒼南縣地處浙南沿海，全縣人口133萬，該縣1999年開始實施公費醫療改革，2004年開始建立新型農村合作醫療制度，截止2015年底，全縣城鎮職工基本醫療參保人數為11.3萬人、城鄉居民合作醫療保險參保人數108萬人。作為人口大縣，該縣的醫療保險工作開始時間較早，對該縣的醫療監管現狀進行深入分析，對解決浙江省乃至全國醫保監管問題具有典型意義。

一、蒼南縣醫保工作現狀

1.參保情況。目前，蒼南縣的醫療保險工作實行縣級統籌，醫療險種分為城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險。城鎮職工基本醫療保險繳費標準為繳費基數2600元，繳費比例11%，每人每月繳納291元，其中單位負擔9%，每人每月234元。城鄉居民合作醫療保險繳費標準為每人每年680元，其中各級財政補助480元，個人繳納200元。截止2015年12月，該縣城鎮職工基本醫療參保人數為113321人（其中靈活就業人員人數26185人），享受待遇人數73346人；城鄉居民合作醫療保險參保人數1080066人，享受待遇人數675919人。

2.就醫情況。全縣共有定點醫療機構207家及定點藥店34家，日均就醫人次達22000余人數，日均交易金額320余萬元。蒼南縣于2012年4月1日開通實施醫保“一卡通”工程，實現了城鎮職工基本醫療保險參保人員可進行跨統籌區的實時刷卡就醫。2014年12月實現了城鄉居民合作醫療保險參保人員全市“一卡通”實時刷卡就醫。全縣119萬參保人員均可在全市338家異地就醫聯網結算定點醫療機構與定點藥店實時刷卡就醫，其中城鎮職工基本醫療保險參保人員已經納入全省“一卡通”異地就醫平臺，已實現參保人員跨地市實時刷卡就醫。

3.醫保基金運行情況。2015年基本醫療基金總收入40853.31萬元，總支出31461.5萬元，本年結余9391.81萬元，累計結余64405.44萬元。城鄉居民合作醫療保險參保人數1080066人，享受待遇人數675919人，2015年合作醫療基金總收入73852.78萬元，總支出84124.77萬元，本年結余-10271.99萬元，累計結余9199.25萬元。2015年該縣醫保基金費用總支出達11.5億。據統計，近幾年該縣通過醫保系統結算的基金，呈現出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫保費用年增長率分別達31%、23%和20%，使全縣醫保基金面臨著巨大的壓力。

二、醫保基金面臨巨大壓力的原因

1.事業發展帶來醫保基金快速增長的壓力。醫療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員不斷增加，醫保基金壓力隨之加大。醫療機構不斷增加，方便快捷的全市聯網刷卡結算的實施，釋放了參保人員醫療需求，增加了醫保基金的壓力。

2.醫療監管工作不到位。由于監管力量不足和監管手段落后，導致定點醫療機構過度治療、亂開大處方、虛假住院現象的發生，甚至出現醫院與參保人員串通開具假住院證明，讓醫療保險替他們出錢，加重了醫保基金的壓力。

3.醫保工作信息管理水平較低。雖然一些定點醫療對醫保網絡管理有一定投入，但信息系統建設不完善，各醫院普遍缺乏醫保業務的統計分析，未能為醫保工作提供宏觀與微觀數據支持。

4.醫保會計核算方法對醫保監管作用的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。

三、強化醫保監管的策略建議

1.啟動醫保反欺詐“亮劍“行動。近年來，醫保欺詐案件時有發生，嚴重破壞全省醫療保險管理秩序，造成醫保基金的大量流失。必須加大稽核力度及全民監管力度，使騙保行為受到應有的法律制裁。2013年，全省76個統籌區日常稽核發現的醫保違規案件達2000余件。2015年5月，浙江省啟動了專項行動，各地共突擊檢查了3000多家定點醫院和定點藥店，確定違規行為500多起，追回基金或罰款金額近千萬元。省人社廳通報了20多家違規的省級定點醫療機構，人社部門也將15起涉案金額較大的案件移交公安部門做進一步處理。

2.加快陽光醫保監管平臺建設。圍繞浙江省人社廳提出“陽光醫保，規范醫療、控費控藥“的目標要求，整合現有醫保系統監管功能，借助科技、創新手段，全面加強陽光醫保監管平臺建設。通過對醫療服務行為事前提醒、事中控制、事后分析處理的全程監控，實現監管方法精細化、監管手段智能化、監管渠道多樣化、監管效果社會化。根據省市政府的工作安排，軟件開發和基礎信息數據庫由溫州市統一建立，溫州市于2014年投入建設資金1094萬元，展開了對陽光監管平臺（包括一個庫、三個系統、一個平臺、涉及醫保醫師協議管理、醫保費用智能審核、就診信息事前提示和事中控制、中藥飲片專項治理、診間結算、按病種付費和定點單位第三方審核等七大模塊）的全面建設。該縣投入建設資金為118.93萬元，積極配合做好縣市端網絡設備、本地數據庫、服務器的架設，同時完成該縣的醫療結算系統與陽光醫保監管平臺數據接口開發，提升了該縣醫保監管水平。

3.加強付費方式改革。遵循社會保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，為控制醫療費用的過度上漲，醫療保險經辦機構不斷改變對醫院的付費方式，對參保人的支付方式采取了起付線、共同付費和封頂線等方式。對服務提供方的支付包括按項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費和總額預付等方式。我國現階段醫療保險支付方式的改革趨勢是“總額預付”的基礎上的“按病種付費”、“按人頭付費”、“按單元付費”、“按項目付費”等多種付費方式的有機結合。

4.加快醫保管理體系建設步伐。進一步完善醫療保險，加強各系統間的信息聯動，實現經辦管理一體化，實現電子檔案管理。完善陽光醫保系統建設，提高社保基金監管信息化、智能化水平，保障社保基金安全。利用云計算、大數據分析技術，加大對業務數據資源的分析和利用程度，不斷提高經辦稽核、基金監管、分析決策的能力。提高醫保管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為醫保事業的健康發展奠定堅實基礎。

5.提高醫保財務人員的素質。加強對財務人員醫保知識的培訓，提高財務人員思想素質、業務素質和職業道德修養、樹立嚴謹的財務工作作風，自覺維護財務法律法規，抵制各種違法、違規、違紀行為，為醫保事業的持續發展提供組織保障。

6.深化醫療制度改革。推動公立醫院改革，積極推動社會力量辦醫，增加街道、鄉鎮醫院的技術和設備，扎實推進全民醫保體系建設，完善基本藥物制度，規范藥品流通秩序，統籌推進相關配套改革，靠深化改革，為醫保監管不斷完善提供不竭的動力源泉。

7.發揮醫療機構職能，鞏固醫保制度基礎。醫療衛生機構、醫保經辦機構、參保人員是社會醫療保險的三個當事主體，保障參保人員基本醫療需求的實現是根本目標。醫療衛生機構應在為參保人員提供優質高效服務的前提下，努力創造有利于自身運轉的醫保制度環境，實現自身生存與發展的條件，為醫改目標的實現作出貢獻。醫療機構要嚴格遵守醫療保險相關制度，遵循職業道德，強化醫療衛生單位的自律，提高公信力，努力樹立讓醫保機構、參保人員放心信任的形象。醫療機構要提供真實可信的數據資料，認真細致地研究、分析、為相關部門制定醫保政策提供依據。加強各醫保制度之間的互動，統一主要支付方式和標準。要整合資源，減少醫療機構管理成本，給予醫療機構一個統一的醫療政策、市場環境，有利于醫療機構集中精力提升業務能力和服務水平，提供更好、更優的服務，從而實現醫療機構滿足人民群眾健康需求的宗旨。總之，醫療保險制度改革是醫改的重要組成部分，是醫改工作主要任務之一。醫療機構作為醫療保險制度中不可或缺的一方，其健康發展是醫保良性運行的重要保障，應積極參與醫保改革，為醫改目標的實現作貢獻。

參考文獻：

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[4] 李婷.應收醫療款中有關醫保業務的核算與管理[J].現代經濟信息，2011（10）

（作者單位：蒼南縣人力資源和社會保障局 浙江蒼南 325800）

（責編：李雪）