血液科患者血培養(yǎng)分離菌與原發(fā)病及年齡分層的相關(guān)性分析

華芳卉，代興斌，朱學(xué)軍，李 岷，于菊華，陳健一，張文曦，倪海雯，沈 群，季建敏

血液科患者血培養(yǎng)分離菌與原發(fā)病及年齡分層的相關(guān)性分析

華芳卉，代興斌，朱學(xué)軍，李 岷，于菊華，陳健一，張文曦，倪海雯，沈 群，季建敏

目的 按照不同原發(fā)病及年齡分層統(tǒng)計(jì)、分析血液病患者血培養(yǎng)分離菌分布和藥敏結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 對(duì)血液科2013年1月-2014年12月血培養(yǎng)標(biāo)本的結(jié)果和患者的一般資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 共送檢1 695份血培養(yǎng)標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本302份，陽(yáng)性率為17.8 %，分離到113株革蘭陽(yáng)性菌（37.4 %），170株革蘭陰性菌（56.3 %），19株真菌（6.3 %）。血培養(yǎng)陽(yáng)性率最高的原發(fā)病是骨髓瘤（26.5 %），其次是白血病（24.3 %）。年齡分組中60～80歲患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.9 %，＜60歲陽(yáng)性率為17.8 %。血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，革蘭陽(yáng)性菌陽(yáng)性率最高的年齡段為60～80歲，陽(yáng)性率為39.5 %。革蘭陽(yáng)性菌中以葡萄球菌屬居首，革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌最多。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素有較高的敏感率，革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、頭孢替坦有較高的敏感率。葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)青霉素G均有較高耐藥率。結(jié)論 1 695份血液科患者血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本分析顯示革蘭陰性菌，尤其是大腸埃希菌在血流感染中占多數(shù)。血培養(yǎng)分離菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率較高，而檢出原發(fā)病最多為骨髓瘤；60～80歲患者比率最高。對(duì)不同原發(fā)病、年齡分層血培養(yǎng)分離菌的分布和敏感及耐藥性進(jìn)行分析，有助于指導(dǎo)臨床合理用藥。

血培養(yǎng)； 原發(fā)病； 年齡分層； 耐藥性； 敏感性

血液科患者原發(fā)病種類繁多，其中以惡性血液病發(fā)病比例較高，包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓異常增生綜合征等，治療多以化療為主。由于疾病本身使患者存在粒細(xì)胞減少或缺乏、造血功能異常、體液免疫及細(xì)胞免疫功能缺陷等情況，而化療藥物可加劇抑制造血及免疫功能，因此感染成為常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因。感染的常見(jiàn)部位為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)［1］。感染引起的血流感染和菌血癥會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命，血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，因此及時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)病原菌和選擇合理的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2013年1 月-2014年12月江蘇省中醫(yī)院血液科住院發(fā)熱超過(guò)38.5 ℃患者的血培養(yǎng)結(jié)果，就細(xì)菌分布、耐藥性、藥敏結(jié)果及原發(fā)病和年齡分層進(jìn)行分析，為臨床合理有效地應(yīng)用抗菌藥物提供必要參考。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對(duì)象及年齡分層 以我院血液科2013 年1月-2014年12月住院發(fā)熱超過(guò)38.5 ℃患者的血培養(yǎng)標(biāo)本為研究對(duì)象，對(duì)血培養(yǎng)結(jié)果及其相應(yīng)患者的一般資料、原發(fā)病等情況進(jìn)行回顧性分析。

將患者分為＜60歲、60～80歲、＞80歲3個(gè)年齡段，比較不同年齡段患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率、革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的檢出率。

1.1.2儀器及實(shí)驗(yàn)用品 實(shí)驗(yàn)使用BACTECTMFX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（美國(guó)BD公司）及其配套的培養(yǎng)瓶；VITEK全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）；哥倫比亞瓊脂、巧克力瓊脂及MH瓊脂為鄭州安國(guó)公司產(chǎn)品；中國(guó)藍(lán)瓊脂和藥敏紙片為英國(guó)OXIOD公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用EXCEL對(duì)資料進(jìn)行分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多次血培養(yǎng)陽(yáng)性患者，僅作一次資料統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1一般資料

共收集1 695例患者血培養(yǎng)標(biāo)本1 695份，其中男性969例，女性726例。患者年齡分布于19～91歲，平均年齡為55.3歲。血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本302份，陽(yáng)性率17.8%，＜60歲、60～80歲、＞80歲3個(gè)年齡段患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為17.8 % （168/940）、17.9 %（129/719）、13.9 %（5/36）。感染革蘭陽(yáng)性菌分別為36.3 %（61/168）、39.5 % （51/129）、1/5。感染革蘭陰性菌分別為57.7 % （97/168）、53.5 %（69/129）、4/5。感染真菌分別為7.1 %（12/168）、5.4 %（7/129）、0。通過(guò)χ2檢驗(yàn)組間比較，χ2值是7.795，P值為0.254，P＞0.05，3組之間陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2病原菌分布

1 695例血標(biāo)本中檢出細(xì)菌302株，其中革蘭陽(yáng)性菌113株，占37.4 %；革蘭陰性菌170株，占56.3 %；真菌19株，占6.3 %。革蘭陰性菌中最多的為大腸埃希菌67株，占總數(shù)的22.2 %（67/302）。革蘭陽(yáng)性菌中最多的為葡萄球菌屬35株，占11.6 %（35/302）。真菌中最多為熱帶念珠菌13株，占4.3 %（13/302）。見(jiàn)表1。

2.3原發(fā)病及相關(guān)陽(yáng)性菌分布

根據(jù)原發(fā)病不同分類，血培養(yǎng)標(biāo)本中急性白血病857份，多發(fā)性骨髓瘤113份，淋巴瘤268份，再生障礙性貧血66份，骨髓異常增生綜合征173份，其他病例（免疫性血小板減少癥、淋巴結(jié)炎、嗜血細(xì)胞綜合征等）218份。急性白血病組檢出陽(yáng)性菌株208株，陽(yáng)性率為24.3 %；多發(fā)性骨髓瘤組陽(yáng)性標(biāo)本30株，陽(yáng)性率26.5 %；淋巴瘤組陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)21株，陽(yáng)性率7.8 %；再生障礙性貧血陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)12株，陽(yáng)性率18.2 %；骨髓異常增生綜合征組陽(yáng)性標(biāo)本13株，陽(yáng)性率為7.5 %；其他病例組陽(yáng)性標(biāo)本18株，陽(yáng)性率為8.2 %。通過(guò)χ2檢驗(yàn)組間比較，發(fā)現(xiàn)急性白血病與淋巴瘤、骨髓異常增生綜合征、其他病例組血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值分別為34.704、24.463、26.918；P值均為0.00。多發(fā)性骨髓瘤與淋巴瘤、骨髓異常增生綜合征、其他病例組血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2值分別是24.007、19.386、19.754；P值均為0.00。淋巴瘤與再生障礙性貧血血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較有差異，χ2值6.616，P值是0.01。再生障礙性貧血與骨髓異常增生綜合征、其他病例組血培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值6.023、5.375，P值為0.014、0.02。

表1　血流感染患者病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and proportion of bacterial species isolated from blood samples （ %）

2.4細(xì)菌耐藥性分析

2.4.1常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率及敏感率 3株金葡菌未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥，該組細(xì)菌對(duì)青霉素G耐藥率較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素等100 %敏感。13株凝固酶陰性葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，對(duì)利福平、利奈唑胺較為敏感。15株屎腸球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)氨芐西林-舒巴坦、利福平、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥，對(duì)青霉素G較耐藥，對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素較敏感。見(jiàn)表2。

2.4.2常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率及敏感率 67株大腸埃希菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)厄他培南耐藥的菌株；對(duì)頭孢唑林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林-舒巴坦耐藥率較高；對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、頭孢替坦較為敏感。34株肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林-舒巴坦、阿卡米星耐藥率較高；對(duì)頭孢替坦、亞胺培南較為敏感。31株銅綠假單胞菌中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、厄他培南、阿卡米星、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥的菌株；對(duì)氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢替坦耐藥率較高，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南較為敏感。見(jiàn)表3。

3　討論

嚴(yán)重的血液疾病如急性白血病、骨髓異常增生綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血等，患者多存在自身免疫功能的缺陷，治療時(shí)使用抗腫瘤藥物、免疫抑制藥物可能進(jìn)一步抑制患者的體液及細(xì)胞免疫功能，各種侵襲性操作也有增加感染的可能性。一旦細(xì)菌通過(guò)黏膜或其他免疫系統(tǒng)屏障進(jìn)入血液則可引起菌血癥或血流感染，菌血癥患者的病死率可高達(dá)35 %［2］，是影響血液病患者預(yù)后的重要因素。臨床上對(duì)于體溫38.5 ℃以上的血液病患者必須盡快作血培養(yǎng)檢測(cè)，抽血的時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在寒戰(zhàn)時(shí)，且在兩側(cè)上肢同時(shí)采血，以防止一側(cè)上肢消毒不合格所帶來(lái)的假陽(yáng)性結(jié)果，并同時(shí)進(jìn)行需氧及厭氧菌的培養(yǎng)，以避免厭氧菌的漏檢，為臨床明確診斷和準(zhǔn)確治療菌血癥提供直接依據(jù)。

本研究統(tǒng)計(jì)顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為17.8 %，略高于2011年度全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)［3］，但與無(wú)錫地區(qū)2012年血培養(yǎng)陽(yáng)性率相近［4］。血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的菌群分布革蘭陰性菌（ 56.3 %） 的比例高于革蘭陽(yáng)性菌（37.4 %）。這個(gè)結(jié)果和陳珊瑚等［5］國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道相類似，說(shuō)明革蘭陰性菌仍是血液病患者感染的主要病原菌［6］。革蘭陰性菌中大腸埃希菌最多，革蘭陽(yáng)性菌中最多的為葡萄球菌屬，真菌感染以念珠菌為主，與國(guó)內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道相一致［7-9］。對(duì)革蘭陰性菌分析顯示，其對(duì)亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦較為敏感，對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦耐藥率較高。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺較為敏感，對(duì)青霉素G耐藥率較高。與同期其他文獻(xiàn)結(jié)果相似［5］，革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況比較嚴(yán)重，在治療耐甲氧西林葡萄球菌時(shí)，最有效藥物是萬(wàn)古霉素。據(jù)相關(guān)報(bào)道，萬(wàn)古霉素雖可抑制金葡菌等多種葡萄球菌，但不能隨意使用。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染事件才可使用［10］。

表2　常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of common gram-positive bacteria to antimicrobial agents （ %）

表3　常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of common gram-negative bacteria to antimicrobial agents （ %）

進(jìn)行年齡分層統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)60～80歲的老年患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，提示年齡偏大的血液病患者可能感染概率超過(guò)同樣病種的年輕人，需要臨床醫(yī)師格外注意。原發(fā)病的統(tǒng)計(jì)顯示，多發(fā)性骨髓瘤血培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，其次是急性白血病，這可能與基礎(chǔ)病本身免疫功能下降或紊亂以及使用化療藥物后免疫功能被抑制有關(guān)。

對(duì)于血液病患者發(fā)熱后的治療分為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療和針對(duì)性抗菌藥物治療。本研究結(jié)果分析對(duì)醫(yī)師臨床運(yùn)用抗菌藥物有較好的指導(dǎo)作用，可在感染前期經(jīng)驗(yàn)性用藥，提高抗菌藥物的治療效果。臨床治療中抗菌藥物應(yīng)盡量選擇殺菌性抗菌藥物而非抑菌性藥物，考慮藥物的協(xié)同作用，注意多種不同微生物的混合感染，為針對(duì)性治療做好準(zhǔn)備。臨床醫(yī)師還需反復(fù)檢查口腔、呼吸道和肛周等部位，即使無(wú)明確感染病灶也不能除外感染，同時(shí)積極治療原發(fā)病。在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，可參考原發(fā)病、年齡等一般資料，積極尋找病原菌，多部位、多次送檢，爭(zhēng)取在用藥前采集標(biāo)本，并根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。在廣譜、高效、聯(lián)合的抗菌藥物作用下，有效治療感染，從而降低血液科患者的感染死亡率。

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Correlation between pathogens from blood cultures and primary disease and patient age in Department of Hematology

HUA Fanghui，DAI Xingbin，ZHU Xuejun，LI Min，YU Juhua，CHEN Jianyi，ZHANG Wenxi，NI Haiwen，SHEN Qun，JI Jianmin. （Department of Hematology，Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Objective To investigate the distribution and susceptibility of pathogenic strains from blood cultures in terms of primary disease and patient age in Department of Hematology for reasonable antibiotics therapy. Methods The clinical data of positive blood cultures were reviewed retrospectively in Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2014. Results A total of 302 （17.8 %） bacterial strains were isolated from 1 695 blood samples，including 113 （37.4 %） gram-positive strains，170 （56.3 %） gram-negative strains，and 19 （6.3 %） fungal strains. The most prevalent underlying disease was multiple myeloma （26.5 %），followed by leukemia （24.3 %）. The rate of positive blood culture was 17.9 % in the age group of 60-80 years old，and 17.8 % in the patients under 60 years old. The proportion of gram-positive bacteria among all the isolated pathogens was 36.4 % in the age group of 60-80 years old. The most common gram-positive bacterium was Staphylococcus aureus while the most common gram-negative bacteria were Enterobacteriaceae. Gram-positive isolates were highly sensitive to vancomycin and teicoplanin. Gram-negative strains were highly susceptible to imipenem and cefotetan. Staphylococcus and Enterococcus isolates were highly resistant to penicillin. Conclusions Analysis of the 302 pathogens isolated from 1695 blood samples indicates that gram-negative bacteria，especially E. coli，are main pathogens of blood stream infections. The isolates from blood samples are highly resistant to the commonly used antibiotics. The most prevalent primary diseasewas mutiple myeloma，and the highest rate of positive blood culture was in the group of 60-80 years old. The data of pathogen distribution and susceptibility profile in terms of primary disease and age group are useful for reasonable antimicrobial therapy.

blood culture； primary disease； age stratification； antibiotic resistance； antimicrobial susceptibility

R378

A

1009-7708（2016）04-0402-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.005

江蘇省中醫(yī)院血液科，南京 210029。

華芳卉（1989—），女，碩士研究生，主要從事再生障礙性貧血的治療及發(fā)病機(jī)制研究。

朱學(xué)軍，E-mail：zhuxj2@sina.com。

2015-08-02

2015-11-21